劉改玲，劉碩，李圓圓，陸學(xué)勝

·論著·

血清維生素D水平與老年急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)性研究

劉改玲，劉碩，李圓圓，陸學(xué)勝

目的 探討血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平與老年急性缺血性腦梗死患者預(yù)后的關(guān)系。方法 檢測218例老年急性腦梗死患者的血清25(OH)D水平。采用改良mRS評估患者1年后功能恢復(fù)情況。結(jié)果 根據(jù)25(OH)D水平將患者分為極低水平組54例、低水平組54例、中水平組55例和高水平組55例。極低水平組、低水平組、中水平組和高水平組間血紅蛋白、糖化血紅蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白水平及1年mRS評分、預(yù)后良好率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。調(diào)整干擾因素后，高水平組患者1年后功能恢復(fù)情況良好(OR=1.95，95%CI：1.13～3.26)。結(jié)論 血清25(OH)D水平可以獨(dú)立預(yù)測急性腦梗死患者功能恢復(fù)情況。

維生素D；腦梗死；預(yù)后；老年患者

維生素D缺乏被認(rèn)為是心血管事件獨(dú)立危險因素[1]。低水平維生素D水平也與心血管疾病的危險因素相關(guān)，如糖尿病和高血壓[2]。然而，也有前瞻性研究[3]報道，維生素D水平與心血管疾病之間不存在關(guān)聯(lián)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[4]，目前全球接近10億人維生素D缺乏。研究[5]證實(shí)，維生素D缺乏與中國人冠心病的發(fā)病相關(guān)。研究[6]提示，維生素D水平和急性腦梗死功能恢復(fù)相關(guān)。但仍未明確基線水平維生素D是否與腦梗死預(yù)后相關(guān)。本研究探討血清25-羥維生素D [25(OH)D] 水平與急性缺血性腦梗死患者1年后功能恢復(fù)的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象 系2012年6月～2015年9月在本院進(jìn)行治療的218 例老年急性腦梗死患者。男130例，女88例；年齡59～79歲，平均(66.2±12.9)歲；病程1～8 d，平均(6.0±1.2)d。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT或MRI診斷為缺血性腦梗死；(2)腦梗死發(fā)作7 d內(nèi)入院；(3)年齡在60～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前mRS評分≥3；(2)伴有血液系統(tǒng)疾??；(3)伴有惡性腫瘤；(4)伴有肝腎疾??；(5)無隨訪期資料。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 于入院時收集患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙、腦梗死史及并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫(房顫)等。

1.2.2 患者臨床資料收集 包括入院時NIHSS評分，血白細(xì)胞、糖化血紅蛋白、血脂的檢測。

1.2.3 血清25(OH)D水平的檢測 于患者入院24 h內(nèi)的清晨抽取靜脈血10 ml，采用ELISA試劑盒(上海心語生物科技有限公司)測定血清25(OH)D水平。血清25(OH)D>75 nmol/L為正常，50～75 nmol/L為不足，<50 nmol/L為缺乏狀態(tài)，<25 nmol/L為嚴(yán)重缺乏[7]。血清25(OH)D水平受到季節(jié)影響，本研究為了校正季節(jié)對25(OH)D水平的影響，將每個月招募患者的25 (OH)D水平分成四等分，根據(jù)患者25 (OH)D水平分為極低水平組、低水平組、中水平組和高水平組。

1.2.4 功能恢復(fù)的評價 采用NIHSS評分評估患者入院時神經(jīng)功能缺損情況。采用mRS評價急性腦梗死患者發(fā)病1年后功能恢復(fù)情況，mRS評分在3～6分為功能恢復(fù)較差，預(yù)后不良。0～2分為功能恢復(fù)良好[8]，預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1 血清25(OH)D水平及分組 本組30例(13.6%)血清25(OH)D水平正常，38例(17.6%)不足，100例(45.9%)為缺乏狀態(tài)，50例(22.9%)嚴(yán)重缺乏；血清25(OH)D平均水平為(47.2 ± 31.7)nmol/L。根據(jù)25(OH)D水平將患者分為極低水平組(平均值20.2 nmol/L)54例、低水平組(平均值34.0 nmol/L)54例、中水平組(平均值45.7 nmol/L)55例和高水平組(平均值88.3 nmol/L)55例。

