向 旭，戴躍青

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 1.檢驗科；2.血液科，湖北 武漢 430000

紅細(xì)胞分布寬度與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系的研究進(jìn)展

向 旭1，戴躍青2

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 1.檢驗科；2.血液科，湖北 武漢 430000

紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是外周血細(xì)胞常規(guī)檢測項目之一，它是反映外周血紅細(xì)胞異質(zhì)性的參數(shù)。近年來研究表明，RDW與炎癥指標(biāo)有顯著相關(guān)性，它可作為慢性心血管疾病、急性心肌梗死的獨立危險因素，成為其患病率及病死率的預(yù)測指標(biāo)。RDW除了在心血管系統(tǒng)有獨特的優(yōu)勢之外，還在慢性胃炎、炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)、肝炎、胰腺炎、消化系腫瘤等相關(guān)疾病中有一定的作用。本文就近年來RDW在常見消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用及進(jìn)展作一概述。

紅細(xì)胞分布寬度；消化系統(tǒng)疾病；進(jìn)展

紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)反映了外周血紅細(xì)胞體積大小不同的變異程度，由血細(xì)胞分析儀測量大量紅細(xì)胞體積得到，客觀地反映了紅細(xì)胞大小不等的水平，RDW最初主要用于貧血的鑒別診斷和療效觀察，近年來則廣泛應(yīng)用于高血壓、冠心病、肺動脈高壓、急慢性心力衰竭、心律失常、急性炎癥、某些腫瘤、肝腎功能不全等相關(guān)疾病中[1]。紅細(xì)胞無效生成或紅細(xì)胞破壞增加等都可以引起RDW升高，RDW可能代表慢性炎癥、骨髓抑制、營養(yǎng)缺乏(例如維生素B12、葉酸、鐵)等，這些情況普遍存在于消化系統(tǒng)疾病中。目前關(guān)于RDW與消化系統(tǒng)疾病相關(guān)性的報道較少，本文就RDW與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系的研究進(jìn)展作一概述。

1 急性胰腺炎

RDW與急性胰腺炎患者病情和預(yù)后密切相關(guān)，然而其病理生理機制目前尚不明確。炎癥機制是目前公認(rèn)的理論之一[2-4]：(1)炎癥因子可以抑制紅細(xì)胞的成熟，刺激未成熟的、體積更大的網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，從而導(dǎo)致RDW增大；(2)機體的炎癥狀態(tài)影響鐵代謝和骨髓功能，從而造成紅細(xì)胞生成減少，血紅蛋白含量減低，RDW增大；(3)炎癥也可改變紅細(xì)胞膜表面糖蛋白和離子通道，導(dǎo)致紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變；(4)氧化應(yīng)激也可縮短外周血紅細(xì)胞壽命、促進(jìn)未成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán)從而使RDW增加。故RDW反映了機體的炎癥應(yīng)激水平，這可能是RDW與急性胰腺炎嚴(yán)重程度及病死率相關(guān)的重要原因。

Wang等[5]研究RDW與急性胰腺炎患者近期預(yù)后的關(guān)系，分析了120例急性胰腺炎患者就診時的RDW值與患者住院期間死亡事件的關(guān)系。RDW>13.4%與RDW≤13.4%的患者相比，血清總鈣、白蛋白和白細(xì)胞計數(shù)均顯著降低，而死亡率、體質(zhì)量指數(shù)均明顯升高。RDW值與血清白蛋白及總鈣水平呈負(fù)相關(guān)，而與患者的年齡呈顯著正相關(guān)。ROC分析顯示，RDW值的曲線下面積為0.894(P<0.001，95%CI：0.823～0.966)和預(yù)測死亡的最佳截斷值為14.35(敏感性為88.2%，特異性為91.8%)，認(rèn)為RDW可以作為入院時急性胰腺炎病死率的預(yù)測指標(biāo)。Yao等[6]通過分析106例急性胰腺炎患者及204名健康對照者，得出RDW值急性胰腺炎死亡組>健康對照組>急性胰腺炎幸存組。急性胰腺炎患者中RDW越高，血鈣、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞和紅細(xì)胞計數(shù)越低，而死亡率越高。RDW的ROC曲線下面積為0.846(95%CI：0.727～0.964，P<0.001)。RDW預(yù)測死亡的最佳截斷值為14.2(敏感性為75%，特異性為89.8%)，Kaplan Meier分析表明，高RDW值的急性胰腺炎患者死亡的概率增加。急性胰腺炎患者RDW與死亡率之間存在顯著關(guān)聯(lián)。

