晏萍蘭 黃金獅 陳 快 陶俊峰

B超引導(dǎo)下食管閉鎖術(shù)后食管吻合口瘺空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的方法探討

晏萍蘭 黃金獅 陳 快 陶俊峰

目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下食管閉鎖術(shù)后食管吻合口瘺患兒置入空腸營(yíng)養(yǎng)管的臨床實(shí)用性和安全性。 方法 對(duì)15例食管閉鎖術(shù)后食管吻合口瘺的嬰幼兒，在B超導(dǎo)引下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。經(jīng)床邊X造影定位后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察插管過程，營(yíng)養(yǎng)管開口位置，置管后并發(fā)癥。 結(jié)果 15例患兒均一次性置管成功，經(jīng)X線攝片定位，12例導(dǎo)管開口端位于空腸起始部，3例導(dǎo)管開口端位于十二指腸降部；置管時(shí)間最長(zhǎng)30 min，最短8 min，平均置管時(shí)間10±5 min。2例患兒置管時(shí)間達(dá)30 min，12 h內(nèi)出現(xiàn)胃部不適，嘔吐淡咖啡色液體約5～10 mL；留置時(shí)間最長(zhǎng)90 d，最短7 d；非計(jì)劃性拔管6例。 結(jié)論 食管閉鎖術(shù)后吻合口瘺在B超導(dǎo)引下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管是一項(xiàng)安全的，費(fèi)用低廉，成功率高的操作。

食管閉鎖；吻合口；瘺；B超；方法；嬰兒

先天性食管閉鎖（EA）是嚴(yán)重先天性消化道畸形之一，發(fā)病率約為1/3000，根據(jù)Gross五型分類法，食管閉鎖并食管氣管瘺約占所有病例的85%，［1］。EA術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率據(jù)報(bào)道為5%～42%不等［2］。食管瘺一旦發(fā)生，食物或反流物不斷通過瘺口進(jìn)入呼吸道或胸腔引起肺部感染或胸腔感染。因此患兒不能經(jīng)口進(jìn)食任何食物，包括水。患兒由于長(zhǎng)期不能進(jìn)食導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降，影響瘺口的愈合，部分患者可因嚴(yán)重感染、大出血、全身衰竭而死亡。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管已應(yīng)用于歐洲很多兒童醫(yī)療中心，并且有了良好結(jié)果［3］。

目前，放置鼻空腸管的方法主要包括手術(shù)中放置、內(nèi)鏡引導(dǎo)、X線輔助和經(jīng)皮內(nèi)鏡下置管術(shù)等。這幾種方法均需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，成本較高、不利于床旁進(jìn)行。在X線透視下置入鼻腸管法主要應(yīng)用于兒科患者和內(nèi)鏡置入困難的患者。這種方法花費(fèi)較高，且醫(yī)患雙方均要接受長(zhǎng)時(shí)間的X射線［4］。纖維胃鏡引導(dǎo)下置入法由于食管閉鎖患兒大多術(shù)后吻合口狹窄，成功率較低，尤其在術(shù)后早期不宜應(yīng)用［5］，因其可能擴(kuò)大吻合口。2015年11月至2016年6月，本研究利用床邊B超引導(dǎo)下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料：本組患兒15例，男13例，女2例；年齡3個(gè)月～1歲6個(gè)月，均診斷為食管閉鎖術(shù)后吻合口瘺，7例合并食管氣管瘺并吻合口狹窄，1例合并腸旋轉(zhuǎn)不良曾行Ladds術(shù)，1例合并嚴(yán)重氣管狹窄需要呼吸機(jī)支持。

2.材料：床旁B超儀、荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的CH8 Flocare鼻胃管、換藥碗、溫生理鹽水、滅菌手套、注射器、無菌巾、紙巾、固定膠帶、透明敷料、聽診器。

