張映賢，李 寧*

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲影像科，云南 昆明 650018）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病。在細(xì)針穿刺相關(guān)的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)成果體現(xiàn)為良性一類甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)，手術(shù)過后病理成果依舊具備6%即惡性[1]?，F(xiàn)階段甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)的治療方式即藥品治療、手術(shù)予以切除與放射性碘施以治療。藥物治療主要是用促甲狀腺激素（TSH），有學(xué)者認(rèn)為其作用并不明顯。放射性碘治療是功能自主性腺瘤的最佳適應(yīng)證[2]，但可能引起甲狀腺功能低下。外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，可能會(huì)引起甲狀腺功能減退等缺點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下的甲狀腺微創(chuàng)治療具有治療時(shí)間短、安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于臨床。主要分為熱消融和化學(xué)消融兩種途徑。超聲引導(dǎo)下熱消融療法熱消融即射頻型消融（RFA）、激光型消融（LAT）、微波型消融（MWA）等。

1 激光型消融

超聲相關(guān)的指導(dǎo)之下激光消融最先運(yùn)用到子宮、肝部、腎部一類腫瘤病癥的治療內(nèi)，在2000年內(nèi)第一次運(yùn)用到甲狀腺結(jié)節(jié)。激光消融通過300～600 μm的光纖傳輸近紅外波段激光，在超聲相關(guān)的指導(dǎo)之下光纖頭處朝前散射激光，把光能變換為熱能，溫度馬上能夠大于100℃，光纖尖端周圍產(chǎn)生高溫傳導(dǎo)至前方組織，使組織細(xì)胞壞死，期間可伴有氣化和碳化等現(xiàn)象發(fā)生。激光產(chǎn)生的熱量對(duì)組織的穿透范圍約12～15 mm，可形成一個(gè)較為固定的消融范圍，最大直徑可達(dá)約2 cm。不同溫度條件下消融效果不同。當(dāng)光纖尖端溫度達(dá)42℃，并連續(xù)20～60 min，會(huì)引發(fā)不可逆型細(xì)胞凋亡；在溫度多于60℃過后，會(huì)使得組織快速凝固性壞死；當(dāng)溫度多于100℃過后，組織生成氣化反應(yīng)與碳化反應(yīng)，碳化過后的組織會(huì)制約激光的穿透力及熱量的傳導(dǎo)。

有研究表明，甲狀腺“熱”結(jié)節(jié)及“溫”結(jié)節(jié)經(jīng)激光消融治療3年后體積平均維持在原體積的52.2%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于體積＜15 mL的結(jié)節(jié)治療效果最佳。激光消融術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥主要包括術(shù)后低熱、輕至中度疼痛、皮下出血、無力、皮膚痛、頸部水腫等，罕見報(bào)道有術(shù)后短暫的甲亢和遠(yuǎn)期的甲狀腺機(jī)能減退[3-4]。

2 射頻型消融

射頻型消融即借助高頻交叉電流引發(fā)電場(chǎng)振動(dòng)，使得電極周邊組織內(nèi)的離子產(chǎn)生振動(dòng)。組織內(nèi)部的離子彼此摩擦生成熱量迅速升溫，直到某一溫度過后會(huì)讓組織損壞，短期中就會(huì)讓組織產(chǎn)生凝固型死亡，讓腫瘤蛋白質(zhì)產(chǎn)生不可逆型失活，進(jìn)而達(dá)成清除腫瘤組織這一目標(biāo) 。射頻型消融最早應(yīng)用于肝臟疾病的治療，目前為了保持穩(wěn)定的消融溫度，并在消融設(shè)備中裝置了內(nèi)部冷卻系統(tǒng)。消融過程是以峽部為途徑，以“下-中-上、遠(yuǎn)-近”為順序逐步消融，即“多點(diǎn)移動(dòng)技術(shù)”。當(dāng)整個(gè)結(jié)節(jié)區(qū)變?yōu)楦呋芈晠^(qū)時(shí)，治療結(jié)束。射頻消融與激光消融對(duì)甲狀腺“熱”結(jié)節(jié)及“溫”結(jié)節(jié)治療效果比較，前者經(jīng)首次治療即能較大程度減小結(jié)節(jié)的體積，可達(dá)80%以上。

韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)提出經(jīng)峽部途徑可防止患者吞咽和講話時(shí)電極位置發(fā)生移位，同時(shí)防止消融區(qū)熱液體流入甲狀腺外組織[6]。這一學(xué)會(huì)提議射頻型消融運(yùn)用到對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)施以治療的相關(guān)適應(yīng)癥即：①具備癥狀的一類甲狀腺結(jié)節(jié)；②阻礙美觀的一類結(jié)節(jié)；③具備自行生成功能協(xié)同甲亢的一類結(jié)節(jié)[5]。

3 微波消融

微波消融也運(yùn)用“多點(diǎn)移動(dòng)技術(shù)”，是通過插入靶組織內(nèi)的消融電極發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波型能量，相關(guān)的原理即借助電壓變換靶組織本身水分子相關(guān)的極性，生成交變電場(chǎng)產(chǎn)生熱量讓靶組織本身的溫度迅速上升，消融針溫度穩(wěn)定在60～80℃，高溫讓靶組織快速產(chǎn)生凝固型死亡，死亡組織逐步被身體吸入，進(jìn)而達(dá)成治療相應(yīng)的目標(biāo)。微波型消融這一治療目前已較成熟用于肝、肺、腎等器官良惡性腫瘤的治療。但在甲狀腺結(jié)節(jié)治療方面報(bào)道較少[6-7]。文獻(xiàn)報(bào)道，微波消融可使甲狀腺結(jié)節(jié)體積減小45.9～88%[8]，結(jié)節(jié)減小的幅度與結(jié)節(jié)大小、種類及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

剛開始超聲相關(guān)的指導(dǎo)之下熱消融這一治療方式大多運(yùn)用到對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)施以治療內(nèi)，但是，現(xiàn)階段治療面積逐步擴(kuò)充至甲狀腺惡性腫瘤，如術(shù)后復(fù)發(fā)的甲狀腺癌、甲狀腺乳頭狀微小癌。熱消融治療并發(fā)癥即早階段并發(fā)癥與延緩并發(fā)癥，早階段并發(fā)癥即發(fā)燒、頸處疼痛與燒灼疼痛、術(shù)后腫脹、頸處皮膚灼傷、暫時(shí)性甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能減弱、喉返神經(jīng)受損、氣管軟骨死亡等[9]，上述癥狀大多無需做特殊處理或經(jīng)簡(jiǎn)單對(duì)癥處理后癥狀便很快緩解。其中喉返神經(jīng)損傷最為嚴(yán)重，喉返神經(jīng)損傷在激光、射頻等熱消融治療中的發(fā)生率約2～4%。延緩并發(fā)癥即消融過后結(jié)節(jié)斷裂、身體免疫類炎癥、甲狀腺功能混亂、腫塊發(fā)生性質(zhì)轉(zhuǎn)化及皮下種植。因此，甲狀腺消融的安全性問題仍值得我們重視。

隨著科技的發(fā)展，各種熱消融設(shè)備的功能也逐漸被優(yōu)化，其微創(chuàng)、快速、節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)點(diǎn)，已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)生及廣大患者認(rèn)可。但對(duì)于部分甲狀腺癌及有鄰近重要組織的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺腫瘤患者不宜行此治療。因此，我們必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌癥。熱消融這一治療處于國(guó)內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)的治療內(nèi)依舊處在初始時(shí)期，而有關(guān)技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，使得這一方式在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)施以治療內(nèi)具備極大的運(yùn)用面積。

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