鄭 冬，田嘉禾

（解放軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100853）

我國(guó)的胃癌發(fā)病率大約40萬(wàn)例/年，占全世界病例數(shù)的大約43%，而且總體死亡率也是每年均有增高，超過(guò)80%的新發(fā)病例初次診斷時(shí)就已達(dá)進(jìn)展期[1]，治療效果和預(yù)后不能令人滿(mǎn)意，所以術(shù)前正確評(píng)估胃癌的進(jìn)展情況、明確分期尤為重要，這樣既能夠提供個(gè)性化有效的治療方案，也可以最大限度地減少患者的病痛。PET/CT作為一種無(wú)創(chuàng)的功能代謝顯像技術(shù)，近年來(lái)在結(jié)直腸癌[2]、肺癌[3]等常見(jiàn)惡性腫瘤的臨床診斷研究中，其具有高度的敏感性和特異性均已經(jīng)被證實(shí)。隨著PET/CT機(jī)器的普及，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者將PET/CT應(yīng)用于胃癌診斷研究中的報(bào)道越來(lái)越多，本文根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)行綜述。

PET/CT檢查是將有正電子標(biāo)記的放射性核素 [如2-氟-18-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）]經(jīng)靜脈注入后，腫瘤細(xì)胞因?yàn)槠咸翘菙z取明顯增加，使得該部位大量18F-FDG積聚，PET 可以將積聚放射性核素的區(qū)域顯像從而顯示腫瘤。另外，由于惡性腫瘤細(xì)胞原發(fā)灶和其轉(zhuǎn)移灶的代謝特性相似，一次注射18F-FDG 即對(duì)全身進(jìn)行顯像，這使得其不僅對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行觀(guān)察、而且可以了解其全身累及情況，因而對(duì)腫瘤性病變的分期有重要價(jià)值[4]。目前，國(guó)際通用的是美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)于2016年10月頒布的第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)[5]，NCCN指南推薦對(duì)于胃癌的患者，如果其他影像檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，需行PET/CT檢查[6]。PET/CT對(duì)進(jìn)展期胃癌診斷價(jià)值較大。Kim 等對(duì)78 例進(jìn)展期胃癌的術(shù)前PET/CT檢查與CT 增強(qiáng)掃描結(jié)果進(jìn)行分析，在胃切除術(shù)的71 例患者中， PET/CT、 CT 增強(qiáng)診斷原發(fā)腫瘤敏感性分別為93%、90%（P=0.55）。CT 增強(qiáng)掃描和PET/CT對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為41%和25%（P=0.00019）、92%和100%（P=0.31）、72%和51%（P=0.00089）。CT 增強(qiáng)和PET/CT對(duì)原發(fā)腫瘤診斷準(zhǔn)確率大致相當(dāng)，都比較滿(mǎn)意。盡管PET/CT 在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面診斷的準(zhǔn)確度和靈敏度比不上CT 增強(qiáng)掃描，然而，由于陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，當(dāng)檢查結(jié)果處于交界區(qū)時(shí)，PET/CT 是有用的，文章肯定了PET/CT在進(jìn)展期胃癌診斷分期中的價(jià)值。但一些研究表明，PETCT對(duì)早期胃癌、印戒細(xì)胞癌或粘液腺癌的診斷價(jià)值較有限。Tae Kyung Ha等對(duì)78例胃癌患者進(jìn)行前瞻性研究，PET/CT診斷原發(fā)灶總的靈敏度為65.4%，其中對(duì)早期胃癌靈敏度為45.9%，進(jìn)展期胃癌靈敏度為82.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)印戒細(xì)胞癌靈敏度僅為35.3%，非印戒細(xì)胞癌靈敏度為73.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，繼而得出結(jié)論P(yáng)ET/CT對(duì)早期胃癌及印戒細(xì)胞癌的診斷效能不高，因此限制了在隨機(jī)分組時(shí)研究的應(yīng)用，建議其在胃癌診斷應(yīng)用時(shí)應(yīng)先區(qū)分早期、進(jìn)展期，印戒細(xì)胞癌及非印戒細(xì)胞癌。Seok 等對(duì)396 名胃癌患者的PET/CT 檢查回顧性研究顯示，PET/CT對(duì)早期、進(jìn)展期胃癌診斷的敏感性分別為20.7%、74.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。類(lèi)似的研究顯示18F-FDG PET診斷腸型早期胃癌的靈敏度為44%，而腸型進(jìn)展期胃癌的靈敏度為92%，對(duì)非腸型早期胃癌的靈敏度為的0%，而非腸型進(jìn)展期的靈敏度為77%，腸型與非腸型、早期及進(jìn)展期間均有很大的差別[7]，研究表明，這與腸型胃癌中葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1高表達(dá)，而在分泌粘液的胃癌和印戒細(xì)胞癌中低表達(dá)相關(guān)。為提高PETCT對(duì)胃癌探測(cè)靈敏度，有學(xué)者實(shí)驗(yàn)其他的正電子顯像劑。一項(xiàng)研究提示，18F-FLT PET增加了對(duì)原發(fā)腫瘤不攝取18F-FDG時(shí)檢出原發(fā)灶的靈敏度，這些研究對(duì)于不攝取或攝取較低18F-FDG的印戒細(xì)胞癌和分泌粘液的胃癌的診斷提供了更多顯像方法。最近的一篇文章報(bào)道[8]，對(duì)17名胃癌患者既進(jìn)行FDG顯像，又進(jìn)行了FLT顯像，比較兩者對(duì)胃癌原發(fā)病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，結(jié)果顯示兩者對(duì)原發(fā)腫瘤敏感性均為82.4%，F(xiàn)DG顯像和FLT顯像對(duì)于區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為44.8%、98.7%、90.8%和31.0%、100%、89.7%，得出結(jié)論，F(xiàn)LT-PET/CT 和FDGPET/CT顯像對(duì)胃癌原發(fā)腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能相仿。提示FLT顯像并不優(yōu)于FDG顯像，而是后者的有益的補(bǔ)充。另外，利用18F-FDG PET/CT進(jìn)行的一些研究[9-10]顯示，其探測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的靈敏度和特異性、準(zhǔn)確度分別為41%～51%和86%～100%、51～76%。