二、方法

1.置管前準(zhǔn)備：①選擇合適直徑導(dǎo)管：根據(jù)患兒年齡、食管狹窄嚴(yán)重程度，飲食性質(zhì)，選擇合適直徑的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過粗不能通過吻合口或造成鼻部及食管壓瘡。②評(píng)估吻合口瘺位置：根據(jù)食管造影結(jié)果，判斷吻合口瘺位置（通常也是吻合口狹窄的位置）。③評(píng)估患兒病情：根據(jù)患兒病情采取相應(yīng)臥位并申請(qǐng)第三方協(xié)助。④標(biāo)記導(dǎo)管：分別于鼻尖至吻合口瘺狹窄位置做好第一標(biāo)記，鼻尖至劍突位置做好第二標(biāo)記，第二標(biāo)記＋25 cm處做第三標(biāo)記（空腸起始部），前端放入溫水中潤(rùn)滑。

2.置管過程：①保持患兒安靜：食管吻合口瘺的患兒由于分泌物進(jìn)入胸腔或氣管，易造成患兒呼吸費(fèi)力，嗆咳，置管過程中可經(jīng)口持續(xù)低負(fù)壓引流分泌物。患兒由家長(zhǎng)陪伴，極端不配合的患兒于操作前30 min用水合氯醛（0.5 mL/kg）直腸內(nèi)給藥，避免患兒躁動(dòng)干擾B超，同時(shí)避免導(dǎo)管插入時(shí)損傷吻合口及胃粘膜。②B超初步定位幽門位置：協(xié)助B超醫(yī)生找尋幽門口開放位置，用記號(hào)筆體表做標(biāo)記。避免更換體位時(shí)位置移動(dòng)B超需重新定位，影響引導(dǎo)效果。③導(dǎo)管通過吻合口瘺：患兒取平臥位，給予安撫奶嘴，插入第一標(biāo)記處時(shí)前，不可用力推送導(dǎo)管，配合患兒的吞咽動(dòng)作緩慢通過吻合口至第二標(biāo)記處。患兒哭鬧時(shí)配合患兒的吸氣動(dòng)作將導(dǎo)管以每次2 cm的進(jìn)度送入食管。避免損傷吻合口，或誤將導(dǎo)管通過吻合口瘺送入胸腔。④幽門口定位：患兒取右側(cè)臥位，B超醫(yī)生用超聲探頭定位，找到幽門口位置并固定探頭。導(dǎo)管送入第二標(biāo)記后，抽吸胃液證實(shí)在胃內(nèi)，根據(jù)情況向胃內(nèi)注入溫開水50 mL。B超在胃內(nèi)有液體充盈時(shí)顯影清晰。⑤送管入空腸：胃內(nèi)注入液體后，B超可清晰地顯示幽門管開口位置，根據(jù)幽門管開口，操作者緩慢將營(yíng)養(yǎng)管送向幽門方向。當(dāng)導(dǎo)管長(zhǎng)度超過第二標(biāo)記15 cm左右時(shí)，B超可見幽門腔內(nèi)顯示條索狀強(qiáng)回聲影像；如B超探頭位置正確，幽門管內(nèi)未見導(dǎo)管，則導(dǎo)管可能盤在胃腔或有折返。此時(shí)可適當(dāng)退出導(dǎo)管至第二標(biāo)記，重新緩慢置入。B超顯示導(dǎo)管順利通過幽門口，此時(shí)操作者感覺到阻力突然下降，但仍需繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管送至第三標(biāo)記處，避免過度用力損傷腸內(nèi)粘膜。⑥判斷導(dǎo)管頭端位置：回抽導(dǎo)管可見黃綠色液體流出；將超聲探頭置于上腹部，緩慢向空腸內(nèi)注入液體，B超可見空腸內(nèi)有水泡伴隨注射過程出現(xiàn)和消失。

