李祉萱，趙俊杰，王哲

·病例報(bào)告·

基于MRV誤診為靜脈竇血栓形成的腦膜癌病1例報(bào)告

李祉萱，趙俊杰，王哲

腦膜轉(zhuǎn)移瘤(MC)是不同于腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤或硬膜外轉(zhuǎn)移伴脊髓受壓的一種CNS轉(zhuǎn)移瘤，常缺乏定位體征，且轉(zhuǎn)移累及腦膜和CSF時(shí)MRI平掃顯示其與周圍正常組織并無差異，故臨床上容易誤診誤治。我科近日收治乳腺癌術(shù)后腦膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移1例，該病例先前基于MRV而誤診為靜脈竇血栓形成(CVST)，現(xiàn)將診治心得與同道分享。

1 病例

女，62歲，因“頭痛、右眼視力下降2個(gè)月余，頭暈伴雙下肢無力20余天”于2015年4月28日入院?；颊?年半前行右乳腺癌簡化根治術(shù)，術(shù)后病理示乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，術(shù)后間斷化療并完成放療1療程?；颊?個(gè)月余前出現(xiàn)頭痛，呈額頂部持續(xù)性脹痛，伴右眼視物模糊，數(shù)天后右眼視力基本喪失；右下肢間斷性放電樣疼痛。20余天前出現(xiàn)間斷性頭暈，伴惡心嘔吐，伴雙下肢無力，數(shù)日后不能行走。近日偶有一過性精神癥狀。于外院行2次腰椎穿刺，顱內(nèi)壓分別為360 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)、380 mmH2O；診斷為“CVST”，查MRI平掃+MRV見上矢狀竇信號缺損，進(jìn)一步完善原診斷；予抗凝、擴(kuò)容、脫水、利尿等治療無效。至我院復(fù)診，門診以“顱高壓病(CVST？MC？)”收入病房。查體：體溫37.8℃；右眼視力消失，視乳頭水腫；右側(cè)瞳孔圓形，直徑4.0 mm，傳入性對光反射消失；雙下肢肌力Ⅳ級；雙側(cè)跟-膝-脛試驗(yàn)欠穩(wěn)；四肢腱反射減低；雙側(cè)Chaddock征(+)；屈頸稍抵抗，頦胸征(+)、2橫指。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清腫瘤標(biāo)志物：CA15-3：124.20 U/ml，癌胚抗原：7.57 ng/ml，CA 19-9：56.94 U/ml，細(xì)胞角蛋白19片段：7.19 ng/ml，均升高；余一般血液學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果大致正常。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)+MRV：腦膜明顯強(qiáng)化，以腦干及小腦周圍為著，局部呈結(jié)節(jié)狀，提示腦膜轉(zhuǎn)移瘤征象；腦積水征象(圖1)；MRV未見異常?；颊吡碓V腰腿痛，查腰椎CT：腰、骶椎椎體附件和雙側(cè)髂骨多發(fā)斑片樣高密度影，邊界不清，考慮轉(zhuǎn)移(圖2)。結(jié)合血鈣：2.06 mmol/L，稍低；堿性磷酸酶正常范圍；提示成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可能性大。雙下肢動(dòng)靜脈彩超排除血管性因素。余胸部CT、腹部及泌尿系彩超未見特殊。給予抗感染、抗凝、擴(kuò)容、脫水治療，頭疼、低熱無實(shí)質(zhì)性緩解，呈波動(dòng)性，而同時(shí)期復(fù)查頭顱MRA+增強(qiáng)+MRV顯示靜脈竇充盈良好。凝血功能：纖維蛋白原8.74 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間55.4 s，凝血酶原時(shí)間42.7 s，INR：3.88；考慮腫瘤相關(guān)纖溶系統(tǒng)異常，凝血系統(tǒng)適應(yīng)性代償；遂調(diào)整華法林用量至中斷，繼續(xù)使用抗生素，加用巴曲酶隔日一次，共6 d，頭疼明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常。復(fù)查凝血功能基本恢復(fù)正常，INR：2.71；腰穿CSF檢查：壓力200 mmH2O，葡萄糖1.82 mmol/L，蛋白813.30 mg/dl，WBC 21×106/L，余生化、免疫、病毒、細(xì)菌、隱球菌等結(jié)果正常；脫落細(xì)胞鏡下見腫瘤細(xì)胞。請腫瘤科、放射科會診，確診為：乳腺癌術(shù)后腦膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。由于家屬拒絕放化療，本例患者出院后半個(gè)月去世。

