周敏

【摘要】目的：對復(fù)方中藥治療慢性病毒性肝炎肝纖維化的療效進行系統(tǒng)評價，并總結(jié)重疊組分的藥理作用。方法：在國內(nèi)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中查找2001～2015年有關(guān)復(fù)方中藥治療慢性病毒性肝炎肝纖維化的臨床隨機對照試驗（RCT），按Cochrance系統(tǒng)評價法對納入文獻進行質(zhì)量評價和資料提取后，采用Revman52軟件對其進行Meta分析。結(jié)果：共納入12個研究，1081名受試者，均為RCT。結(jié)論：采用復(fù)方中藥治療慢性病毒肝炎肝纖維化具有明顯療效。

【關(guān)鍵詞】中藥復(fù)方；慢性肝炎肝纖維化；RCT；Meta分析

【中圖分類號】R5752【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0091-04

The Analysis of Curative Rffect for Treatment of Liver Fibrosis in Viral Hepatitis with Chinese compound Medicine

ZHOU Min

Gannan Health Vocational College， Ganzhou 341000，China

Abstract：Objective To systematically evaluate the efficacy of Chinese compound Medicine for treatment of Liver Fibrosis in Viral Hepatitis and summarizes pharmacological effects of the overlapping components.Methods Searching RCT in the treatment of liver fibrosis in viral hepatitis with Chinese herbal medicine from 2001 to 2015 in the domestic medical database， according to the Cochrance system evaluation method to evaluate the quality of the included studies and extracted data， using Revman5.2 software to carry on the Meta analysis. Results A total of 12 studies were included，1081 subjects were randomized controlled trials. Conclusion It is a significant effect about Chinese compound Medicine for treatment of Liver Fibrosis in Viral Hepatitis.

Keywords：Traditional Chinese Medicine； Chronic Hepatitis， Liver Fibrosis； RCT； Meta Analysis

肝纖維化發(fā)生的主要環(huán)節(jié)是肝星狀細(xì)胞（HSCs）的活化，其治療的關(guān)鍵在于促進正常肝細(xì)胞的再生，控制炎癥的繼續(xù)發(fā)展，改善病灶部位的微循環(huán)環(huán)境[1]。藥理學(xué)分析顯示，中藥能抑制脂質(zhì)的過度氧化和TIMP-1、TGF-βl等細(xì)胞因子以及HSCs的活化，促進肝竇部位毛細(xì)血管的血液循環(huán)，除此之外，還可加速膠原的分解過程，從而保護肝細(xì)胞，逆轉(zhuǎn)肝纖維化[2]。由于復(fù)方中藥能夠?qū)Ω卫w維化進行多靶點的綜合治療，所以是當(dāng)前肝病防治的重點研究課題。本研究將對復(fù)方中藥治療慢性肝炎肝纖維化進行循證醫(yī)學(xué)的分析，評價其有效性。

1文獻檢索與篩選

11文獻檢索策略文獻檢索采取計算機檢索和人工檢索相結(jié)合的方法。計算機檢索范圍包括中國萬方數(shù)據(jù)文獻總庫、中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻總庫（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane圖書館等。檢索詞采用“PICOST”模式轉(zhuǎn)化關(guān)鍵詞/主題詞：“慢性肝炎or乙型肝炎not急性肝炎”and“復(fù)方中藥”or“中藥制劑”or“中藥材”。人工檢索的范圍主要為著作、會議文獻、藥物分析及其他尚未發(fā)表的文獻。

12文獻收集篩選

121納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：全部為臨床對照實驗，其中對照組都采用單純西藥進行保肝治療或抗病毒治療，實驗組則都采用復(fù)方中藥，包括中藥沖劑、湯藥、膠囊等治療。②治療時間：12～24周。③患者類型：乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、代償性肝硬化、失代償性肝硬化等患者，病情處于活動期或者靜止期。④診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者的疾病診斷需要同時符合由肝病學(xué)會和病毒性肝炎防治方案在2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》中對上述疾病類型的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤療效評價：所有文獻均采用《病毒性肝炎防治方案》療效評價標(biāo)準(zhǔn)或METAVIR、Knodell、Ishak等組織病理學(xué)半定量評估方法中的一種對治療的效果進行評估，并對治療前后肝功能（包括ALT、AST、TBIL等）及肝纖維化（包括HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）改善情況進行對比，評價標(biāo)準(zhǔn)就是治療前后的肝臟病變組織切片活檢結(jié)果[3]。

122排除標(biāo)準(zhǔn)①文獻類型：動物實驗、總結(jié)性、議論性、綜述性以及一些專家和醫(yī)家自述類等非臨床研究的文獻資料。②患者類型：不屬于病毒性肝硬化或者病毒性肝纖維化范疇。③合并癥類型：患者在符合納入標(biāo)準(zhǔn)疾病類型的基礎(chǔ)上合并有其他系統(tǒng)的疾病，如合并有嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病和精神病患者，處于妊娠期或者哺乳期的女性患者也應(yīng)該排除。④文獻資料：對照組和實驗組的患者在性別構(gòu)成、年齡分布、病程長短和肝纖維化的分期等基線資料上存在較大差異。⑤稿件情況：有一稿多投現(xiàn)象及重要數(shù)據(jù)資料不全的文獻。

通過NoteExpress查重，刪除重復(fù)文獻等途徑共獲得470篇文獻。篩選過程由兩位具有循證醫(yī)學(xué)資質(zhì)的篩查人員完成，對有分歧者討論或由第三者協(xié)助解決。最終納入12篇文獻。

