張建軍，張佳寧，范 才,劉德慶

·誤診研究：泌尿系疾病·

雙側(cè)睪丸先后發(fā)生精原細(xì)胞瘤診治反思

張建軍，張佳寧，范 才,劉德慶

目的 探討睪丸精原細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)及自精保存的重要性。方法 對(duì)我院收治的雙側(cè)睪丸先后發(fā)生精原細(xì)胞瘤1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸進(jìn)行性增大4個(gè)月入院。7年前患右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，行手術(shù)切除及放化療，后臨床療效評(píng)價(jià)達(dá)完全緩解，不定期復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。入院后行睪丸CT及彩色多普勒超聲檢查均提示左側(cè)睪丸惡性腫瘤。查血甲胎蛋白(AFP) 6.55 ng/ml，人絨毛膜促性腺激素(β-HCG) 107 U/L，總睪酮4.72 nmol/L。精液常規(guī)檢查無(wú)精子。后行左側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為左側(cè)睪丸間變型精原細(xì)胞瘤，同時(shí)予卡鉑600 mg/d化療。因患者未行精液冷凍保存，徹底失去生育能力。45 d后復(fù)查血AFP 2.22 ng/ml，乳酸脫氫酶150 U/L，β-HCG<1 U/L，提示腫瘤未復(fù)發(fā)。結(jié)論 臨床遇及有生育要求的睪丸腫瘤患者時(shí)，應(yīng)高度重視，為其提出合理的自精保存建議。

精原細(xì)胞瘤；外科手術(shù)；放化療，輔助；精液保存

睪丸腫瘤約占男性腫瘤的1%，近年發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。精原細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的睪丸腫瘤，約占50%[1]。臨床發(fā)生雙側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤的概率極低，相關(guān)報(bào)道較少。對(duì)于有生育要求的單側(cè)睪丸腫瘤患者，術(shù)前行精子冷凍保存是有必要的。然而，部分醫(yī)院對(duì)此并未給予足夠的重視，一旦對(duì)側(cè)睪丸再次發(fā)生腫瘤時(shí)，其生育能力幾乎完全喪失，最終導(dǎo)致難以挽救的損失。我院近期收治雙側(cè)睪丸先后發(fā)生精原細(xì)胞瘤1例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

男，33歲。因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸進(jìn)行性增大4個(gè)月就診。7年前患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝有一腫物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)100 U/L；行彩色多普勒超聲檢查(彩超)示：右側(cè)睪丸占位性病變，右側(cè)腹股溝腫物。綜合臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，考慮睪丸惡性腫瘤可能性大，遂行右側(cè)睪丸切除術(shù)+右側(cè)腹股溝腫物切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，斷端未見(jiàn)腫瘤。免疫組織化學(xué)染色(組化)示：PLAP(++)，CD117、CK、Vim、EMA、CK19、AFP及HCG均(-)。參照Royal Marsden醫(yī)院制定的臨床分期[1]，患者為ⅡC期，術(shù)后恢復(fù)良好。因患者已婚，未育，有生育要求，告知患者術(shù)后放療或化療有可能影響生育能力，建議做自精冷凍保存?；颊哒J(rèn)為左側(cè)睪丸正常，尚有生育能力，加上經(jīng)濟(jì)能力一般，故拒絕行精子冷凍保存。術(shù)后20天復(fù)查血β-HCG 22 U/L，較術(shù)前明顯降低。腹部CT示：右下腹腰大肌前方可見(jiàn)一2 cm×1 cm大小的團(tuán)塊狀軟組織密度影，密度欠均勻，無(wú)明顯強(qiáng)化，考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后行EP化療，并于第1、2個(gè)化療周期間行放療，即予腹主動(dòng)脈、右側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)外動(dòng)脈及右側(cè)腹股溝淋巴引流區(qū)照射總劑量為30 Gy，分15次進(jìn)行，每次2 Gy，每周5次。放療完成后復(fù)查腹部CT示：腰大肌前方轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失。對(duì)比放療前后腹部CT檢查結(jié)果，針對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療補(bǔ)量6 Gy，分3次進(jìn)行?；颊叻呕燀槕?yīng)性好，順利完成治療。治療后1個(gè)月療效評(píng)價(jià)為完全緩解。后因個(gè)人原因未定期復(fù)查，分別于5年前、4年前、2年前復(fù)查胸腹部CT、左側(cè)睪丸及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)超聲均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，血β-HCG正常?；颊咭恢蔽瓷辔葱猩芰υu(píng)估。

