南 寧， 寨 旭， 王 宇， 陳 琦△, 曾欽松

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科， 西安 710004； 2.廣州軍區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科， 廣州 510010)

?短篇與個(gè)案?

125I粒子植入聯(lián)合間歇性內(nèi)分泌治療老年前列腺癌效果分析

南 寧1， 寨 旭1， 王 宇1， 陳 琦1△, 曾欽松2

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科， 西安 710004； 2.廣州軍區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科， 廣州 510010)

目的: 探討125I粒子植入近距離放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療老年局部晚期前列腺癌的臨床療效。方法: 回顧性分析我院90例老年前列腺癌患者，按治療方法不同分為觀察組以及對(duì)照組，每組45例，其中觀察組采用125I粒子植入聯(lián)合內(nèi)分泌治療，對(duì)照組單純應(yīng)用內(nèi)分泌治療，對(duì)比分析兩組患者治療前后PSA、治療期、間歇期以及生化無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。結(jié)果: 觀察組治療后12、24、36個(gè)月前列腺特異性抗原(PSA)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，觀察組的間歇期以及生活無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論: 經(jīng)直腸穿刺125I粒子植入聯(lián)合內(nèi)分泌治療老年局部晚期前列腺癌可以有效延緩疾病的進(jìn)展，值得臨床推廣應(yīng)用。

老年； 前列腺癌； 比卡魯胺； 粒子植入

前列腺癌在歐美國(guó)家較為常見(jiàn)，在男性惡性腫瘤中發(fā)病率占第2位[1]。近年來(lái)，在我國(guó)發(fā)病率也有升高趨勢(shì)。自上世紀(jì)70年代以來(lái)，粒子植入近距離放療在前列腺癌的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[2-3]，其對(duì)于中低危前列腺癌的療效與根治性前列腺切除手術(shù)相當(dāng)。在本研究中我們將125I粒子植入近距離放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療老年局部晚期前列腺癌患者，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1 臨床資料

收集我院于2013年1月～2015年1月間收治的老年前列腺癌患者90例，年齡65～92歲，平均年齡為(70.8±2.4)歲。術(shù)前所有患者均經(jīng)過(guò)B超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢病理證實(shí)為前列腺腺癌，Gleason評(píng)分6～9分。治療前PSA值位于6.82～263.6ng/mL之間。臨床TNM分期均為T3N0M0。所有納入研究對(duì)象均經(jīng)直腸指診、經(jīng)直腸彩超、胸片、骨掃描及PSA檢查。接受了粒子植入放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療納入觀察組，僅進(jìn)行了單純內(nèi)分泌治療的患者納入對(duì)照組(患者因自身或其他因素拒絕粒子植入治療)，每組45例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的知情同意書。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前一般資料情況比較

組別例數(shù)年齡Gleason評(píng)分PSA(ng/ml)觀察組4571.6±6.77.6±2.130.1±14.6對(duì)照組4570.6±4.27.5±1.929.4±11.4t/χ2值0.8480.2370.254P值0.3980.8130.806

1.2 儀器設(shè)備

放射性粒子三維治療計(jì)劃系統(tǒng)和質(zhì)量驗(yàn)證系統(tǒng)由美國(guó)SSGI公司提供。前列腺穿刺固定器、模板、步進(jìn)器、18G粒子植入針和Mick槍均為美國(guó)Mick Radio-Nuclear公司產(chǎn)品。直腸探頭超聲診斷儀為丹麥B-K公司產(chǎn)品。放射性125I粒子由中國(guó)原子能研究院生產(chǎn)，0.8mm×0.45mm，鎳鈦合金包殼，放射性活度0.35～0.5mGi。

1.3 治療方法

1.3.1 粒子植入治療 術(shù)前將患者前列腺圖像傳送計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，并制定145Gy劑量的預(yù)訂計(jì)劃(見(jiàn)圖1)。在粒子植入前3d服用抗菌藥物，并給予半流質(zhì)飲食，植入術(shù)前1d清潔腸道處理，植入前4h清潔灌腸。植入前核對(duì)治療計(jì)劃，連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺操作時(shí)患者呈截石位，先留置Foley尿管，將穿刺固定器與手術(shù)臺(tái)連接，并消毒鋪巾。經(jīng)直腸超聲探頭以5mm層厚掃描前列腺基底至尖部的橫斷面圖像，傳送至計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)，進(jìn)行實(shí)時(shí)計(jì)劃。術(shù)中計(jì)劃量與術(shù)前計(jì)劃量一致。按照術(shù)中治療計(jì)劃，在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)會(huì)陰通過(guò)模板進(jìn)行前列腺穿刺(見(jiàn)圖2)。在植入針到達(dá)前列腺準(zhǔn)確位置后，使用植入搶將粒子推入到植入針尖位置，在植入針后退過(guò)程中縱向釋放粒子，一個(gè)針位粒子釋放完畢后，重復(fù)植入其他針位粒子。植入完成后，拔除植入針，撤除超聲探頭，穿刺部位消毒包扎。術(shù)后抗炎治療3～4天。植入當(dāng)天拍攝盆腔正側(cè)位片以觀察粒子分布情況(見(jiàn)圖3)，4周后復(fù)查CT評(píng)估劑量分布情況。

