段賢倫 章 鵬 商子寅 祝寶豐 鐘穩(wěn)穩(wěn) 孫迪文

經(jīng)胸徑路手術治療小兒膈疝9例

段賢倫 章 鵬 商子寅 祝寶豐 鐘穩(wěn)穩(wěn) 孫迪文

目的 探討經(jīng)胸徑路手術治療小兒膈疝的臨床效果。 方法 總結2010年8月至2016年10月本院收治的9例經(jīng)胸徑路手術治療的膈疝患兒臨床資料。 結果 9例患兒中，左側(cè)8例，右側(cè)1例，均采用經(jīng)胸徑路完成手術。手術時間（85.5±19.1）min；術中出血量（5.1±0.3）mL，術后留置胸腔引流管（8.6±0.5）d，平均住院時間（18.2±3.0）d。所有患兒隨訪1～12個月，均恢復良好，X線片無異常，無一例復發(fā)。 結論 經(jīng)胸徑路手術治療小兒膈疝，術中可獲得滿意的手術視野和操作空間，便于處理合并胸腔內(nèi)畸形等較復雜CDH患兒，膈肌修補確切牢靠，對腹腔干擾小，且術后恢復時間較短，復發(fā)率低。結合相關輔助治療手段，更有助于降低CDH患兒病死率，提高患兒生活質(zhì)量。

疝，橫膈；外科手術；治療；兒童

先天性膈疝（congenitiasl diaphragmatic hernia，CDH）是由于單側(cè)或雙側(cè)膈肌缺損，腹腔臟器進入胸腔，導致一系列臨床癥狀的小兒外科危重病癥之一，手術是救治的必要手段，我科于2010年8月至2016年10月共完成膈疝手術9例，均采用經(jīng)胸徑路完成手術，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

2010年8月至2016年10月由本科采取經(jīng)胸徑路手術治療膈疝患兒9例，其中男性5例，女性4例，患兒手術年齡為2個月至1歲9個月，8例為左側(cè)膈疝，1例右側(cè)膈疝。臨床表現(xiàn)：氣促、口唇青紫1例，反復咳嗽、發(fā)熱8例，5例出現(xiàn)嘔吐。體查：均表現(xiàn)為患側(cè)胸腔呼吸運動減弱或消失，心尖搏動向健側(cè)移動，叩診為鼓音或濁音，腹部均呈舟狀腹。均行胸腹部平片、胸部CT及上消化道造影檢查，見胃或腸管等進入胸腔。

二、手術方法

患兒均采取氣管插管通氣，麻醉成功后取健側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒手術區(qū)，取左側(cè)（或右側(cè)）第八肋間后外側(cè)切口，逐層進胸，暴露胸腔，探查膈肌缺損范圍及疝囊情況，檢查左下肺或右下肺受壓情況，將胸腔內(nèi)疝內(nèi)容物全部還納入腹腔，還納后用濕紗布下壓腹腔腸管，避開腹腔腸管，用4號絲線水平褥式加間斷縫合膈肌疝環(huán)，關閉膈肌缺損，于第十肋間腋中線置入胸腔引流管，增加氣道壓膨肺，查無漏氣后逐層關閉切口。

結 果

9例患兒均經(jīng)胸徑路順利完成手術，疝內(nèi)容物：胃2例，腎臟1例，脾2例，小腸和橫結腸7例，肝1例。術中發(fā)現(xiàn)合并胃穿孔1例。手術時間（85.5±19.1）min；術中出血量（5.1±0.3）ml，術后留置胸腔引流管（8.6±0.5）d，平均住院時間（18.2±3.0）d，所有患兒隨訪1～12個月，均恢復良好，X線檢查無異常，無一例復發(fā)。

討 論

先天性膈疝（congenitiasl diaphragmatic hernia，CDH）是由于胚胎發(fā)育異常，導致膈肌缺損，腹腔臟器經(jīng)膈肌裂孔進入胸腔所形成。膈疝可對心肺功能及全身狀況造成不同程度的影響，據(jù)報道，CDH發(fā)病率為1/2 000～5 000［1］，相關文獻報告其死亡率仍然高達50%左右［2］。

由于CDH存在解剖關系的異常，因此手術是救治的必要手段，自1946年Robert Gross報道第1例CDH新生兒經(jīng)疝修補術后健康存活以來，該病的外科手術治療逐漸推廣［3］。手術時機的選擇已經(jīng)從急診手術轉(zhuǎn)變到基本穩(wěn)定后限期手術，因為傳統(tǒng)觀點認為急診手術可解除疝內(nèi)容物對肺及縱隔的壓迫，但研究發(fā)現(xiàn)急診手術的患兒死亡率反而更高［4］。先天性膈疝歐盟CDH治療指南建議：手術前盡可能達到以下4個標準：①胎齡平均動脈血壓正常；②導管前氧飽和度在85%～95%，吸入氧濃度＜50%；③血清乳酸＜3 mmol/L；④尿量＞2 mL/（kg·h）［5］。CDH患兒一經(jīng)診斷，就應積極作好手術治療的準備。重癥CDH盡快予持續(xù)胃腸減壓，保持呼吸道通暢，進行動態(tài)心肺功能監(jiān)測、血氣分析和水電解質(zhì)平衡監(jiān)測，糾正存在的缺氧和水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善呼吸循環(huán)功能狀況，必要時行氣管插管呼吸機給氧等處理。對病情穩(wěn)定患兒，完善術前常規(guī)檢查。