2 乙型肝炎

近年來的研究[7-9]表明乙型肝炎患者RDW常升高，其可能的原因包括：(1)乙型肝炎患者長期食欲減退，胃腸道吸收功能低下導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，葉酸、維生素B12、鐵劑等營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏可引起巨幼細(xì)胞性貧血或缺鐵性貧血，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量減少，血紅蛋白含量降低、RDW增大；(2)肝硬化時常伴有脾大及脾功能亢進(jìn)等，易被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞而發(fā)生溶血性貧血；(3)由于乙型肝炎肝硬化患者會出現(xiàn)上消化道出血，可致紅細(xì)胞減少，血紅蛋白含量降低，RDW升高；(4)免疫因素使得骨髓造血受到抑制，也可使紅細(xì)胞形態(tài)異常。

Huang等[9]報道了RDW在乙肝相關(guān)肝病患者中的診斷價值，選取了69例慢性乙肝患者、61例乙肝相關(guān)肝硬化患者和41名健康對照者，分別檢測其生化指標(biāo)、HBeAg、HBV DNA水平等，并計算HBV相關(guān)肝硬化患者的Child Pugh評分和終末期肝病模型(MELD)評分。研究得出乙肝相關(guān)肝硬化患者RDW較慢性乙肝患者及健康對照組顯著升高，RDW和Child-Pugh評分及終末期肝病模型(MELD)評分呈正相關(guān)，此外，在乙肝相關(guān)肝硬化患者中，RDW與總膽紅素呈正相關(guān)，與血紅蛋白和血清白蛋白濃度呈負(fù)相關(guān)。然而，RDW在HBeAg陽性和HBeAg陰性患者中無顯著性差異，且與HBV DNA水平無明顯相關(guān)性。得出RDW在慢性乙肝及乙肝相關(guān)肝硬化患者中升高，且與乙肝相關(guān)肝硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，認(rèn)為RDW是評價乙肝相關(guān)肝病嚴(yán)重程度的潛在指標(biāo)。Lou等[10]通過研究123例乙型肝炎患者，包括急性乙型肝炎16例、慢性乙型肝炎61例、慢性重型肝炎46例，選取48名健康人群作對照，所有患者均進(jìn)行了至少4個月的隨訪，用多元回歸模型及Cox風(fēng)險評估分析其生化、血液等多項檢測指標(biāo)與患者預(yù)后的聯(lián)系。結(jié)果顯示，入院時慢性重型乙型肝炎、慢性乙型肝炎和急性乙型肝炎組RDW值均明顯高于健康對照組，且RDW增高水平與肝病嚴(yán)重程度及3個月病死率相關(guān)。多變量分析顯示，RDW是終末期肝病病死率獨立的預(yù)測因子。RDW在乙型肝炎患者中顯著升高且其升高水平與肝病嚴(yán)重程度有相關(guān)性，可以獨立作為3個月存活率的預(yù)測指標(biāo)。

3 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)

NAFLD是指包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎和肝硬化在內(nèi)的一系列疾病。隨著糖尿病、高血壓、冠心病、高血脂、肥胖等全球化的流行趨勢，NAFLD目前已成為歐美等發(fā)達(dá)國家及我國某些經(jīng)濟富裕地區(qū)慢性肝病的重要病因。

