林小春，黃開宇

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童消化科，浙江 溫州 325027）

?病 例 分 析?

小兒急性重癥胰腺炎5例臨床特征分析

林小春，黃開宇

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童消化科，浙江 溫州 325027）

目的：探討小兒急性重癥胰腺炎的臨床特征，以提高對該病的認(rèn)識及診治水平，減少誤診和漏診，降低病死率。方法：對溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院2011年至2016年收住的5例小兒急性重癥胰腺炎的病例資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：小兒急性重癥胰腺炎發(fā)病率低，多無明顯誘因，起病急驟，臨床表現(xiàn)多不典型，主要為腹痛、嘔吐，嚴(yán)重度分級主要依靠腹部CT，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白多數(shù)升高，血淀粉酶不一定明顯升高，血鈣下降、血白蛋白下降、代謝性酸中毒、血壓下降可作為重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)。血氧分壓降低，可能為急性呼吸窘迫綜合征的先兆，也是病情嚴(yán)重程度指標(biāo)之一。出現(xiàn)休克后再進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，效果差。早期腸內(nèi)營養(yǎng)鼻空腸喂養(yǎng)患兒耐受好。結(jié)論：腹部CT可作為診斷急性重癥胰腺炎的有效手段之一。重癥胰腺炎早期宜非手術(shù)治療，早期連續(xù)性腎臟替代治療效果好，早期腸內(nèi)營養(yǎng)-鼻空腸喂養(yǎng)耐受性好。

小兒；重癥胰腺炎；連續(xù)性腎臟替代治療

小兒急性重癥胰腺炎是小兒嚴(yán)重的急腹癥之一，發(fā)病年齡以學(xué)齡期為主，起病急驟，臨床表現(xiàn)不典型，易引起誤診、漏診，病程進(jìn)展快，如不及時(shí)診治，病死率高?，F(xiàn)回顧性分析我院2011至2016年收住的5例重癥胰腺炎患兒的臨床資料，探討小兒急性重癥胰腺炎的臨床特征，以提高臨床醫(yī)師對該病的診治水平，降低病死率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例患者中，男3例，女2例，年齡最小7歲，最大12歲，治愈4例，死亡1例。有1例為膽源性結(jié)石引起，其余4例病因不明。結(jié)合患兒腹痛、嘔吐等癥狀，腹腔穿刺、B超、CT或（和）手術(shù)探查證實(shí)，均達(dá)到Ranson評分≥3分或CT分級D、E級的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例中3例起病時(shí)間約1 d，1例0.5 d，1例＞10 d。5例患兒均出現(xiàn)腹痛、嘔吐，腹痛部位：全腹部1例，且以右下腹為主，上腹部4例。5例均未出現(xiàn)發(fā)熱。出現(xiàn)腹膜炎1例。1例出現(xiàn)血壓下降、休克、多臟器功能衰竭，家屬放棄治療后死亡。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 4例患兒白細(xì)胞總數(shù)升高，5例患兒均以中性粒細(xì)胞為主。C反應(yīng)蛋白均升高。谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度升高（谷丙轉(zhuǎn)氨酶59～180 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54～129 U/L），4例患兒白蛋白下降（29.9～34.5 g/L）。乳酸脫氫酶均升高（285～952 U/L）。血淀粉酶均升高（120～1 300 IU/L），血脂肪酶均升高（163～880 IU/L），其中有1例行腹水淀粉酶檢查（為2 393 IU/L）。血脂5例均無明顯異常。電解質(zhì)紊亂：低鈣3例，低鈉、低氯1例。血糖升高3例。腎功能正常4例，1例死亡患兒出現(xiàn)腎功能不全、重度代謝性酸中毒。2例患兒血?dú)夥治鲇械脱跹Y表現(xiàn)。

1.4 特殊檢查 5例患兒中有1例因?yàn)椴∏槲Ｖ?，未行腹部CT檢查，余均進(jìn)行腹部CT檢查和（或）增強(qiáng)CT檢查，均發(fā)現(xiàn)胰腺增大，邊界模糊，密度不均，增強(qiáng)未強(qiáng)化。5例患兒B超檢查均顯示有腸管積氣，但只有1例發(fā)現(xiàn)胰腺嚴(yán)重改變。B超和CT發(fā)現(xiàn)伴重度脂肪肝2例，輕度脂肪肝1例，伴腹腔積液3例。