2.2 不同血清25(OH)D水平患者臨床資料的比較見表1。極低水平組、低水平組、中水平組和高水平組間血紅蛋白、糖化血紅蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白水平及1年后mRS評分、預(yù)后良好率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表1 不同血清25(OH)D水平患者臨床資料的比較(x±s,例,%)項(xiàng)目極低水平組(n=54)低水平組(n=54)中水平組(n=55)高水平組(n=55)P值年齡(歲)66.4±14.865.9±12.466.2±12.466.3±12.10.988女性(例,%)22(49.0)20(36.1)22(40.0)20(36.6)0.129高血壓(例,%)37(68.1)39(71.2)41(74.6)38(69.8)0.529糖尿病(例,%)22(41.2)18(34.2)24(43.4)19(34.2)0.114冠心病(例,%)7(12.8)6(11.7)7(13.2)5(9.8)0.736房顫(例,%)10(17.7)16(28.8)12(22.4)10(18.5)0.126腦梗史(例,%)10(18.1)8(14.2)8(13.7)8(14.6)0.583吸煙(例,%)14(26.2)18(33.2)17(30.4)15(27.7)0.442白細(xì)胞(×109/L)8.2±3.08.1±2.78.4±3.07.7±2.20.066血紅蛋白(g/L)133±22138±19141±16141±160.000空腹血糖(mmol/L)8.1±3.77.7±3.27.8±3.37.3±2.70.116糖化血紅蛋白(%)6.6±1.56.2±1.06.5±1.46.3±1.10.008總膽固醇(mmol/L)4.2±1.24.2±1.04.5±1.04.5±1.00.804低密度脂蛋白(mmol/L)2.6±1.02.6±1.02.7±0.92.8±1.00.221三酰甘油(mmol/L)1.1±0.31.1±0.31.2±0.31.2±0.30.000高密度脂蛋白(mmol/L)3.0±1.53.4±2.33.4±2.23.8±2.40.001C反應(yīng)蛋白(mg/dl)0.34±0.490.32±0.460.31±0.500.24±0.400.181入院時NIHSS評分9.4±1.89.0±1.48.8±1.38.7±1.50.891mRS評分2.8±1.52.6±1.52.5±1.42.3±1.40.001 預(yù)后良好23(42.6)25(46.3)30(54.5)38(69.1)0.006 預(yù)后不良31(57.4)29(53.7)25(45.5)17(30.9)0.235

2.3 血清25(OH)D水平與mRS評分的關(guān)系 見表2。調(diào)整干擾因素后(包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、房顫、白細(xì)胞、血紅蛋白、空腹血糖、三酰甘油和NIHSS評分)，高水平組患者1年后功能恢復(fù)情況良好(OR= 1.95，95%CI：1.13～3.26)。

表2 血清25(OH)D水平與mRS評分的關(guān)系血清25(OH)DOR值95%CIP值極低水平組1低水平組1.400.85～2.310.188中水平組1.661.01～2.730.047高水平組1.951.13～3.260.014

3 討 論

近年研究[9]發(fā)現(xiàn)，除了一些已知的危險因素外，維生素D缺乏亦可以導(dǎo)致腦血管病風(fēng)險增加。而25(OH)D是維生素D在體內(nèi)的儲存形式。既往研究[10]顯示，68%～78%的急性缺血性腦梗死患者維生素D缺乏。本研究顯示，維生素D缺乏非常普遍(>68%)，只有13.6%的老年患者維生素D水平合理，與上述研究結(jié)果一致。

