馬 聰,祝大麗

·誤診研究：心血管疾病·

兒童感染性心內(nèi)膜炎并腦栓塞一例誤診分析

馬 聰,祝大麗

目的 探討兒童感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)并腦栓塞的臨床特點(diǎn)，分析誤診原因。方法 對(duì)收治的兒童IE并腦栓塞1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例為12歲男性患兒，因發(fā)熱20 d，咳嗽4 d入院。病初基層醫(yī)院按扁桃體炎、鏈球菌感染予抗感染治療8 d，效果差。入我院后仍高熱，查血白細(xì)胞15.32×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白116.18 mg/L，抗鏈球菌溶血素“O” 1050 U/ml。超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣贅生物形成并瓣膜穿孔、中度關(guān)閉不全，診斷為IE并主動(dòng)脈瓣贅生物形成并瓣膜穿孔、中度關(guān)閉不全。予抗感染治療，治療中突發(fā)言語不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，行頭顱MRI檢查后診斷為腦栓塞，家屬放棄治療出院，1個(gè)月后死亡。結(jié)論 兒童IE并腦栓塞臨床較少見，病情重，預(yù)后差，及時(shí)行超聲心動(dòng)圖及血培養(yǎng)、早期予內(nèi)外科綜合治療是避免誤診誤治的關(guān)鍵。

心內(nèi)膜炎，細(xì)菌性；顱內(nèi)栓塞；兒童；誤診；扁桃體炎；鏈球菌感染

兒童感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)是一種臨床少見的感染性疾病，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。由于抗生素的廣泛應(yīng)用， 近年來IE的臨床表現(xiàn)越發(fā)不典型，不易早期診斷，病死率高，故早期確診和合理治療對(duì)患者的預(yù)后非常重要。我科近期收治IE并腦栓塞1例，在基層醫(yī)院延誤診治，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)并分析誤診原因，以提高兒科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

男，12歲。因發(fā)熱20 d，咳嗽4 d入院。20 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.5℃，且發(fā)熱前均有畏寒、寒戰(zhàn)，繼而出現(xiàn)高熱、大汗，汗后體溫降至37.5℃，每日均發(fā)熱，伴鞏膜發(fā)紅、頭暈、頭痛，熱退后頭痛癥狀消失，無胸痛、胸悶、心悸、皮疹及呼吸急促等癥狀。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示細(xì)菌感染，血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)陰性，診斷為扁桃體炎、鏈球菌感染，予阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛鈉抗感染治療。4 d前出現(xiàn)咳嗽，對(duì)癥治療(具體不詳)后效果不佳，為進(jìn)一步診治到我院就診，門診以發(fā)熱原因待查收入院。自患病以來，精神差，食欲缺乏，10 d體重減輕4 kg。平素體健，否認(rèn)傳染病史。查體：體溫39℃，血壓105/60 mmHg。意識(shí)清楚，精神差，皮膚、黏膜蒼白，無瘀點(diǎn)，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無分泌物；雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心濁音界無擴(kuò)大，心率107/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音；腹部查體未見異常。查血白細(xì)胞15.32×109/L，中性粒細(xì)胞0.83，淋巴細(xì)胞0.1，血紅蛋白93 g/L，血小板83×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白116.18 mg/L，前降鈣素原29.53 ng/L，紅細(xì)胞沉降率77 mm/h；抗鏈球菌溶血素“O”1050 U/ml，類風(fēng)濕因子、抗核抗體及抗雙鏈DNA抗體均陰性。外周血涂片示：中性粒細(xì)胞核左移及出現(xiàn)毒性改變，未見幼稚細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞及瘧原蟲。入院后于未使用抗生素前及使用抗生素后連續(xù)3 d在不同部位行血培養(yǎng)和肥達(dá)及外斐試驗(yàn)，結(jié)果均陰性。腹部B超示：脾稍大，余未見異常。超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣贅生物形成并瓣膜穿孔、中度關(guān)閉不全。明確診斷為IE并主動(dòng)脈瓣贅生物形成并瓣膜穿孔、中度關(guān)閉不全，請(qǐng)胸外科會(huì)診，建議手術(shù)治療，家屬拒絕，要求保守治療。遂予頭孢哌酮舒巴坦鈉與青霉素鈉聯(lián)合抗感染5 d，效果差，后改用萬古霉素與亞胺培南西司他丁鈉抗感染，同時(shí)輸注丙種球蛋白治療5 d。入院第4天心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。入院第10天出現(xiàn)飲水嗆咳、言語不利，吞咽功能差，查體可見左側(cè)額紋及鼻唇溝變淺，口角右偏，伸舌左偏，行急診頭顱MRI檢查示右側(cè)額顳葉及左側(cè)頂葉多發(fā)急性、亞急性梗死灶，考慮腦栓塞，家屬放棄治療，要求出院，1個(gè)月后死亡。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)及診斷 IE患兒多伴有器質(zhì)性心臟病，部分患兒發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管或心臟手術(shù)史。臨床癥狀可歸納為全身感染癥狀、心臟癥狀、栓塞及血管癥狀三方面。血培養(yǎng)有致病菌生長[1]、心臟超聲見心內(nèi)附著贅生物生成即可確診[2-4]。IE的基本病理改變?yōu)樾陌昴ぁ⑿膬?nèi)膜及大血管內(nèi)膜表面附著疣狀感染性贅生物，當(dāng)其破裂脫落時(shí)可隨血流到達(dá)全身，引起腦栓塞、肺栓塞、肢體栓塞等，其中腦栓塞是左側(cè)心內(nèi)膜炎發(fā)病率最高且最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于細(xì)菌釋放入血可產(chǎn)生膿毒癥和轉(zhuǎn)移性炎性栓子，后者可到達(dá)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，致血管局部炎性病變、狹窄或動(dòng)脈瘤形成，抑或血小板、纖維蛋白原聚集形成血栓，使遠(yuǎn)端血流中斷，局部組織缺血壞死。 IE的臨床特征包括發(fā)熱、栓塞、乏力、面色蒼白、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率及血白細(xì)胞升高等[5-6]。超聲心動(dòng)圖是診斷IE最重要的檢查方法[7]。本例基層醫(yī)院未及時(shí)行此檢查，增加了診斷難度，致誤診。血培養(yǎng)是目前診斷IE最為有效的手段。李圣博等[8]報(bào)道活動(dòng)性IE 46例，血培養(yǎng)陰性率達(dá)32.6%。有研究發(fā)現(xiàn)84.34%血培養(yǎng)陰性的IE患者均曾使用抗生素[9]，其不規(guī)范用藥可阻止病原菌從感染部位釋放至血液，卻不能完全殺死病原菌，因而患者可出現(xiàn)間斷發(fā)熱或持續(xù)低熱。本例為年長患兒，起病急，病程長達(dá)20 d，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，有感染中毒征象，無確切可引起IE的相關(guān)病史，亦缺乏心臟癥狀，但實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)炎性指標(biāo)較高，且抗鏈球菌溶血素“O”明顯增高，超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣贅生物形成并瓣膜穿孔、中度關(guān)閉不全，入院后出現(xiàn)心臟雜音及腦栓塞，故診斷明確。