本次入院后查體：一般狀況可，卡氏評(píng)分90分，心肺未見(jiàn)異常，肝腎脾肋下未觸及。?？茩z查：右側(cè)腹股溝可見(jiàn)長(zhǎng)約7 cm的手術(shù)瘢痕，右側(cè)陰囊空虛，左側(cè)睪丸體積增大，約7 cm×6 cm×5 cm大小，質(zhì)硬，有沉重感，雙側(cè)腹股溝未觸及增大淋巴結(jié)。行睪丸CT檢查示：右側(cè)睪丸呈術(shù)后改變，左側(cè)睪丸增大，密度欠均勻。行左側(cè)睪丸彩超示：睪丸體積增大，約5.9 cm×4.9 cm×4.2 cm大小，輪廓不規(guī)整，內(nèi)部回聲點(diǎn)狀增粗，且信號(hào)不均勻，可見(jiàn)片狀無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)稍豐富血流信號(hào)；左側(cè)精索靜脈增寬，最寬處直徑約3.4 cm；左側(cè)附睪回聲不均勻。行胸腹盆腔CT示：肺、縱隔、肝腎脾胰、腹主動(dòng)脈旁及盆腔淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征象。查血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，甲胎蛋白(AFP) 6.55 ng/ml，乳酸脫氫酶(LDH) 160 U/L，β-HCG 107 U/L，總睪酮4.72 nmol/L；精液常規(guī)檢查無(wú)精子?？紤]左側(cè)睪丸惡性腫瘤，遂行左側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果示：左側(cè)睪丸腫物約7 cm×6 cm×6 cm大小，間變型精原細(xì)胞瘤伴壞死，可見(jiàn)脈管內(nèi)瘤栓；附睪、精索組織內(nèi)及斷端未見(jiàn)腫瘤。免疫組化示：Vim、PLAP及CD117均(+)，CK、Inhibin、CD30、AFP及HCG均(-)。術(shù)后臨床分期為Ⅰ期?？紤]患者7年前確診為右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，術(shù)后臨床分期為ⅡC期，予手術(shù)、放化療后臨床療效評(píng)價(jià)達(dá)完全緩解，后不定期復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，考慮臨床治愈。故分析左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤為原發(fā)，因曾行腹腔淋巴結(jié)放療，此次不宜再行術(shù)后放療，遂于術(shù)后15 d予卡鉑600 mg/d化療1個(gè)周期，且順應(yīng)性好?；熀?5 d及45 d復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能均正常，AFP、LDH 及β-HCG均在正常范圍。

2 討論

2.1 病因 目前睪丸精原細(xì)胞瘤具體病因尚不明確，隱睪可能是其最重要的致病因素。研究發(fā)現(xiàn)，隱睪患者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的數(shù)十倍[1]，尤其是位于盆腔的隱睪患者較腹股溝隱睪更易罹患精原細(xì)胞瘤。此外，某些避孕藥也可引發(fā)腫瘤。雙側(cè)睪丸同時(shí)或先后發(fā)生腫瘤的概率較低，國(guó)內(nèi)外亦缺少大宗病例報(bào)告。該病近年有逐漸增多的趨勢(shì)，分析原因可能為診療技術(shù)水平的提高，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)不易探查的對(duì)側(cè)腫瘤，使長(zhǎng)期生存的患者明顯增多，同時(shí)對(duì)側(cè)發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)亦相應(yīng)增加。目前尚不清楚雙側(cè)睪丸先后發(fā)生腫瘤的原因，有研究認(rèn)為雄激素受體基因突變可致雙側(cè)睪丸發(fā)病，且該病有明顯的家族聚集現(xiàn)象[2-3]。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 該病常表現(xiàn)為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)睪丸腫物，質(zhì)硬，多有脹痛不適，部分患者表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊。睪丸精原細(xì)胞瘤的診斷相對(duì)容易，其中AFP、β-HCG、LDH在睪丸腫瘤的診斷、治療及預(yù)后中具有非常重要的意義。單純精原細(xì)胞瘤免疫組化中AFP為陰性，若病理報(bào)告為精原細(xì)胞瘤而免疫組化AFP為陽(yáng)性，則說(shuō)明含有非精原細(xì)胞瘤的成分。β-HCG在精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤中均可升高。LDH升高是預(yù)后不良的重要因素。CT檢查在腫瘤分期中起主導(dǎo)作用[4]，故所有患者均需行腹盆腔CT檢查，有條件者建議行增強(qiáng)CT。Ⅰ期患者可行X線胸片或胸部CT檢查。MRI、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)、PET不是常規(guī)檢查，有晚期癥狀或懷疑腦、骨轉(zhuǎn)移者可選擇上述檢查。除了某些特殊情況，一般不主張行睪丸穿刺活組織病理檢查。