在一項(xiàng)橫斷面研究[11]中，急性腦卒中患者維生素D水平明顯低于對照者。一項(xiàng)10年隨訪研究[12]發(fā)現(xiàn)，低水平維生素D與急性腦卒中或急性心肌梗死患者風(fēng)險增加相關(guān)。在前瞻性隊(duì)列研究[13]中，嚴(yán)重25(OH)D缺乏(<25 nmol/L)受試者的缺血性腦卒中風(fēng)險較高(OR=1.36，95%CI：1.09～1.70)。最近研究[14]證實(shí)，出院時低水平維生素D可以預(yù)測急性腦卒中患者1年死亡率。另一項(xiàng)研究[10]表明，低25(OH)D水平可以獨(dú)立預(yù)測急性缺血性腦梗死患者90 d功能恢復(fù)較差。本研究結(jié)果顯示，極低水平組、低水平組、中水平組和高水平組老年患者入院時NIHSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.891)，而1年后mRS評分及預(yù)后良好率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。調(diào)整干擾因素后(包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、房顫、白細(xì)胞、血紅蛋白、空腹血糖、三酰甘油和NIHSS評分)，高水平25(OH)D的四分位組患者1年后功能恢復(fù)情況良好(OR=1.95，95%CI：1.13～3.26)。本研究雖然排除了以前的傷殘患者(mRS≥ 3)，但樣本量有限，仍需進(jìn)一步增大樣本量驗(yàn)證。

血清25(OH)D水平與腦梗死老年患者功能恢復(fù)關(guān)聯(lián)可能與一些病理生理機(jī)制有關(guān)?，F(xiàn)已明確，梗死體積與神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)，是腦卒中預(yù)后的重要因素。臨床研究[15]和動物水平[16]均表明，梗死體積在維生素D水平較低的研究對象中較大。維生素D缺乏飲食飼養(yǎng)的大鼠模型與正常大鼠相比，心肌梗死面積更大，行為改變更嚴(yán)重[16]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦梗死患者梗死體積和血清25(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)。維生素D缺乏與認(rèn)知功能障礙和癡呆相關(guān)[17]。因此，維生素D缺乏癥誘發(fā)認(rèn)知能力下降可能不利于腦梗死患者功能恢復(fù)。炎癥在缺血性梗死中發(fā)揮重要作用。維生素D可發(fā)揮抗炎作用，所以維生素D缺乏可使腦梗死炎癥反應(yīng)增加[16]。維生素D缺乏引起骨代謝紊亂是影響腦梗死患者功能恢復(fù)另一個潛在的機(jī)制。研究[18]表明，維生素D缺乏可降低腦梗死患者的骨密度，因而影響其功能恢復(fù)。隨機(jī)試驗(yàn)[19]表明，維生素D補(bǔ)充可預(yù)防慢性中風(fēng)患者骨折。

總之，本研究證實(shí)了血清25(OH)D水平與急性缺血性腦梗死老年患者1年后功能恢復(fù)具有相關(guān)性。雖然目前對維生素D研究已經(jīng)很多，但需要進(jìn)一步明確維生素D補(bǔ)充是否有益于急性缺血性腦梗死老年患者。

[1]Sch?ttker B, Jorde R, Peasey A, et al. Vitamin D and mortality: meta-analysis of individual participant data from a large consortium of cohort studies from Europe and the United States[J]. BMJ, 2014, 348: g3656.

[2]Vimaleswaran KS, Cavadino A, Berry DJ, et al. Association of vitamin D status with arterial blood pressure and hypertension risk: a mendelian randomisation study[J]. The Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2: 719.

[3]Jassal SK, Chonchol M, Von Mühlen D, et al. Vitamin d, parathyroid hormone, and cardiovascular mortality in older adults: the Rancho Bernardo study[J]. Am J Med, 2010, 123: 1114.

[4]江巍，高鳳榮.維生素D缺乏相關(guān)性疾病研究進(jìn)展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014：331.

[5]Robinson-Cohen C,Sachs MC,Hoofnagle AN,et al.Racial differences in the association of serum 25-hydroxyvitamin D concentration with coronary heart disease events[J].Circulation,2013,127:179.