2.2 治療

2.2.1 保守治療：有研究報(bào)道IE的內(nèi)科保守治療總有效率為34.75%，但停用抗菌藥物6周后贅生物仍會(huì)生長，癥狀易反復(fù)[10]，故對(duì)直徑<0.1 cm的贅生物方可考慮行內(nèi)科保守治療[11]，注意要充分控制感染。IE病原菌感染以革蘭陽性球菌為主，但近年來病原菌趨于多樣化，因此早期的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)覆蓋革蘭陽性球菌等致病菌，同時(shí)根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，其抗感染治療的原則是早期、足量、聯(lián)合、長期應(yīng)用對(duì)致病菌敏感的抗生素。本例在基層醫(yī)院應(yīng)用的抗感染藥物均對(duì)革蘭陰性菌較為敏感，故未有效遏制病情進(jìn)展。

2.2.2 外科治療：有文獻(xiàn)報(bào)道兒童IE手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇可直接影響治療效果[12]。對(duì)于急性感染期血培養(yǎng)陽性的患者,若心腔內(nèi)出現(xiàn)較大的贅生物、瓣周膿腫、持續(xù)敗血癥、中央型或外周型栓塞、人工瓣膜心內(nèi)膜炎及心律失常等,或瓣膜破壞所產(chǎn)生的心力衰竭進(jìn)行性惡化，或出現(xiàn)敗血癥導(dǎo)致的致命性并發(fā)癥，或真菌感染者，應(yīng)立即手術(shù)，清除心內(nèi)感染灶、矯治心內(nèi)畸形、糾正血流動(dòng)力學(xué)損害，或許可挽救患者生命。腦栓塞是IE常見且易危及生命的并發(fā)癥，其發(fā)生有可能影響患者手術(shù)的預(yù)后[13]。國外文獻(xiàn)報(bào)道成人較兒童易患IE并腦栓塞[14-15]。本例診斷明確后建議手術(shù)治療，家屬拒絕，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，致患兒并發(fā)腦栓塞后死亡。

2.3 誤診原因分析及防范措施 分析本例誤診原因如下：①IE發(fā)病率較低，基層醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，診斷思維較為局限，對(duì)該病的發(fā)生與發(fā)展缺乏足夠的認(rèn)識(shí)；②IE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀、體征缺乏特異性，加之未及時(shí)行超聲心動(dòng)圖及血培養(yǎng)，增加了診斷難度，致誤診。本例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療8 d，使其臨床表現(xiàn)更加不典型，且抗生素的使用顯著降低了血培養(yǎng)的陽性率，致后期多次血培養(yǎng)結(jié)果均陰性，給早期確診帶來了一定的困難。文獻(xiàn)報(bào)道IE的臨床癥狀常無明顯特異性，一旦出現(xiàn)腦栓塞可致嚴(yán)重后遺癥，甚至危及生命[16-18]。

提示兒科醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)IE的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)查體，反復(fù)進(jìn)行心臟聽診，及時(shí)行多次多部位的血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查[19-20]，為早期的診治提供參考依據(jù)。IE診斷未完全明確前應(yīng)合理使用抗生素，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)在患兒感染中毒征象嚴(yán)重時(shí)或使用抗生素前行血培養(yǎng)，以提高陽性率。此外，若發(fā)現(xiàn)瓣膜穿孔要及時(shí)手術(shù)[21]，一旦合并腦栓塞，應(yīng)積極行內(nèi)外科綜合治療，從而控制病情，改善預(yù)后。

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650101 昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科

祝大麗，E-mail:zdllgb369@126.com

R542.42

B

1002-3429(2017)03-0001-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.001

2016-12-07 修回時(shí)間：2017-01-04)