圖1 頭顱MRI增強(qiáng)。 腦膜明顯強(qiáng)化，以腦干及小腦周圍為著，局部呈結(jié)節(jié)狀

圖2 腰椎CT檢查。 腰、骶椎體附件和雙側(cè)髂骨多發(fā)斑片樣高密度影，邊界不清

2 討論

MC是身體其他部位的癌腫通過血液及淋巴管向腦膜、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的彌漫性轉(zhuǎn)移。研究[1]顯示，MC原發(fā)腫瘤灶歐美以乳腺癌最多，國內(nèi)以肺癌最多，其次為胃癌、乳腺癌。MC常亞急性或慢性起病，進(jìn)行性加重，因癌細(xì)胞浸潤形成局限性瘤結(jié)節(jié)或廣泛性軟腦膜癌病使CSF回流受阻形成腦積水，引起顱內(nèi)壓增高產(chǎn)生相應(yīng)顱神經(jīng)或脊神經(jīng)根受損的癥狀和體征。首發(fā)癥狀多以頭痛、嘔吐為主，頭痛在治療過程中呈反復(fù)性、持續(xù)性和進(jìn)展性；也可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作、視力下降、聽力減退、頭暈、肢體無力、精神癥狀等。體征表現(xiàn)為腦膜刺激征、視乳頭水腫、錐體束征陽性、肌力減退、視力聽力減退、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙等。如MC以高顱壓、腦膜刺激征為主要表現(xiàn)，易與CVST相混淆[2]。所以，高顱壓體現(xiàn)在中老年人，尤其在MRI平掃陰性發(fā)現(xiàn)的情況下，首診醫(yī)生想到CVST的同時(shí)，應(yīng)警惕MC，或CVST作為MC合并癥[3]的可能。引起顱高壓病因很多，CVST較為常見，同時(shí)該患者為感染性CVST、腫瘤相關(guān)(轉(zhuǎn)移性或非轉(zhuǎn)移性)CVST高危人群；此外，腦轉(zhuǎn)移瘤需警惕，癌腦轉(zhuǎn)移分為腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和/或腦膜轉(zhuǎn)移。后者相對少見，而容易被首診醫(yī)生遺漏。本例患者為老年女性，亞急性起病，病情進(jìn)展，顱高壓證據(jù)充分，伴發(fā)熱。

MRI對比增強(qiáng)對MC患者確診十分重要，可表現(xiàn)為腦膜明顯強(qiáng)化、結(jié)節(jié)樣腦膜強(qiáng)化、室管膜下強(qiáng)化、腦室擴(kuò)張等。此外，CSF壓力不同程度增高，細(xì)胞數(shù)及蛋白增高，糖及氯化物降低，細(xì)胞學(xué)檢查見腫瘤細(xì)胞，為其相應(yīng)表現(xiàn)。簡單總結(jié)MC診斷依據(jù)：(1)腫瘤的明確病史及診治經(jīng)過；(2)臨床上新近出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；(3)典型的CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)；(4)CSF細(xì)胞學(xué)檢查；具備(1)、(2)項(xiàng)加上(3)或(4)項(xiàng)即可確診[4]。本例患者頭顱MRI平掃未見陽性表現(xiàn)，排除乳腺癌惡性并發(fā)癥的腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移；對比增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)腦膜明顯強(qiáng)化等腦膜轉(zhuǎn)移瘤征象。CSF脫落細(xì)胞鏡下見腫瘤細(xì)胞，即“體液間接活檢”確診MC。

明確的輔助檢查結(jié)果對該病不難診斷，但需綜合彼此，不能片面依賴。影像學(xué)方面，MRI中最有意義的對比增強(qiáng)無法將MC和感染性腦膜炎從相似征象中嚴(yán)格區(qū)分開的；對于CSF細(xì)胞學(xué)檢查，除非鏡下找到癌細(xì)胞，否則亦無特異性，然而1次CSF檢查不都能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，因此重復(fù)對可疑患者多次CSF樣本以鏡下尋找癌細(xì)胞尤為必要；此外，積極開展將腫瘤標(biāo)志物檢測用于CSF細(xì)胞化學(xué)檢測[1]，有助于提高CSF檢查的敏感性。

由于對MRV認(rèn)識不足，導(dǎo)致本例患者誤診。對比增強(qiáng)MRV可以作為診斷CVST的首選檢查方法[5]，但DSA仍為金標(biāo)準(zhǔn)。約70%的乳腺癌患者在自然病程中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，椎體是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的最常見部位，而少見的成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移則可表現(xiàn)為相反的血鈣下降。本例髂腰CT示高密度影為轉(zhuǎn)移灶，為成骨活躍，鈣鹽骨沉積，血鈣下降，考慮是臨床少見的成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

目前針對MC主要是姑息性治療，包括全身化療、鞘內(nèi)注射、腦部放療及對癥支持治療。其中鞘內(nèi)注射占主導(dǎo)地位，但可選藥物很少。MC屬高死亡率一類，沒有治療者中位生存時(shí)間約4～6周，治療后平均生存期4～6個(gè)月[6]。本例患者對癥降纖治療后劇烈頭疼癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)下床活動(dòng)，生活質(zhì)量有所改善；家屬拒絕放化療，出院后半月去世。

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116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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1004-1648(2017)01-0032-02

2015-05-31

2016-02-15)