2.3 治療 所有睪丸精原細(xì)胞瘤患者，均需行經(jīng)腹股溝睪丸精索切除術(shù)，避免經(jīng)陰囊切除睪丸。放療是Ⅰ期精原細(xì)胞瘤術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，其靶區(qū)包括腹主動(dòng)脈旁及同側(cè)髂血管旁淋巴引流區(qū)，腹股溝淋巴引流區(qū)不做預(yù)防性照射。臨床多采用“狗腿野”照射，其放療總劑量為20～26 Gy，分10～13次，治療后5年生存率可達(dá)95%以上。目前術(shù)后放療的范圍較前相對(duì)縮小，一般只行腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)放療，其放療總劑量為20 Gy，分10次進(jìn)行[5]。ⅡA期患者術(shù)后治療方法是放療，其靶區(qū)包括腹主動(dòng)脈旁和同側(cè)髂血管淋巴引流區(qū)，放療總劑量為30 Gy，分15次。對(duì)于ⅡB期患者需綜合考慮其要求、病情、身體狀況等多方面因素后方可選擇放療或化療，其放療方案為對(duì)腹主動(dòng)脈旁和同側(cè)髂淋巴結(jié)進(jìn)行照射，總劑量為30～35 Gy；化療方案為3個(gè)周期的BEP化療或4個(gè)周期的EP化療[6]。對(duì)于ⅡC及Ⅲ期患者，應(yīng)以化療為主，若化療后仍有腫瘤殘存可考慮行手術(shù)或放療。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)睪丸先后發(fā)生腫瘤，治療原則應(yīng)與單側(cè)相似[7]。雙側(cè)同時(shí)或先后罹患腫瘤，若睪酮接近正常水平，可根據(jù)患者的意愿，經(jīng)充分論證后行器官保留手術(shù)。對(duì)于行手術(shù)治療的患者，在針對(duì)后發(fā)側(cè)腫瘤治療時(shí)應(yīng)綜合考慮各方面因素。首先要考慮患者的首次治療效果，若首次治療效果理想，后發(fā)腫瘤治療效果也會(huì)理想；其次在治療后發(fā)腫瘤時(shí)，要考慮初發(fā)腫瘤的治療模式，因?yàn)闊o(wú)論手術(shù)或放療均可引起腹盆腔粘連，可增加后發(fā)腫瘤的手術(shù)切除困難；再者放療的毒性及不良反應(yīng)可對(duì)后發(fā)腫瘤的治療產(chǎn)生影響，即首次治療時(shí)，脊髓、腸管等器官會(huì)受到一定劑量的照射，后發(fā)腫瘤治療時(shí)應(yīng)充分考慮到相應(yīng)器官受到的照射劑量。本例7年前確診為右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤(ⅡC期)后，予手術(shù)和放化療，雖未出現(xiàn)與放化療相關(guān)的晚期毒性及不良反應(yīng)，但過(guò)程是否合理、有無(wú)過(guò)度治療有待商榷。后患者左側(cè)睪丸再次發(fā)生精原細(xì)胞瘤，在選擇術(shù)后治療方案時(shí)考慮到此前曾行放療，再予放療會(huì)增加其毒性及不良反應(yīng)，加上患者依從性差等多方面因素，術(shù)后僅予卡鉑單藥化療1個(gè)周期，囑其定期復(fù)查，一旦出現(xiàn)腹盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)及時(shí)放療。

近年來(lái)有學(xué)者對(duì)精原細(xì)胞瘤的放療模式提出質(zhì)疑[8-11]：首先，Ⅰ期患者術(shù)后多不會(huì)出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，若隨訪依從性好，亦可盡早發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極合理治療后達(dá)到治愈；其次，隨著患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)及治療有效率的提高，放療的毒性及不良反應(yīng)越來(lái)越受到重視，其中腹盆腔放療可引起胃腸道反應(yīng)、抑制骨髓造血、不育癥及心血管疾病等，且放射線易誘發(fā)第二腫瘤的發(fā)生；再者，化療可達(dá)到與術(shù)后放療同樣的效果。

Aparicio等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期精原細(xì)胞瘤術(shù)后予單藥卡鉑化療，5年生存率可達(dá)96.6%。因此，對(duì)于Ⅰ期精原細(xì)胞瘤，術(shù)后可根據(jù)具體情況選擇密切隨訪、放療、化療等方式，無(wú)論采取何種方案，均應(yīng)告知患者其中利弊[13]。對(duì)于選擇密切隨訪的患者，必須保證其隨訪的可行性和依從性。隨訪期間一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時(shí)行放療或化療進(jìn)行補(bǔ)救。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，對(duì)于多數(shù)農(nóng)村或中小城市的患者來(lái)說(shuō)，密切隨訪不易做到，同時(shí)受限于醫(yī)療水平等因素，隨訪中有可能誤診，且長(zhǎng)期密切隨訪不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)給患者造成了巨大的心理壓力。因此，術(shù)后予1～2個(gè)周期的單藥卡鉑化療更合理，可行性更高，加上化療的毒性及不良反應(yīng)較放療相對(duì)輕，治療時(shí)間短，患者易接受。