手術方法有經(jīng)胸膈疝修補術、經(jīng)腹膈疝修補術、微創(chuàng)腹腔鏡或胸腔鏡膈疝修補術、開放性胎兒手術、產(chǎn)時子宮外處理技術等。各種手術方法各有優(yōu)缺點，但哪種作為理想的技術仍存在爭議。本研究9例患兒均順利完成手術，術后恢復良好，無一例復發(fā)或死亡。1例為右側(cè)膈疝，疝內(nèi)容物為右側(cè)腎臟、肝臟及部分小腸，術中打開疝囊，將胸腔內(nèi)疝內(nèi)容物完全還納至腹腔后行膈肌修補，膈肌修補方法視膈肌缺損大小而定，若缺損＜7 cm則直接縫合膈肌缺損，若＞7 cm則用補片修補［6］。本組病例膈肌缺損最大為5 cm×3 cm，故均直接縫合膈肌缺損。術后留置胸腔閉式引流管，一般5～7 d后拔除。CDH常合并其他畸形［7］，本組有1例CDH合并胃穿孔，術中發(fā)現(xiàn)胃體前壁可見圓形破裂口，胸腔內(nèi)嚴重粘連，有大量胃液流入胸腔，予連續(xù)縫合修補胃前壁穿孔，并間斷縫合胃壁漿肌層包埋縫合口，反復沖洗胸腔并置入胸腔引流管，術后未出現(xiàn)胸腹腔和肺部感染。行經(jīng)胸膈疝修補術，能夠準確顯露膈肌缺損，修補確切，不僅同時處理疝入腹腔臟器病變和畸形，還可以排除并處理胸腔內(nèi)合并畸形，國內(nèi)王學軍等曾報道經(jīng)胸徑路同時行膈肌修補與肺囊腫切除術［8］。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，胸腔鏡及腹腔鏡下膈疝修補術已應用于臨床，無論是腹腔鏡或胸腔鏡治療CDH較傳統(tǒng)經(jīng)胸徑路手術均有一定的優(yōu)勢，可達到微創(chuàng)、外觀滿意的效果，減少切口疝及胸部畸形的發(fā)生，減輕術后疼痛［9］；但與傳統(tǒng)手術相比手術時間長，麻醉要求高，復發(fā)率高，術中使用二氧化碳可能導致高碳酸血癥和酸中毒惡化［10－12］；患兒存活率較傳統(tǒng)手術并無顯著上升，同時需要手術者有較熟練的腔鏡操作技巧等，受諸多條件的限制［13］。

綜上所述，經(jīng)胸徑路手術治療小兒膈疝，術中可獲得滿意的手術視野和操作空間，便于處理合并胸腔內(nèi)畸形等較復雜CDH患兒，膈肌修補確切牢靠，對腹腔干擾小，且術后恢復時間較短，復發(fā)率低。結合相關輔助治療手段的不斷發(fā)展，更有助于降低CDH患兒死亡率，提高其生活質(zhì)量。［14］

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Thoracic approach surgery for congenitiasl diaphragmatic hernia：a report of 9 cases

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Duan Xianlun，Zhang Peng，Shang Ziyin，Zhu Baofeng，Zhong Wenwen，Sun Diwen.Department of thoracic surgery，anhui provincial children’s hospital，Hefei230000，China.E-mail：duanxl0551＠126.com.

Objective To explore the surgical efficacies of congenitiasl diaphragmatic hernia（CDH）via thoracic routes.M ethods From August 2010 to October 2016，the clinical data were reviewed for 9 surgical cases of diaphragmatic hernia via thoracic routes.Results The involved sides were left（n＝8）and right（n＝1）.Themean operative duration was 85.5±19.1 min，mean intraoperative blood loss 5.1±0.3 ml，mean postoperative length of indwelling thoracic drainage tube 8.6±0.5 day and mean hospitalization time 18.2±3.0 days.During a follow-up period of 1－12 months，all cases recovered well and there was no radiological abnormality or recurrence.Conclusion With satisfactory operative field and maneuvering space，thoracic approach surgery is efficacious for diaphragmatic hernia.Its postoperative recovery time is shortand recurrence rate low.Development of related auxiliary treatment helps to reduce themortality and improve the quality of life of CDH patients.

Hernia，Diaphragmatic；Surgical Procedures，Operative；Therapy；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.022

安徽省兒童醫(yī)院胸外科（安徽省合肥市，230051），E-mail：duanx10551＠126.com.

2017—01—10）

本文引用格式：段賢倫，章鵬，商子寅，等.經(jīng)胸徑路手術治療小兒膈疝9例［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：510—512.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.022.

Citing this article as：Duan XL，Zhang P，Shang ZY，et al.Thoracic approach surgery for congenitiasl diaphragmatic hernia：a report of 9 cases［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：510—512.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.022.