Kim等[11]對24 547例NAFLD患者進(jìn)行回顧性研究，分析RDW水平與肝纖維化程度之間的聯(lián)系，肝纖維化程度采用BARD及FIB-4評分，根據(jù)年齡、血紅蛋白水平、紅細(xì)胞平均體積、超敏C反應(yīng)蛋白、高血壓、糖尿病病史等進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，RDW升高與肝纖維化的發(fā)展獨立相關(guān)。Cengiz等[12]通過回顧性分析62例非酒精性脂肪性肝炎、32例簡單脂肪變性患者和30名健康對照者，對RDW與非酒精性脂肪性肝炎臨床病理特征的相關(guān)性進(jìn)行評估，肝纖維化程度采用0～4進(jìn)行評分，隨機分為兩組；纖維化評分0～1分為輕度纖維化，評分2～4分為進(jìn)展期肝纖維化。比較非酒精性脂肪性肝炎、單純性脂肪變性和健康對照組的RDW值。單因素和多因素分析評價非酒精性脂肪性肝炎致肝纖維化的獨立預(yù)測因素。得出非酒精性脂肪性肝炎組RDW較單純性脂肪變性組和健康對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)展期肝纖維化患者較輕度肝纖維化患者RDW顯著升高，且RDW與肝纖維化評分呈正相關(guān)，多因素Logistic回歸分析顯示RDW是非酒精性脂肪性肝炎獨立的預(yù)測指標(biāo)(OR=1.75，95%CI：1.129～2.711，P<0.05)。Yang等[13]通過對1 637名健康者和619例NAFLD患者進(jìn)行分析后指出，NAFLD患者與健康體檢者相比，RDW水平更高且NAFLD與年齡、BMI、RDW、空腹血糖和甘油三酯密切相關(guān)。

4 慢性胃炎

消化系統(tǒng)疾病引起的出血及營養(yǎng)物質(zhì)長期缺乏，可導(dǎo)致惡性貧血、慢性炎癥性貧血及營養(yǎng)不良性貧血。長期慢性胃炎病程中，由于胃黏膜的損傷，造血原料鐵、葉酸、維生素B12不足，引起紅細(xì)胞合成障礙；慢性胃炎本身是慢性炎癥的過程，可出現(xiàn)慢性炎癥性貧血，血液系統(tǒng)表現(xiàn)為外周紅細(xì)胞異常，RDW升高。

向治緯等[14]通過研究慢性胃炎患者160例(其中慢性萎縮性胃炎75例、慢性非萎縮性胃炎85例)，對其進(jìn)行H.pylori感染測定，并抽取血液進(jìn)行血細(xì)胞分析。得出慢性胃炎類型與紅細(xì)胞參數(shù)異常密切相關(guān)，慢性萎縮性胃炎患者可出現(xiàn)輕度貧血，慢性萎縮性胃炎及H.pylori感染與紅細(xì)胞形態(tài)變化密切相關(guān)；其中慢性萎縮性胃炎組RBC、Hb、HCT、MCV、MCH、MCHC低于慢性非萎縮性胃炎組，RDW高于慢性非萎縮性胃炎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。H.pylori感染是引起慢性萎縮性胃炎患者紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常和輕度貧血的主要病因。

5 炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)

RDW可能代表了IBD病理生理過程中多種機制的綜合反映，如營養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)異常、氧化應(yīng)激等[15-16]。大部分IBD患者屬于慢性反復(fù)發(fā)作性病程，多數(shù)患者存在缺鐵性貧血和慢性病貧血，貧血不僅與營養(yǎng)性不良有關(guān)，炎癥性細(xì)胞因子抑制紅細(xì)胞生成素(EPO)的分泌，同時還改變了EPO對其靶細(xì)胞的敏感性，使IBD的紅細(xì)胞生成不足，導(dǎo)致RDW值升高；IBD患者通常表現(xiàn)為腸道慢性失血，并發(fā)貧血也會引起RDW值升高；此外，細(xì)胞因子還可能通過不同途徑影響紅細(xì)胞的生成和凋亡及紅細(xì)胞的大小、脆性和變形能力等生理特性，進(jìn)而引起RDW值的變化。