2.4 精子保存 對(duì)于罹患惡性腫瘤，醫(yī)生、患者及家屬重視的是生存時(shí)間。然而，對(duì)于有生育要求的睪丸腫瘤患者來(lái)說(shuō)，自精保存是個(gè)需高度關(guān)注的問(wèn)題。精子庫(kù)主要針對(duì)男性不育的夫婦或其他原因愿意接受志愿者的精子而建立的機(jī)構(gòu)，其作為生育保險(xiǎn)的自精保存則相對(duì)較少。自精保存指將自身精子以凍存方式保存于精子庫(kù)，需要時(shí)再行解凍[14]，主要適用于行放化療的惡性腫瘤患者、接受輔助生殖治療者、即將進(jìn)入可能影響生育功能的崗位但未生育者等，其中睪丸腫瘤患者居多。與其他腫瘤患者相比，睪丸腫瘤尤其是精原細(xì)胞瘤患者有其特殊性。首先，該病易早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后生存時(shí)間長(zhǎng)，甚至可治愈，其對(duì)生育要求相對(duì)更加強(qiáng)烈；其次，精原細(xì)胞瘤對(duì)精子數(shù)量及質(zhì)量的影響較大。研究發(fā)現(xiàn)，約1/3的睪丸腫瘤患者精子數(shù)量明顯低于正常人，且精液的精子濃度、凍前及凍后前向運(yùn)動(dòng)精子百分率及冷凍復(fù)蘇率均明顯降低，受孕機(jī)會(huì)更低[15-16]?；谏鲜鲈?，自精保存應(yīng)受到重視。浙江省人類精子庫(kù)2005～2013年因罹患腫瘤而行精子保存的僅40多例，而江蘇省2007～2014年僅17例[15-17]。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者不愿接受精子冷凍保存[18]，原因如下：①部分醫(yī)生對(duì)生育保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足或積極性不高。國(guó)外的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腫瘤科醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)對(duì)所有接受放化療的患者提供生殖保險(xiǎn)，僅不到1/4的醫(yī)生會(huì)提醒患者做自精冷凍[19]。在我國(guó)，多數(shù)基層醫(yī)院甚至部分省級(jí)醫(yī)院，常忽視睪丸腫瘤患者的生育要求，未告知精子保存的必要性。②患者或家屬未引起足夠的重視，認(rèn)為單側(cè)睪丸腫瘤切除后，對(duì)側(cè)睪丸仍有生育能力，不必做精子保存。③生育保險(xiǎn)費(fèi)用較高。

近些年，越來(lái)越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了自精保存的重要性，某些國(guó)際組織也在積極推進(jìn)此項(xiàng)工作。2009年國(guó)際泌尿?qū)W會(huì)/國(guó)際泌尿疾病咨詢委員會(huì)(SIU/ICUD)推薦：Ⅰ期睪丸腫瘤術(shù)后，應(yīng)對(duì)有生育要求的患者在治療前建議行自精保存[13]。對(duì)有生育要求的單側(cè)精原細(xì)胞瘤患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行生育能力評(píng)估，檢測(cè)睪酮水平并進(jìn)行精液分析，告知患者自精保存的重要性。該類患者術(shù)后可優(yōu)先選擇化療，若依從性好，可選擇密切隨訪，若必須行放療，則需對(duì)另側(cè)睪丸進(jìn)行屏蔽保護(hù)。

本例7年前確診為右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，當(dāng)時(shí)患者已婚、未育，有生育要求，但醫(yī)生術(shù)前未對(duì)其進(jìn)行生育能力評(píng)估，僅建議做自精保存，加上患者認(rèn)知錯(cuò)誤，拒絕了醫(yī)生的建議，術(shù)后予放化療同時(shí)治療，此后一直未生育。后左側(cè)睪丸患精原細(xì)胞瘤，查總睪酮水平明顯降低，精液常規(guī)檢查亦無(wú)精子存在，徹底失去了生育能力，實(shí)為遺憾。

綜上所述，精原細(xì)胞瘤預(yù)后較好，Ⅰ期術(shù)后可根據(jù)患者的依從性、經(jīng)濟(jì)能力等選擇密切隨訪、放療、化療等方式。提示臨床醫(yī)生對(duì)有生育要求的單側(cè)精原細(xì)胞瘤患者術(shù)前應(yīng)行生育能力評(píng)估，告知自精保存的重要性，高度重視生育能力。

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1002-3429(2017)03-0027-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.012

2016-12-14 修回時(shí)間：2016-01-13)