徐華川

摘要：筆者對(duì)醫(yī)保基金實(shí)施審計(jì)，并對(duì)醫(yī)院管理系統(tǒng)（即HIS數(shù)據(jù)系統(tǒng)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 筆者圍繞HIS退藥控制管理、藥品盤(pán)存管理、門(mén)診費(fèi)用管理、住院費(fèi)用管理、衛(wèi)生耗材管理、醫(yī)療價(jià)格管理，最終發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品違規(guī)加價(jià)或者變相加價(jià)的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)；數(shù)據(jù)系統(tǒng)；藥品；數(shù)據(jù)分析；醫(yī)院管理系統(tǒng)；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

中圖分類(lèi)號(hào)：F239.45 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）030-000-01

為了解決老百姓看病難看病貴，國(guó)家及地方政府出臺(tái)了相關(guān)藥品加價(jià)政策，控制看病成本。

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)是醫(yī)院亂收費(fèi)的主要表現(xiàn)形式之一，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)主要體現(xiàn)對(duì)藥品、醫(yī)療用品、醫(yī)用耗材等超過(guò)國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

計(jì)算機(jī)技術(shù)在數(shù)據(jù)審計(jì)中的運(yùn)用，不僅提高了審計(jì)效率，也是未來(lái)數(shù)據(jù)審計(jì)的發(fā)展方向。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)審計(jì)主要涉及的內(nèi)容有數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)清理及轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)驗(yàn)證和數(shù)據(jù)分析。

數(shù)據(jù)采集：不同的信息系統(tǒng)采集的方法有差異，審計(jì)人員應(yīng)依據(jù)被審計(jì)單位數(shù)據(jù)的特點(diǎn)和結(jié)合審計(jì)要求制定數(shù)據(jù)采集轉(zhuǎn)換方法。

數(shù)據(jù)清理和轉(zhuǎn)換：審計(jì)數(shù)據(jù)清理和轉(zhuǎn)換是比較復(fù)雜的過(guò)程，也是數(shù)據(jù)審計(jì)的必經(jīng)步驟。數(shù)據(jù)清理主要是識(shí)別重復(fù)記錄，合并重復(fù)記錄；數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換是在數(shù)據(jù)分析前，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)換，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換因人而異，如：采用不同的工具、采用不同轉(zhuǎn)換次序等。

數(shù)據(jù)驗(yàn)證：數(shù)據(jù)驗(yàn)證可以發(fā)生在不同階段，它貫穿數(shù)據(jù)采集和轉(zhuǎn)換的全過(guò)程，數(shù)據(jù)驗(yàn)證主要是為了確保數(shù)據(jù)真實(shí)、正確，提高數(shù)據(jù)采集轉(zhuǎn)換質(zhì)量。

數(shù)據(jù)分析：對(duì)數(shù)據(jù)的分析處理是數(shù)據(jù)審計(jì)的核心內(nèi)容，是計(jì)算機(jī)審計(jì)技術(shù)發(fā)展的重點(diǎn)方向。如何利用紛繁復(fù)雜的審計(jì)數(shù)據(jù)確定審計(jì)重點(diǎn)、發(fā)現(xiàn)審計(jì)線索、查找審計(jì)疑點(diǎn)是審計(jì)數(shù)據(jù)分析要解決的核心問(wèn)題。審計(jì)數(shù)據(jù)分析方法主要有重算、檢查、核對(duì)、抽樣、統(tǒng)計(jì)、推理、判斷和預(yù)測(cè)八種。

下面是運(yùn)用以上計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)審計(jì)方法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)審計(jì)的實(shí)例，在采集分析數(shù)據(jù)前，先做以下工作：

1.檢查藥品數(shù)量和進(jìn)價(jià)的真實(shí)性。了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否參加藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)的藥品占全部采購(gòu)藥品的比例；請(qǐng)被審計(jì)單位對(duì)集中采購(gòu)的藥品提供網(wǎng)上采購(gòu)平臺(tái)下載的明細(xì)表，審計(jì)人員要核實(shí)采購(gòu)數(shù)量和采購(gòu)金額是否與醫(yī)院his系統(tǒng)中的藥庫(kù)入庫(kù)表的藥品數(shù)量和進(jìn)價(jià)金額相等，不相等要查明原因。網(wǎng)上采購(gòu)金額是否與財(cái)務(wù)支付的款項(xiàng)一致。

2.深刻理解醫(yī)療機(jī)構(gòu)his系統(tǒng)，首先要求被審計(jì)單位提供醫(yī)院his系統(tǒng)數(shù)據(jù)字典或者主要表及字段含義。其次審計(jì)人員要充分了解被審計(jì)單位his系統(tǒng)工作流程。最后，深刻理解原始數(shù)據(jù)庫(kù)中藥庫(kù)庫(kù)存表、藥庫(kù)入庫(kù)表、藥庫(kù)出庫(kù)表、藥房入庫(kù)表、藥房庫(kù)存表、藥房出庫(kù)表、藥品目錄庫(kù)、藥品包裝轉(zhuǎn)換率表、門(mén)診費(fèi)用明細(xì)、住院費(fèi)用明細(xì)、處方信息表、處方明細(xì)表、住院長(zhǎng)囑信息表和住院臨囑信息表之間的勾稽關(guān)系。

3.檢查his系統(tǒng)中藥庫(kù)出庫(kù)表的藥品出庫(kù)數(shù)量之和和出庫(kù)藥品零售價(jià)金額之和分別與藥房入庫(kù)表的藥品入庫(kù)數(shù)量之和和藥品入庫(kù)零售價(jià)金額之和是否一致。

