胡秋利，崔 磊，劉長(zhǎng)偉

(濟(jì)寧市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)寧 272000)

多重耐藥菌(multi-drug resistant organisms，MDRO)是指對(duì)臨床使用3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，細(xì)菌耐藥性成為新的挑戰(zhàn)，如攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌及“超級(jí)細(xì)菌”菌株[2-4]的出現(xiàn)，如何應(yīng)對(duì)耐藥菌感染是我們面對(duì)的更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前研究雖針對(duì)耐藥菌耐藥機(jī)制提出了多種監(jiān)控及防治方案，但在實(shí)際臨床中仍無(wú)顯著性突破。依據(jù)中醫(yī)整體觀念辨證論治，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法攻補(bǔ)兼施，協(xié)同抗菌提高機(jī)體免疫力，恢復(fù)細(xì)菌的抗生素敏感性，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染的重要方法。為此，我們使用培土生金法輔助治療多重耐藥菌感染患者的臨床療效取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，提取2015年 3月至2016年 3月濟(jì)寧市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的肺部感染(MDRO)患者共60例，按照入院先后順序以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各30例。其中對(duì)照組男18例，女12例，年齡49～69歲，平均年齡(57.22±9.23)歲，急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE)II評(píng)分平均(14.43±5.12)分；治療組男18例，女12例，年齡47～69歲，平均年齡(57.5±9.17)歲，APACHEII平均評(píng)分(15.02±5.03)分。2組患者多重耐藥菌(痰液標(biāo)本)分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者多重耐藥菌分類比較

注：2組中各有1份為雙重感染

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合肺部多重耐藥菌感染者；中醫(yī)證型診斷符合肺脾兩虛型者；年齡18～75歲患者；簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有除肺部之外的部位感染者；病原菌為真菌、結(jié)核、病毒、支原體衣原體者；肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因使試驗(yàn)中斷者,包括本品所致不良反應(yīng)中途退出者不記療效,但列入不良反應(yīng)病例；未按規(guī)定檢查或主要指標(biāo)缺項(xiàng)者；未按規(guī)定用藥,無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效及安全性判斷者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)獲得性肺炎:中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006年發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]，醫(yī)院獲得性肺炎參照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)發(fā)布的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[6]，多重耐藥菌診斷參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，痰培養(yǎng)顯示多重耐藥菌[1]。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺脾氣虛中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。主癥：咳喘氣短，咳聲低弱，咳痰，易患感冒；次癥：久咳不愈，自汗，惡風(fēng)，神疲乏力，少氣懶言，舌淡，脈弱。

1.4 治療方法

2組患者均根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果行抗感染(廣泛耐藥細(xì)菌感染進(jìn)行同樣的經(jīng)驗(yàn)用藥)、基礎(chǔ)疾病治療、霧化吸入、吸痰及對(duì)癥治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上，給予培土生金方：紅景天10 g，黨參15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，半夏9 g，紫菀10 g，麥冬10 g，桑白皮10 g，石膏20 g，川芎10 g，桔梗10 g，甘草6 g，由本院制劑室熬制裝袋密封，每劑中藥制備2袋，100 ml/袋，口服或鼻飼早晚各1袋，7 d為1個(gè)療程，共觀察2個(gè)療程。

1.5 療效觀察

1.5.1 證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行證候療效評(píng)價(jià)。主要觀察發(fā)熱、頭痛、惡寒、咳嗽、出汗、鼻塞、流涕、咽痛、肢體酸痛等證候的變化，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。臨床痊愈: 臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥95%；顯效: 臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效: 臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%；無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善。

1.5.2 細(xì)菌學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 2004 年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評(píng)定痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)療效。清除:療程結(jié)束后細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)；部分清除: 培養(yǎng)2種以上致病菌僅1種清除；替換:療程結(jié)束后原致病菌清除，但培養(yǎng)出新的致病菌，無(wú)感染臨床表現(xiàn)，無(wú)需進(jìn)行治療；未清除:療程結(jié)束后原致病菌培養(yǎng)依然存在；再感染: 經(jīng)治療原有細(xì)菌清除，再度感染其他細(xì)菌，需要給予治療。清除率=(清除+部分清除)/n×100%。

1.5.3 白細(xì)胞(White Blood Cell,WBC)計(jì)數(shù)及降鈣素原(procalcitonin,PCT)檢測(cè)方法 分別于治療前后14 d抽取患者外周血，使用日本光電722 K全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)WBC計(jì)數(shù)，使用迪瑞DS6400全自動(dòng)生化分析儀以免疫透射比濁法檢測(cè)PCT，記錄結(jié)果并進(jìn)行比較分析。