2文獻質(zhì)量評價結(jié)果

對12篇文獻逐篇閱讀，質(zhì)量評價采用Delhpi 分級和Jadad 評分量表相結(jié)合的方法。評價結(jié)果見表1。

3文獻特征分析

分析納入文獻的特征，收集和歸納主要指標(biāo)[4-15]，結(jié)果見表2。

4Meta分析

41肝纖四項改善有效率比較圖1為5項研究肝纖四項改善有效率Meta分析森林圖，數(shù)據(jù)采用二分類變量資料分析法，將治愈、有效、顯效等都劃為有效，并計算其有效率，異質(zhì)性檢驗采用 Q檢驗法，卡方值為281，自由度為4，P>01，表明研究效應(yīng)量間具有異質(zhì)性，故分析方法采用固定效應(yīng)模式。合并效應(yīng)量后，RR=135，95%CI 為（120，151），經(jīng)Z檢驗，Z=510，P<00001，表明兩組間存在顯著性差異。森林圖合并效應(yīng)量（菱形）位于垂直線右側(cè)，表明在肝纖四項改善有效率方面復(fù)方中藥治療病毒性肝纖維化比簡單口服西藥療效好。漏斗圖（圖2）顯示各研究在合并效應(yīng)量的兩側(cè)分布不均勻，說明文獻存在發(fā)表性偏倚。

42治療前后HA下降值比較圖3為9項研究治療后HA改善的Meta 分析森林圖。采用連續(xù)性變量分析法，異質(zhì)性檢驗卡方值為9470，自由度為8，P<01，表明研究效應(yīng)量間具有異質(zhì)性，故分析方法采用隨機效應(yīng)模式。合并效應(yīng)量MD=7867，其95%CI 為（4804，10931），經(jīng)Z檢驗，Z=503，P<000001，表明兩組間存在顯著性差異。森林圖合并效應(yīng)量位于垂直線左側(cè)，表明在HA改善方面復(fù)方中藥比口服西藥療效好。漏斗圖（圖4）分布基本均勻，說明文獻發(fā)表偏倚控制尚可。

43兩組治療前后ALT改善情況的比較圖5為7項研究兩組治療前后ALT改善的Meta分析森林圖。采用連續(xù)性變量分析法，異質(zhì)性檢驗卡方值為10380，自由度為6，P<000001，表明研究效應(yīng)量之間具有異質(zhì)性，分析方法采用隨機效應(yīng)模式。合并效應(yīng)量MD=3744，其95%CI 為（1793，5696），經(jīng)Z檢驗，Z=376，P=00002<005，表明兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。森林圖合并效應(yīng)量位于垂直線左側(cè)，表明在ALT改善方面，復(fù)方中藥比口服西藥療效較好。漏斗圖（圖6）分布不夠均勻，說明文獻可能存在發(fā)表性偏倚。

5討論

本次研究中，有5篇RCT提及治療前后HA指標(biāo)的改變，有7篇RCT提及治療前后ALT指標(biāo)的改變，Meta分析結(jié)果顯示，中藥治療組治療后HA及ALT值明顯下降，且優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。表示與現(xiàn)行的西藥治療相比，復(fù)方中藥對肝病療效更優(yōu)。

Meta分析是循證醫(yī)學(xué)尋求最好證據(jù)的方法，但其用于中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究質(zhì)量欠佳，可靠性有待于增強，原因有多方面，如Meta分析在國內(nèi)使用時間短、中藥材成分復(fù)雜、多個環(huán)節(jié)存在偏倚、試驗患者數(shù)量不多等[4]。通過本文獻研究，以期為提高臨床研究中藥治療肝炎的證據(jù)質(zhì)量提供一定的參考。

參考文獻

[1]熊瓊春.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性病毒性肝炎肝纖維化臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（5）：137-138.

[2] 王中甫，王靜雅.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性病毒性肝炎肝纖維化臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18（2）：112-114.

[3]馬麗君，陳青鋒.慢性病毒性肝炎肝纖維化無創(chuàng)診斷方法的研究進展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（10）：1719-1721.

[4]溫國鋒，邢小陽.中西醫(yī)結(jié)合治療肝郁脾虛型慢性病毒性肝炎肝纖維化療效觀察[J].山西中醫(yī)，2013，29（7）：19-20.

[5][JP+1]龔鈺清.海珠抗纖方治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床研究和機制探討[D].長沙：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2013.[JP]

[6]馬建紅，王霞，貢桂英.丹參強肝膠囊治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化54例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2015，37（3）：342-344.

[7]方華珍，丁成華，程紹民，等.自擬化瘀抗纖湯治療慢性病毒性肝炎肝纖維化的臨床觀察[J].時珍國醫(yī)國藥，2014，25（10）：2430-2431.

[8]衛(wèi)培峰，謝新科，劉尹.肝爽顆粒治療慢性病毒性肝炎肝纖維化101例臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2005，15（3）：172-173.

[9][JP+1]樂永紅，王曉波.益氣活血解毒化痰方治療慢性病毒性乙型肝炎肝纖維化臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報，2015，30（2）：278-280.[JP]

[10][JP+1]江宇泳，王憲波，王融冰.八味抗纖方治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（7）：487-489.[JP]

[11] 曲鵬，楊子洋，王彥君.復(fù)方鱉甲軟肝片治療肝纖維化42例療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2004，07（20）：1526-1527.

[12] 楊柳明，徐克成，趙延龍，等.強肝膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床病理研究[J].臨床研究，2001，10（3）：247-249.

[13]朱蔚崗，移軍，周溫蘭.扶正化淤膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖維化的療效觀察[J].淮海醫(yī)藥，2007，25（1）：83.

[14] 張用華.珍珠茯苓湯治療慢性乙型肝炎肝纖維化的初步臨床觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010，11（5）.

[15] 王志新，張志立，李哲誠，等.當(dāng)歸補血湯加味抗肝炎肝纖維化臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（23）：101-102.

（編輯：程鵬飛）