4.檢查藥房出庫(kù)表的出庫(kù)藥品零售價(jià)金額之和是否等于門(mén)診藥品結(jié)算費(fèi)用和住院藥品結(jié)算費(fèi)用之和，藥房出庫(kù)表的出庫(kù)藥品數(shù)量之和是否等于門(mén)診藥品數(shù)量和住院藥品數(shù)量之和

通過(guò)以上審計(jì)數(shù)據(jù)的檢查、清理和驗(yàn)證，認(rèn)為被審計(jì)單位的his系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實(shí)、正確、完整，審計(jì)人員才對(duì)his系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、整理、驗(yàn)證和分析，經(jīng)過(guò)分析幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)his系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)以藥庫(kù)出庫(kù)表出庫(kù)的藥品或藥房出庫(kù)表出庫(kù)的藥品來(lái)計(jì)算藥品超規(guī)定加價(jià)的金額時(shí)，都會(huì)存在不準(zhǔn)確的情況，因?yàn)橛械乃幤冯m出庫(kù)了，但還未真正的銷(xiāo)售出去，為了更準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)院多收取藥品費(fèi)，審計(jì)人員決定用門(mén)診和住院實(shí)際銷(xiāo)售的藥品來(lái)計(jì)算違規(guī)收取的藥費(fèi)，具體審計(jì)步驟：

第一步，審計(jì)數(shù)據(jù)采集，本步驟是分析數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)，是計(jì)算機(jī)審計(jì)的關(guān)鍵，時(shí)間范圍為2013年1月1日至2016年6月30日，篩選出“西藥、中成藥”，生成中間表《門(mén)診用藥明細(xì)》和《住院用藥明細(xì)》，《門(mén)診用藥明細(xì)》表字段有：收費(fèi)日期、處方編號(hào)、藥品名稱(chēng)、藥品編碼、藥品規(guī)格、藥品單位、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)、藥品數(shù)量、轉(zhuǎn)化率；《住院用藥明細(xì)》表字段有：住院號(hào)、藥品名稱(chēng)、藥品編碼、藥品規(guī)格、藥品單位、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)、藥品數(shù)量、轉(zhuǎn)化率；

第二步，驗(yàn)證采集的數(shù)據(jù)，一是計(jì)算《門(mén)診用藥明細(xì)》零售價(jià)金額，看否等于原《門(mén)診結(jié)算表》中藥品結(jié)算金額；

第三步，按照相關(guān)規(guī)定計(jì)算每種藥品的零售價(jià)最高限額，計(jì)算加成率，加成率=（零售價(jià)-進(jìn)價(jià)）/進(jìn)價(jià)，增加” 零售價(jià)最高限額”和”加成率”字段，生成中間表《門(mén)診用藥加價(jià)明細(xì)》和《住院用藥加價(jià)明細(xì)》。

第四步，對(duì)《門(mén)診用藥加價(jià)明細(xì)》和《住院用藥加價(jià)明細(xì)》篩選出零售價(jià)高于零售價(jià)最高限額的記錄，分別生成中間表《門(mén)診用藥加價(jià)明細(xì)》和《住院用藥加價(jià)明細(xì)》，篩選出零售價(jià)高于進(jìn)價(jià)的記錄，分別生成中間表《門(mén)診用藥加價(jià)明細(xì)》和《住院用藥加價(jià)明細(xì)》。

第五步，對(duì)《門(mén)診用藥加價(jià)明細(xì)》、《住院用藥加價(jià)明細(xì)》、兩張表，分別計(jì)算超出規(guī)定價(jià)格的金額。再按加價(jià)率排序，分析加價(jià)率高的原因。

第六步，以藥品編碼和批發(fā)價(jià)來(lái)分組，計(jì)算每種藥品多收的金額，并生成中間表，對(duì)多收金額大的藥品分析原因。

通過(guò)本次審計(jì)，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院存在對(duì)藥品超標(biāo)準(zhǔn)加價(jià)的情況和變相對(duì)藥品加價(jià)的情況，比如JN硝酸異山梨酯針是5支/盒，盒是網(wǎng)上采購(gòu)的最小單位，進(jìn)價(jià)是110.35元/盒，100元至300元的藥品只能按5%加成，但是某醫(yī)院按支來(lái)銷(xiāo)售，把支作為加價(jià)的最小單位，每支的進(jìn)價(jià)為110.35/5=22.07元，價(jià)格在10至100元之間，就按10%來(lái)加成，因此把加成率提高了5個(gè)百分點(diǎn)。用此方法審計(jì)出某醫(yī)院超規(guī)定價(jià)格多收藥品費(fèi)15950.73元，另一醫(yī)院多收西藥費(fèi)377087.14元。

總之，運(yùn)用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)審計(jì)方法來(lái)審計(jì)是未來(lái)發(fā)展的重要方向，也是提高審計(jì)效率的主要手段。最后總結(jié)一下本次審計(jì)的大體思路，首先核實(shí)藥品進(jìn)價(jià)是否真實(shí)，然后在藥庫(kù)入庫(kù)表中查詢(xún)藥品進(jìn)價(jià)，以藥品代碼分別關(guān)聯(lián)門(mén)診收費(fèi)明細(xì)表和住院收費(fèi)明細(xì)表，依據(jù)藥品進(jìn)價(jià)用CASE語(yǔ)句對(duì)政策規(guī)定的加價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算藥品應(yīng)銷(xiāo)售的最高零售價(jià)。最后將實(shí)際零售價(jià)與最高零售價(jià)進(jìn)行比對(duì)分析，就可以查詢(xún)出超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)加價(jià)的藥品明細(xì)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]陳勇飛，陳英，余永紅.基于數(shù)據(jù)挖掘的醫(yī)護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容優(yōu)化系統(tǒng)研究.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012.