1.6 安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1級(jí)：安全，無(wú)任何不良反應(yīng)；安全性指標(biāo)檢查無(wú)異常；2級(jí)：比較安全，有輕度不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)給藥，安全性指標(biāo)檢查無(wú)異常；3級(jí)：有安全性問題，有中等度不良反應(yīng)或安全性指標(biāo)檢查有輕度異常，處理后可繼續(xù)給藥；4級(jí)：因嚴(yán)重不良反應(yīng)終止試驗(yàn)或安全性指標(biāo)檢查明顯異常。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床證候療效比較

表2 2組患者臨床證候療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組治療后比較:*P<0.05

2.2 細(xì)菌學(xué)療效比較(表3)

表3 2組患者痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組治療后比較:*P<0.05,2組中各有1份為雙重感染

2.3 2組治療前后WBC、PCT平均值比較

表4 2組治療前后WBC、PCT平均值比較

注：與對(duì)照組治療后比較:*△P<0.05

2.4 2組患者安全性指標(biāo)比較

治療組出現(xiàn)2例腹瀉，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失；治療過程中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組3例、治療組2例輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝治療后均恢復(fù)正常,以上病例均未影響治療過程，未發(fā)現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

多重耐藥菌目前在全世界廣泛流傳，對(duì)常用甚至大部分抗生素均呈耐藥性，給治療帶來難度，感染者病情難以控制，病死率較高。在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，多數(shù)患者伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，使用大量抗菌藥物及激素，院內(nèi)感染的發(fā)生率較高[9]，給患者及醫(yī)護(hù)人員的生命健康造成巨大危害。多重耐藥菌是引起醫(yī)院感染暴發(fā)的主要病原菌[10]，如何有效改善細(xì)菌耐藥性，更快更好地改善臨床癥狀是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方向。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多重耐藥菌感染的研究，主要集中在如何運(yùn)用抗菌藥物或其他手段干預(yù)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的機(jī)制與環(huán)節(jié)，但目前抗感染藥物的濫用恰恰是多重耐藥菌出現(xiàn)的重要原因[11]。中醫(yī)運(yùn)用整體觀念與辨證論治的特色，改善人體內(nèi)環(huán)境，提高機(jī)體免疫力，逆轉(zhuǎn)細(xì)菌的耐藥性，改善臨床癥狀，從而在耐藥菌感染疾病的治療上顯示出不可替代的價(jià)值[12]。

本研究選擇WBC、PCT作為評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)。WBC作為傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物是炎癥反應(yīng)最重要的特征，檢驗(yàn)外周血中白細(xì)胞的數(shù)量可反映炎癥程度。PCT作為目前臨床廣泛使用的炎癥標(biāo)志物，可作為感染性全身炎癥反映判斷疾病嚴(yán)重程度、治療效果和預(yù)后的新指標(biāo)[13]。吳勤如等[14]通過研究也認(rèn)為，PCT 是觀察感染性疾病治療療效和預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

肺部細(xì)菌感染性疾病依據(jù)癥狀屬于中醫(yī)“熱病、咳嗽病、哮喘病、肺脹病”等范疇。本病病位在肺，與脾關(guān)聯(lián)密切?！端貑枴そ?jīng)脈別論》提及“飲入于胃,游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，闡述了肺脾的關(guān)系。中醫(yī)五行理論也對(duì)肺脾的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行了詳細(xì)闡述，認(rèn)為肺屬金，脾胃屬土，兩者為相生相克的關(guān)系。脾為肺之母，肺主氣而脾益氣，脾虛則無(wú)以資肺，反之肺虛則子盜母氣，從而肺脾兩虛，母子俱衰。若中焦得以健運(yùn)，則水谷精微可上歸于肺，脾氣得旺；肺氣得健，使肺宣降正常，治節(jié)有功，從而培土生金，母旺子壯，扭轉(zhuǎn)病機(jī)。

方中黨參入脾肺兩經(jīng)補(bǔ)益脾肺，紅景天益氣補(bǔ)虛平喘，茯苓利水滲濕、健脾助運(yùn)，三者共為君藥；半夏善燥濕化痰，陳皮長(zhǎng)于理氣燥濕，紫菀止咳祛痰，桑白皮瀉肺平喘，麥冬養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，與茯苓配合使?jié)駸o(wú)所聚、痰無(wú)由升共為臣藥；石膏清肺胃積熱，川芎祛肺之久瘀兩者共為佐藥；桔梗宣通肺氣，通利三焦并引藥上行，甘草潤(rùn)肺緩急調(diào)和諸藥共為使藥，諸藥合用共奏健脾益肺、止咳平喘、祛瘀化痰之功效。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥培土生金法治療肺部多重耐藥菌感染，能有效改善患者臨床癥狀，提高細(xì)菌清除率，有效降低WBC計(jì)數(shù)及PCT數(shù)值，改善病情及預(yù)后且療效明顯，并有較高的安全性，是應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染安全有效的方法。

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