目前18F-FDG PET/CT在胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即M分期方面的價(jià)值已經(jīng)得到公認(rèn)，而在原發(fā)腫瘤和局部淋巴結(jié)的診斷、評(píng)價(jià)方面與比其他影像方法并無(wú)令人信服的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)早期胃癌、印戒細(xì)胞癌或粘液腺癌的診斷價(jià)值差強(qiáng)人意，但隨著如18F-FLT、 18F-FUl、18F-FMISO等多種正電子顯像劑的出現(xiàn)，這些顯像劑的PET/CT顯像或聯(lián)合應(yīng)用兩種或多種正電子顯像劑對(duì)提高PET/CT在胃癌原發(fā)腫瘤和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能提高方面提供了機(jī)會(huì)，有待進(jìn)一步研究。

[1]符 濤,季加孚. 胃癌診療的熱點(diǎn)和問(wèn)題[J]. 中國(guó)腫瘤臨床,2016,43(1):2-5.

[2]Catalano OA, Coutinho AM, Sahani DV, et a1.Colorectal cancer staging: comparison of whole-body PET/CT and PET/MR [J]. Abdom Radiol (NY). 2017 ,42(4):1141-1151.

[3]Lapa P, Oliveiros B, Marques M, et a1.Metabolic tumor burden quantified on 18F-FDG PET/CT improves TNM staging of lung cancer patients[J]. 2017,7(10):259-265.

[4]胡曉燕,吳湖炳,王全師,等. 18F-FDG PET/CT顯像對(duì)胃癌術(shù)前分期的臨床價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,21(12):852-855.

[5]Amin MB,Edge SB,Greene FL,et al. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York:Springer,2016. 203-220.

[6]Jaffer AA, Thomas AD', Khaldoun A, et a1.Gastric Cancer,Version 3.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2016,14(10):1286-1312.

[7]Ernest F, Nail A, Srini R,et al. Limitations in the use of 18F-FDG PET in the pre-operative staging of gastric cancer: A case series[J]. Int J Surg Case Rep.2017,5(36):147-150.

[8]Masatoyo Nakajo, Yoriko Kajiya, Atushi Tani , et a1.FLTPET/CT diagnosis of primary and metastatic nodal lesions of gastric cancer:comparison with FDG-PET/CT[J].Abdom Radiol(NY). 2016,41(10):1891-1898.

[9]Mustafa F,Kemal MK,Bulent A,et a1.The Role of 18F-FDG PET/CT in the Primary Staging of Gastric Cancer. Molecular Imaging and Radionuclide Therapy.2015；24(1):15-20.

[10]Amato ASI , Michele T , Nicola ML , et a1.Comparison between CT Net enhancement and PET/CT SUV for N staging of gastric cancer: A case series. Annals of Medicine and Surgery.2017,7(21):1-6.