[6]Wang Y, Ji H, Tong Y, et al. Prognostic value of serum 25-hydroxyvitamin D in patients with stroke[J]. Neurochem Res, 2014, 39: 1332.

[7]Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96: 1911.

[8]段洪連，劉美云，張擁波，等.缺血性腦卒中常用評估量表及其最新研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14：4018.

[9]潘希丁, 楊杰, 王軍, 等. 腦梗死患者6個月死亡危險因素分析:南京市第一醫(yī)院卒中登記[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2015, 28: 409.

[10]Tu WJ, Zhao SJ, Xu DJ, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D predicts the short-term outcomes of Chinese patients with acute ischaemic stroke[J]. Clin Sci (Lond), 2014, 126: 339.

[11]Chaudhuri JR, Mridula KR, Alladi S, et al. Serum 25-hydroxyvitamin d deficiency in ischemic stroke and subtypes in Indian patients[J]. J Stroke, 2014, 16: 44.

[12]Marniemi J,Alanen E,Impivaara O,et al.Dietary and serum vitamins and minerals as predictors of myocardial infarction and stroke in elderly subjects[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis,2005,15:188.

[13]Br?ndum-Jacobsen P, Nordestgaard BG, Schnohr P, et al. 25-hydroxyvitamin D and symptomatic ischemic stroke: an original study and meta-analysis[J]. Ann Neurol, 2013, 73: 38.

[14]Daubail B, Jacquin A, Guilland JC, et al. Association between serum concentration of vitamin D and 1-year mortality in stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis, 2014, 37: 364.

[15]Michos ED, Carson KA, Schneider AL, et al. Vitamin D and subclinical cerebrovascular disease: the Atherosclerosis Risk in Communities brain magnetic resonance imaging study[J]. JAMA Neurol, 2014, 71: 863.

[16]Balden R, Selvamani A, Sohrabji F. Vitamin D deficiency exacerbates experimental stroke injury and dysregulates ischemia-induced inflammation in adult rats[J]. Endocrinology, 2012, 153: 2420.

[17]Balion C, Griffith LE, Strifler L, et al. Vitamin D, cognition, and dementia: a systematic review and meta-analysis[J]. Neurology, 2012, 79: 1397.

[18]Sato Y, Kuno H, Kaji M, et al. Increased bone resorption during the first year after stroke[J]. Stroke, 1998, 29: 1373.

[19]Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T, et al. Low-dose vitamin D prevents muscular atrophy and reduces falls and hip fractures in women after stroke: a randomized controlled trial[J]. Cerebrovasc Dis, 2005, 20: 187.

Crrelation research between serum Vitamin D levels and prognosis in elderly patients with acute cerebral infarction

LIUGai-ling,LIUShuo,LiYuan-yuan,etal.

DepartmentofNeurology,ShanghaiTongrenHospital,Shanghai200336,China

Objective To explore the relationship between serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] level and prognosis in elderly patients with acute ischemic cerebral infarction.Methods Serum 25(OH)D level was measured of 218 patients with acute cerebral infarction. The prognosis at 1 year was assessed by modified Rankin scale (mRS).Results According to 25(OH)D level, patients were divide into lowest quartile group (n=54), low quartile group (n=54), middle quartile group (n=55), high quartile group (n=55). The levels of hemoglobin, glycosylated hemoglobin, triglycerides, high density lipoprotein and mRS score after 1 year between the 4 groups had statistical differences (allP<0.01). After adjustment for confounders, the high quartile group had higher tendency for good functional outcome after 1 year (OR=1.95, 95%CI: 1.13-3.26).Conclusion Serum 25(OH)D level is an independent predictor of functional outcome in patients with acute cerebral infarction.

Vitamin D；cerebral infarction；prognosis；elderly patients

200336上海市同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陸學(xué)勝

R743.3

A

1004-1648(2017)01-0029-04

2016-01-23

2016-03-09)