1.5 治療與療效 5例患兒中有4例診療過程中曾收住ICU治療。1例患兒考慮腹膜炎、腸梗阻，腸絞窄可能，行急診剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹，腹腔滲液300 mL，結(jié)合其他臨床指標(biāo)，診斷重癥胰腺炎，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU行內(nèi)科治療。其余4例均未行手術(shù)治療。5例患兒內(nèi)科非手術(shù)治療主要是積極擴(kuò)容預(yù)防休克、保持酸堿平衡、抑制胰酶分泌、禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、廣譜抗生素、補(bǔ)充血漿和白蛋白等。收住ICU患兒中有3例行連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacemettherapy，CRRT），時(shí)間1 d或5 d不等，開始時(shí)間在發(fā)病后2 d或2周左右。禁食時(shí)間10 d或2周。禁食結(jié)束后，其中1例直接半流飲食，半流飲食2 d未有不適，在外科直接出院，隨訪無不適；其余生存患兒停禁食后，置入鼻空腸管，予小白肽鼻飼，耐受好。3例經(jīng)住院17～36 d治愈或好轉(zhuǎn)，1例住院16 d放棄治療死亡，1例住院4 d自動(dòng)出院后至上海治療（具體不詳）。

2 討論

急性胰腺炎是成人常見急腹癥之一，兒童發(fā)病率較低。發(fā)病機(jī)制考慮是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主，伴（或不伴）有其他器官功能改變[1]。急性重癥胰腺炎需具備胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，但伴有持續(xù)的器官功能衰竭，持續(xù)時(shí)間48 h以上，不能自行恢復(fù)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和（或）腎臟功能，病死率高（為36%～50%），若后期合并感染則病死率更高[2]。根據(jù)病理改變，急性胰腺炎可分為急性水腫型和急性出血壞死型，后者病情兇險(xiǎn)，起病急驟，并發(fā)癥多，病死率高，需要引起重視。

小兒急性重癥胰腺炎臨床表現(xiàn)不典型，主要為腹痛，進(jìn)食即痛，以上腹部為主，但也可表現(xiàn)為全腹部或右下腹痛，后者容易漏診、誤診，臨床需要與腹膜炎、闌尾炎、過敏性紫癜、腸系膜淋巴結(jié)炎等相鑒別。本組患兒中便有1例考慮“腹膜炎，腸梗阻”行急診剖腹手術(shù)，術(shù)后診斷重癥胰腺炎。回顧病史，此患兒術(shù)前未行腹部CT檢查，只進(jìn)行了腹部B超和腹部平片檢查，術(shù)后進(jìn)行腹部CT檢查，符合重癥胰腺炎的診斷。本組患兒中其余4例除1例因病情危重?zé)o法行CT檢查外，3例進(jìn)行了腹部CT或增強(qiáng)CT檢查，均發(fā)現(xiàn)了胰腺病變。腹部B超常因氣體干擾，胰腺顯示不清，對胰腺炎的診斷價(jià)值不高，故對懷疑重癥胰腺炎患兒術(shù)前或診斷前必須進(jìn)行腹部CT檢查。

小兒重癥胰腺炎經(jīng)歷胰酶激活、自身消化、炎癥失控三個(gè)階段，短期內(nèi)可出現(xiàn)休克、多臟器衰竭等，疾病初期主要死于感染、休克和多臟器衰竭。如果不能早期診斷和正確治療就會(huì)引起嚴(yán)重后果，病死率較高。通過分析本組5例患兒的臨床資料，我們發(fā)現(xiàn)小兒重癥胰腺炎有如下特點(diǎn)：①發(fā)病年齡以學(xué)齡期為主，男性多于女性；②病因不明確多見；③臨床表現(xiàn)不典型，基本不發(fā)熱，但絕大多數(shù)有腹痛、嘔吐等，腹痛位置可不典型，若出現(xiàn)休克可表現(xiàn)為血壓下降和（或）多臟器功能衰竭，此時(shí)預(yù)后差。