圖1 植入前繪制粒子大致分布區(qū)域

圖2 現(xiàn)場(chǎng)操作圖

1.3.2 間歇性內(nèi)分泌治療 術(shù)后第1天開始口服比卡魯胺片(康士德，阿斯利康公司)。用法:50mg qd。術(shù)后1周，每28天注射1次醋酸戈舍瑞林(諾雷得，阿斯利康公司)，當(dāng)血清中的前列腺特異性抗原 (PSA) 降低至小于 0.2 ng / ml 后并維持 3 個(gè)月停藥進(jìn)入間歇期，當(dāng) PSA濃度超過(guò)0.5 ng/ml結(jié)束間歇期開始治療，方案同上。對(duì)照組僅進(jìn)行此治療方式，方案同觀察組。

圖3 術(shù)后粒子分布圖像

1.4 隨訪及觀察

從術(shù)后1個(gè)月開始，每月復(fù)查1次PSA水平，在間歇期間每3月復(fù)查1次血清PSA，比較兩組第一周期治療期、間歇期持續(xù)時(shí)間，生化無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。了解患者排尿及直腸刺激癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)后應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后6、12、24、36個(gè)月PSA情況

兩組治療后PSA水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩組相比，治療后6個(gè)月PSA水平相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后12、24、36個(gè)月觀察組PSA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療情況

兩組患者采用不同方法治療后，治療期時(shí)間基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的間歇期以及生化無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PSA變化情況比較

2.2 不良反應(yīng)和并發(fā)癥

觀察組45例均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。近期并發(fā)癥有輕至中度尿路刺激征14例，急性尿潴留1例，直腸刺激征和血便3例，以上癥狀經(jīng)對(duì)癥處理后3～6個(gè)月逐漸減輕或緩解。其中1例血便患者持續(xù)2年后停止。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)粒子移位或經(jīng)尿道排除現(xiàn)象。

表3 兩組第一周期治療期以及間歇期持續(xù)時(shí)間比較

3 討 論

自上世紀(jì)70年代國(guó)外研究人員首先應(yīng)用恥骨后入路前列腺放射性碘粒子植入術(shù)以來(lái)[2]，該技術(shù)一直被不斷完善和發(fā)展。目前放射性碘粒子植入應(yīng)用于低危前列腺癌的治療，與前列腺癌根治術(shù)以及前列腺癌外放療的效果相似[3-4]，同時(shí)具有治療時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，使得該技術(shù)已成為了治療低危前列腺癌的首選療法，并寫入中國(guó)泌尿外科疾病診治指南[5]。

間歇性內(nèi)分泌治療目前已廣泛應(yīng)用于晚期前列腺癌，文獻(xiàn)報(bào)道[6]其治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌的5年生存率為70%，其優(yōu)勢(shì)是副作用少、提高患者生活質(zhì)量、降低治療成本。隨著人口平均壽命延長(zhǎng)、人口老齡化的不斷加重，臨床確診前列腺癌屬于低?；颊咻^少，同時(shí)因患者高齡、合并其他內(nèi)科疾病較多、患者本身拒絕手術(shù)或外放療等因素，越來(lái)越多的學(xué)者開始將放射性碘粒子植入聯(lián)合內(nèi)分泌治療應(yīng)用于中高危前列腺癌，并得到滿意效果[7-8]。本研究回顧性分析了采用125I粒子植入聯(lián)合內(nèi)分泌治療，以及單純應(yīng)用內(nèi)分泌治療老年前列腺癌局部晚期患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后兩組PSA在治療后6、12、24、36月每一時(shí)間點(diǎn)與治療前比較均明顯下降，說(shuō)明了兩種治療方法均可達(dá)到治療后去勢(shì)目的，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[9]。觀察組在治療后12、24、36月，PSA水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明聯(lián)合治療方式比單純內(nèi)分泌治療更有效地控制了PSA水平，延緩了疾病的進(jìn)展。觀察組間歇性內(nèi)分泌治療第1周期治療期持續(xù)時(shí)間為(10.69±1.05)月,與對(duì)照組治療持續(xù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可認(rèn)為聯(lián)合治療組的治療時(shí)間，與單純內(nèi)分泌治療時(shí)間相比，無(wú)明顯的延長(zhǎng)。觀察組間歇期持續(xù)(24.66±6.89)月,生化無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(32.96±5.86)月，均長(zhǎng)與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。數(shù)據(jù)分析表明，聯(lián)合治療可明顯延長(zhǎng)脫離治療的間歇時(shí)間，并有助于提高患者的生存時(shí)間。有學(xué)者報(bào)道[10-11]，近距離粒子植入后內(nèi)分泌治療第一周期間歇期可能出現(xiàn)30%患者2次PSA水平降低，20%患者繼續(xù)升高。在本研究臨床觀察中也注意到了這一現(xiàn)象，這一時(shí)期PSA的波動(dòng)是因?yàn)閮?nèi)放療后效應(yīng)還是微小轉(zhuǎn)移灶引起還不清楚。仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上，通過(guò)本文研究認(rèn)為，采用1251放射性粒子植入術(shù)+間歇性內(nèi)分泌治療對(duì)于局部晚期老年前列腺癌治療效果顯著，其創(chuàng)傷小,易操作，療效可靠,能夠顯著提高患者的生化無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。但不得不指出，本文屬回顧性臨床研究,與完全隨機(jī)性、前瞻性研究尚有一定差距[12]，同時(shí)病例數(shù)不多，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，還需大宗的多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者聲明：本文第一作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無(wú)相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測(cè)；

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

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2016- 09- 14

2016- 12- 20

南 寧(1989-)，男，陜西西安人，住院醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作。

△陳 琦，副主任醫(yī)師，E-mail：cq168.cool@163.com

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10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.01.013