韋仕榮

（廣西河池市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 河池 547000）

急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)建立的臨床研究

韋仕榮

（廣西河池市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 河池 547000）

腦血管疾病是嚴(yán)重危害人類健康、生存質(zhì)量的多發(fā)病，該疾病具有高死亡率以及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，其中70%～85%的疾病為缺血性腦卒中。一般來說，顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄或閉塞都會引起動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織缺血，會出現(xiàn)急性腦梗死、TIA或者無癥狀的腦梗死，但是由于側(cè)枝循環(huán)的存在，梗死的面積大小、梗死是否出現(xiàn)以及臨床癥狀的輕重都會有很大的區(qū)別，急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)的建立對于改善血流灌注、恢復(fù)神經(jīng)功能的個(gè)性化選擇都有重大的意義。本文就近幾年來對于急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)建立的臨床研究進(jìn)行了深入淺出的分析，并重點(diǎn)剖析了急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)建立的臨床方法。

側(cè)枝循環(huán)；急性腦梗死；綜述

在神經(jīng)內(nèi)科的疾病中腦動(dòng)脈狹窄或者閉塞是導(dǎo)致急性腦梗死的常見病因，一方面急性腦梗死的發(fā)展過程中經(jīng)常伴隨著腦動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的開放以及建立，側(cè)枝循環(huán)的建立以及開放一方面可以緩解永久性神經(jīng)損傷發(fā)生的過程，另外一方面可以縮小神經(jīng)損傷的數(shù)量以及范圍[1]，用于降低二次腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[2]。另外，側(cè)枝循環(huán)的代償受到了多種因素的影響，目前在臨床上如何快速識別這些因素并促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的開放意義顯得尤為重要[3]。

1 急性腦梗死的病理生理機(jī)制以及治療現(xiàn)狀

腦梗死一般是指腦供血血管由于各種原因引起閉塞、血液停止導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的壞死，并由此產(chǎn)生的血管供應(yīng)區(qū)的腦功能損害的一群臨床綜合征，

一般來說，腦梗死具有病死率高、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多等鮮明的特點(diǎn)。對于腦血管疾病而言，腦梗死已經(jīng)嚴(yán)重威脅人類的健康，對人類健康以及社會經(jīng)濟(jì)造成很大的負(fù)擔(dān)[4]。

1.1 急性腦梗死病理生理改變

根據(jù)相應(yīng)的研究表明，急性腦梗死的病例過程是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織壞死的過程。腦血栓形成的病理過程可以分為以腦動(dòng)脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期以及以腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程為主的腦動(dòng)脈病變期。急性腦梗死是一個(gè)快速演變的動(dòng)態(tài)過程，腦梗死組織的周圍往往存在缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即為缺血半暗帶），因此挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓工作中的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

1.2 急性腦梗死治療的主要措施

目前主要的腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI以及部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。根據(jù)患者的就診時(shí)間以及臨床表現(xiàn)采用不同的治療方式：（一）、超早期急性腦梗死患者的治療手段—— 1）溶栓治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥以及時(shí)間窗；介入取栓治療等。2）腦保護(hù)藥物：利用鈣離子拮抗劑（尼莫地平）以及自由基清除劑（必存）作為腦保護(hù)藥物。（二）、急性期腦梗死患者的治療手段：不適合溶栓治療的患者，則需要進(jìn)行抗血栓治療包括抗凝及抗血小板療法，保持呼吸道通暢、保證營養(yǎng)、維持體液平衡、預(yù)防并發(fā)癥、康復(fù)治療等。

2 腦的側(cè)枝循環(huán)

2.1 腦的側(cè)枝循環(huán)的形成條件以及分級

當(dāng)供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄的時(shí)候，血流可通過其他血管到達(dá)缺血區(qū)，使缺血組織得到了不同程度的灌注代償。按照目前的研究情況來看，根據(jù)相應(yīng)的開放層次，腦側(cè)枝循環(huán)大致可以分為三級：一級的側(cè)枝循環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)枝循環(huán)途徑，使前后循環(huán)一級左右側(cè)大腦半球的血流相互溝通。二級的側(cè)枝循環(huán)包括一級軟腦膜側(cè)枝一級眼動(dòng)脈等。三級側(cè)枝循環(huán)即新生的血管，主要是指動(dòng)脈生成的新生血管供血。Wei等的研究表示，當(dāng)大鼠大腦中動(dòng)脈的閉塞急性期，側(cè)枝動(dòng)脈急性擴(kuò)張30 d之后，其血管的內(nèi)徑可以增加至原來的兩倍，并且觀察到大量的新生血管出現(xiàn)[6]。

2.2 影響側(cè)枝循環(huán)的因素

在臨床上，影響側(cè)枝循環(huán)建立的因素尚未定論，除了本身說的腦動(dòng)脈狹窄程度可以影響側(cè)枝循環(huán)的建立之外，心臟病、高血壓、糖尿病、飲酒等缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素都可以影響側(cè)枝循環(huán)的建立。NASCET的研究發(fā)現(xiàn)高血壓與側(cè)枝循環(huán)的出現(xiàn)率會呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，而血管的閉塞與下載后高血壓會抑制軟腦膜側(cè)枝的重塑，從一定程度上抑制側(cè)枝循環(huán)的建立[7]。然而，另外也有一些研究發(fā)現(xiàn)高血壓對二級以及一級的側(cè)枝循環(huán)的開放均有促進(jìn)作用，出現(xiàn)這種不一致的原因主要是高血壓對血管壁的剪切力的調(diào)節(jié)而引起的，一方面高血壓可能降低了動(dòng)脈的重塑[8]，另外一方面，高血壓也通過動(dòng)脈血管的驅(qū)動(dòng)力-剪切力促進(jìn)側(cè)枝的生長。