3.置管后：（1）妥善固定導(dǎo)管，防止非計(jì)劃性拔管。（1）從營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入10 mL碘海醇，行空腸營(yíng)養(yǎng)管造影定位導(dǎo)管尖端位置。（2）觀察置管后并發(fā)癥。①吻合口損傷；②胃、腸粘膜出血；③導(dǎo)管脫出；④導(dǎo)管堵塞；⑤導(dǎo)管異位；⑥鼻部水腫、壓瘡；⑦嘔吐誤吸。

結(jié) 果

一、操作結(jié)果

15例患兒均一次性置管成功，經(jīng)X線攝片定位，12例導(dǎo)管開口端位于空腸起始部，3例導(dǎo)管開口端位于十二指腸降部；置管時(shí)間最長(zhǎng)30 min，最短8 min，平均置管時(shí)間（10±5）min。2例置管時(shí)間達(dá)30 min的患兒，12 h內(nèi)出現(xiàn)胃部不適，嘔吐淡咖啡色液體約5～10 mL，給予奧美拉唑注射2天。

二、使用結(jié)果

置入后開奶時(shí)間為30 min～1 h。留置時(shí)間最長(zhǎng)90 d，最短1周，平均留置時(shí)間40 d。3例出現(xiàn)過導(dǎo)管堵塞，通過導(dǎo)絲疏通，溫開水脈沖式?jīng)_管后再通成功。因患兒抓撓敷料出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管6例。留置過程中出現(xiàn)腹瀉3例，將導(dǎo)管拔出10 cm后，腹瀉停止。

討 論

食管吻合口瘺是食管切除、食管重建術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是術(shù)后死亡和影響生存質(zhì)量的重要因素。保守治療包括停止經(jīng)口喂養(yǎng)，胃空腸營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)比胃造瘺喂養(yǎng)更能避免胃食管反流，更具優(yōu)勢(shì)。EA術(shù)后發(fā)生胃食管反流約占40%～50%。長(zhǎng)期禁食將引起腸絨毛萎縮，腸上皮細(xì)胞增殖減少，凋亡增加，腸黏膜通透性增加，細(xì)菌移位增加，甚至引起全身炎性反應(yīng)綜合征。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)腸黏膜生長(zhǎng)和腸道內(nèi)分泌功能恢復(fù)，促進(jìn)膽汁自腸道排出，減少膽汁淤積等腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥［6］。

為防治經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生胃－食管反流導(dǎo)致的肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良，多項(xiàng)臨床指南推薦“對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的危重癥病人，宜選擇經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)”［7］。在積極進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)可有效減少因胃腸反流而發(fā)生吸入性肺炎的幾率，從而促進(jìn)吻合口瘺的愈合。

床旁B超引導(dǎo)下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管方便、簡(jiǎn)單、安全。床旁操作降低了患兒外出的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患兒的痛苦及治療費(fèi)用。置管后的定位有很多方法，聽氣過水聲，真空試驗(yàn)，回抽消化液PH值測(cè)定等。但本組有1例從胃內(nèi)抽出了堿性液體，可能因患兒哭鬧，腸內(nèi)容物反流所致。雖然腹部X線平片為導(dǎo)管定位的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。但B超導(dǎo)引下可通過探頭直接判斷導(dǎo)管是否通過幽門，對(duì)于食管手術(shù)后的患兒來說，已經(jīng)能完全滿足定位需要，但為了準(zhǔn)確了解導(dǎo)管的走向和置入深度，我們?cè)谥霉芎筮€是采用X線通過導(dǎo)管造影來協(xié)助診斷。

食管閉鎖術(shù)后吻合口瘺大多為嬰幼兒，置管過程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼、不配合，給B超定位造成了困難。置管時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)管反復(fù)在胃內(nèi)摩擦，易損傷胃粘膜。同時(shí)因暴露腹部時(shí)間過長(zhǎng)，體表面積過大，加上溫度低的導(dǎo)電膠刺激，患兒易受涼感冒。本研究早期2例由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，沒有給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，置管時(shí)間達(dá)30 min，患兒出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體。但由于保證了室內(nèi)溫度，患兒沒有出現(xiàn)感冒受涼的現(xiàn)象。