重癥胰腺炎患兒白細(xì)胞常升高，以中性粒細(xì)胞為主，本組患兒5例中有4例白細(xì)胞高，5例均以中性粒細(xì)胞為主。血C反應(yīng)蛋白常升高明顯，考慮全身炎癥反應(yīng)。血糖升高常見，考慮由應(yīng)激及胰島細(xì)胞壞死引起。血淀粉酶的高低與病情嚴(yán)重程度可無相關(guān)性（本組1例死亡患兒其血淀粉酶一直升高不明顯）?；純簳?huì)出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，血清白蛋白降低比例較高，考慮原因?yàn)闄C(jī)體消耗增加，血管通透性增大，膠體滲透壓外滲，以及肝功能損害引起合成減少等，可以預(yù)示病情的嚴(yán)重程度。血鈣下降常見，考慮急性胰腺炎時(shí)血流通過脂肪壞死組織，血液中的鈣離子與脂肪分解產(chǎn)生的脂肪酸結(jié)合形成脂肪酸鈣而使血鈣下降。本組5例患兒中有2例出現(xiàn)血氧分壓降低，可能為急性呼吸窘迫綜合征的先兆，也是病情嚴(yán)重程度指標(biāo)之一[3]。出現(xiàn)難以糾正的代謝性酸中毒，也是重癥胰腺炎病情危重的指標(biāo)之一，本組1例死亡病例即出現(xiàn)難以糾正的代謝性酸中毒。

在治療上我們建議早期以非手術(shù)治療為主。早期手術(shù)會(huì)因手術(shù)的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，使全身炎癥反應(yīng)和局部損傷加重，另外手術(shù)和麻醉會(huì)使自身抵抗力下降，誘發(fā)繼發(fā)感染，增加病死率，故早期宜保守治療。但是，對于膽道梗阻和（或）嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征患兒應(yīng)早期或急診手術(shù)[4-5]。胰腺炎后期若合并有膿腫和（或）感染，也應(yīng)手術(shù)治療。

血液凈化治療是重癥醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一，采用早期床邊血液濾過治療，可以通過清除或下調(diào)血液循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，并吸附內(nèi)毒素，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而達(dá)到治療目的。重癥胰腺炎早期釋放多種炎癥介質(zhì)，在癥狀發(fā)生和出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官功能損害之前有一個(gè)治療時(shí)間窗，此時(shí)進(jìn)行治療更有效，無手術(shù)指征的患者，在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行血液濾過更有效。有研究[6]認(rèn)為，持續(xù)血液濾過組不能有效改善總體預(yù)后并可能發(fā)生不良反應(yīng),而反復(fù)或間歇短時(shí)血液濾過組無論是否聯(lián)合腹膜透析治療，均能明顯改善預(yù)后并且無不良反應(yīng)報(bào)道，但此研究僅來自國內(nèi)且方法學(xué)質(zhì)量欠佳，需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)來評價(jià)早期血液濾過治療重癥胰腺炎的有效性和安全性。有報(bào)道[7]稱，在無臟器功能衰竭時(shí)即開始進(jìn)行血液凈化治療，會(huì)縮短ICU住院時(shí)間，提高生存率。對重癥胰腺炎，出現(xiàn)休克后再進(jìn)行CRRT治療效果可能不佳，提倡在早期開始血液濾過治療。本組3例患兒進(jìn)行了CRRT，但有1例在發(fā)病后出現(xiàn)休克才進(jìn)行CRRT，病情改善不明顯，家屬放棄治療后死亡。

重癥胰腺炎患兒常需要先行腸外營養(yǎng)，待胃腸動(dòng)力能夠耐受，及早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，最早者有建議在48 h以內(nèi)[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間目前仍有爭議。有研究報(bào)道稱48 h后即進(jìn)行重癥胰腺炎早期大鼠腸內(nèi)營養(yǎng)，可以顯著降低腸道菌群移位率，又可確保腸道的完整性[9]。腸內(nèi)營養(yǎng)最常用的途徑仍是內(nèi)鏡下放置鼻空腸管。本組中2例早期腸內(nèi)營養(yǎng)鼻空腸喂養(yǎng)，患兒耐受好，無明顯不適；1例則在外科停禁食后直接半流飲食，無不適。

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（本文編輯：丁敏嬌）

R725.7

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.06.016

2016-08-19

林小春（1986-），女，浙江瑞安人，住院醫(yī)師，碩士。