3 急性腦梗死與側(cè)枝循環(huán)的關(guān)系

3.1 急性腦梗死與側(cè)枝循環(huán)之間的關(guān)系

3.1.1 急性腦梗死的血管狹窄程度與側(cè)枝循環(huán)的相關(guān)性

腦動(dòng)脈的發(fā)生狀況決定了側(cè)枝循環(huán)的程度以及建立速度，假如缺血卒中發(fā)病非常急促，而且也無法有效的建立側(cè)枝循環(huán)，腦功能的損傷非常嚴(yán)重；反之，為了逐步建立有效的側(cè)枝循環(huán)，對動(dòng)脈閉塞的發(fā)生速度的控制顯得尤為重要[9-12]。

3.1.2 急性腦梗死的血管狹窄速度與側(cè)枝循環(huán)的關(guān)系

血管的狹窄發(fā)生速度越慢，其側(cè)枝循環(huán)越好。三級側(cè)枝循環(huán)的完整性在缺血性卒中中發(fā)揮著舉足輕重的作用。側(cè)枝循環(huán)的代償與側(cè)枝循環(huán)的壓力梯度以及血管管徑大小息息相關(guān)，狹窄程度越嚴(yán)重，狹窄發(fā)生速度會越慢。

3.2 側(cè)枝循環(huán)的建立對急性腦梗死預(yù)后的影響

3.2.1 側(cè)枝循環(huán)建立與臨床癥狀

一般臨床上認(rèn)為，缺血早期原發(fā)側(cè)枝循環(huán)（即顱底Willis環(huán)的前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈）已經(jīng)發(fā)揮較大的作用，提供了較大的血流量，而當(dāng)原發(fā)側(cè)枝循環(huán)不發(fā)育時(shí)，繼發(fā)側(cè)枝循環(huán)則會出現(xiàn)并提供額外血供，此時(shí)腦灌注會受到明顯的損害，而僅僅有一條側(cè)枝血管開放則通常提示代償不足，患者容易出現(xiàn)缺血癥狀[13]。

3.2.2 側(cè)枝循環(huán)對于急性腦梗死的預(yù)防與治療

側(cè)枝循環(huán)與缺血性卒中的預(yù)防和治療有密切的聯(lián)系[21]。在預(yù)防方面，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)可以減少腦卒中的發(fā)病，在治療方面，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)可以幫助病人早恢復(fù)。我們要好好利用這個(gè)機(jī)制來預(yù)防和治療缺血性腦血管疾病。有研究表明，同樣是嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的患者，側(cè)枝循環(huán)好的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)要明顯低于側(cè)枝循環(huán)不好的患者[22-23]。從治療角度，側(cè)枝循環(huán)可以影響到溶栓治療的療效，側(cè)枝循環(huán)好的患者經(jīng)溶栓治療后血管再通和再灌注的情況會更好一些。此外，側(cè)枝循環(huán)還會影響到腦梗死體積的大小并降低溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。

4 干預(yù)側(cè)枝循環(huán)建立的方法

4.1 直接開放側(cè)枝循環(huán)

在急性腦缺血患者中，大腦自主調(diào)節(jié)受到一定程度的損害，腦血流隨血壓的變化會發(fā)生劇烈的改變，因而適當(dāng)?shù)奶岣哐獕耗軌蛟黾娱_放側(cè)枝循環(huán)并提高腦灌注等。

4.2 藥物作用

他汀類藥物應(yīng)用廣泛，不僅能夠穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化以及促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)等，還能夠降低血脂，其作用機(jī)制還包括改善內(nèi)皮功能、動(dòng)脈粥樣硬化板塊等[19-20]。近年來尤瑞克林及丁苯酞的使用研究結(jié)果，對改善側(cè)支循環(huán)供血已經(jīng)得到認(rèn)可。

5 結(jié) 語

總而言之，側(cè)枝循環(huán)是影響腦缺血卒中發(fā)生、轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。初級側(cè)枝代償為先天生成，目前還未有效干預(yù)的措施。如何在臨床中有效的開放次級的側(cè)枝循環(huán)以及促進(jìn)三級側(cè)枝代償已經(jīng)成為治療缺血性卒中的重要研究方向之一。適當(dāng)?shù)脑u估側(cè)枝循環(huán)水平有助于制定個(gè)體化的治療方案，為治療缺血性卒中提供新的治療思路，從而也能夠極大的提高急性腦梗死患者的治愈率。

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ISSN.2095-8242.2017.38.7514.02

韋仕榮（1971-），男，廣西環(huán)江縣人，副主任醫(yī)師，在職研究生，研究方向：腦血管疾病，神經(jīng)介入診療，神經(jīng)危重癥疾病，帕金森病，癲癇及癡呆等

本文編輯：吳玲麗