食管閉鎖術(shù)后的患兒可能合并有食管狹窄。為提高置管成功率，本研究采用鼻胃管代替鼻腸管，螺旋形鼻腸管頭端加粗，增加了吻合口通過的困難。而過細(xì)的導(dǎo)管不利于患兒輔食的添加，本研究中7例合并有不同程度的吻合口狹窄，入院時(shí)置入8 F普通硅膠胃管困難，出現(xiàn)過胃管經(jīng)吻合口盤曲回彈，置入8F鼻胃管成功實(shí)施了喂養(yǎng)。

由于患兒配合程度較低，留置過程中需要加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的健康教育和指導(dǎo)，避免置管后非計(jì)劃性拔管。固定的敷料定期更換，同時(shí)使用透氣性好的敷料。本研究出現(xiàn)的非計(jì)劃性拔管的6例患兒均為夜間睡眠時(shí)脫落。因此，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)薄弱環(huán)節(jié)時(shí)患兒的約束，可避免或減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。在注入完牛奶或輔食后，用10 mL注射器抽溫開水脈沖式?jīng)_管后，再注入5 mL空氣，保持導(dǎo)管內(nèi)清潔干燥，可以避免導(dǎo)管堵塞。

根據(jù)患兒體表測(cè)量的長(zhǎng)度置入導(dǎo)管，注意避免導(dǎo)管置入過深。宜使用注射泵持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不宜過快過量注入食物，導(dǎo)致消化路徑過短或消化負(fù)荷過重出現(xiàn)消化不良和腹瀉。

綜上所述，B超引導(dǎo)下空腸營(yíng)養(yǎng)管成功率高，可以早期判斷導(dǎo)管位置，最快實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是臨床值得推廣的置管方法。

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M ethod of feeding tube of esophageal anastomotic fistula of esophagealanastomotic fistula

.
Yan Pinglan，Huang Jinshi，Chen Kuai，Tao Junfeng.Department of Neonatal Surgery，Jiangxi Provincial Children’s Hospital，Nanchang 330006，China.Corresponding author：Huang Jinshi，Email：jsdr2002＠126.com

Objective To explore the clinical practicability and safety of inserting jejunal nutrition tube with ultrasonic guidance for postoperative esophageal anastomotic fistula in children with esophageal atresia（EA）.M ethods For 15 EA infants with postoperative esophageal anastomotic fistula，jejunal nutrition tube was inserted under ultrasonic guidance.By bedside radiological imaging，tube positioning was confirmed and the intubation process observed.Results All insertions were successful.Open ends were located in starting jejunum（n＝12）and desending duodenum（n＝3）.Themean duration of catheterization was10±5（8－30）min.At12h，there was an onset of upset stomach and vomitingwith a volume of pale brown liquid 5－10 ml.The indwelling duration was up to 90 days and the shortest1 week.Six cases had unscheduled decannulation.Conclusion Inserting jejunal nutrition tube with ultrasonic guidance for postoperative esophageal anastomotic fistula is both safe and affordable with a high success rate.

Esophageal Atresia；Stomas；Fistula；Ultrasound；Methods；Infant

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.020

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃（編號(hào)：20165484）

江西省兒童醫(yī)院（江西省南昌市，330006）

黃金獅，Email：jsdr2002＠126.com

2016—12—10）

本文引用格式：晏萍蘭，黃金獅，陳快，等.床旁B超導(dǎo)引下食管吻合口瘺空腸營(yíng)養(yǎng)管置入方法［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：503—505.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.020.

Citing this article as：Yan PL，Huang JS，Chen K，etal.Method of feeding tube of esophageal anastomotic fistula of esophageal anastomotic fistula［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：503—505.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.020.