Song等[17]通過研究221例IBD患者(其中UC患者120例、CD患者101例)，測定其RDW、CRP、ESR、血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞等水平，研究RDW與IBD活動度的相關(guān)性(UC和CD的疾病活動性分別采用Mayo評分和克羅恩病活動指數(shù)計算)。隨著疾病活動度的增加，CRP、ESR、血紅蛋白含量、RDW升高(P<0.05)。多元分析表明，RDW是預(yù)測IBD不伴貧血患者疾病活動性最佳的預(yù)測指標(biāo)。其中CD患者OR=1.702(95%CI：1.185～2.445，P=0.004)、UC患者OR=4.921(95%CI：2.281～10.615，P<0.001)。ROC曲線分析同樣得出RDW是IBD不伴貧血患者活動度最重要的預(yù)測指標(biāo)，其中CD患者ROC曲線下面積為0.852(P<0.001)；UC患者ROC曲線下面積為0.827(P<0.001)。

6 消化系統(tǒng)腫瘤

6.1 胃癌 胃癌患者可因攝入障礙、葉酸缺乏、胃酸減低、蛋白質(zhì)損耗、急慢性出血及放療、化療對造血系統(tǒng)損傷等綜合因素影響引起惡性腫瘤性貧血，上述多種因素可導(dǎo)致復(fù)合缺鐵。惡性腫瘤細(xì)胞增殖需要合成，維生素B12和葉酸是合成的必需物質(zhì)，胃癌在生長過程中將大量奪取維生素B12和葉酸；引起維生素B12或/和葉酸缺乏，使骨髓造血細(xì)胞核的DNA合成障礙，細(xì)胞分裂延遲，而細(xì)胞質(zhì)中RNA和血紅蛋白合成正常進(jìn)行，導(dǎo)致胞體增大，核質(zhì)發(fā)育不平衡，造血細(xì)胞巨幼變，形成巨幼紅細(xì)胞性貧血。胃癌貧血患者存在不同程度的缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血雙相性貧血。徐峰等[18]通過觀察62例胃癌患者、45例胃良性病變患者和58名正常對照者的RDW，得出62例胃癌貧血患者表現(xiàn)為RDW顯著增高，與胃良性病變患者和正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，RDW的增高反映胃癌患者存在明顯的紅細(xì)胞大小不均及形態(tài)改變。

6.2 膽管癌 Beyazit等[19]通過回顧性分析101例惡性膽道狹窄及93例良性膽道狹窄患者，得出RDW預(yù)測惡性膽道狹窄的最佳截斷值為14.8%(敏感性為72%，特異性為69%)，ROC曲線下面積為0.755(95%CI：0.649～0.810)。在31.6%良性膽道狹窄患者和68.4%惡性膽道狹窄患者中，RDW值升高(>14.8%)。而在72.9%良性膽道狹窄患者和27.1%惡性膽道狹窄患者中，RDW值降低(<14.8%)，兩者之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。得出應(yīng)用RDW最佳截斷值在區(qū)分良惡性膽道梗阻中具有重要臨床意義，當(dāng)患者存在可疑的膽道梗阻時，RDW是預(yù)測膽道梗阻病因的一個可信賴的指標(biāo)。惡性膽道狹窄較良性膽道狹窄患者RDW值明顯升高，考慮其可能的原因有：雖然惡性腫瘤患者早期紅細(xì)胞形態(tài)無明顯變化，但骨髓染鐵可發(fā)現(xiàn)有儲存鐵的缺乏，此時雖無明顯貧血發(fā)生，但紅細(xì)胞可輕度大小不等，這種隱性缺鐵期可表現(xiàn)為紅細(xì)胞體積異質(zhì)性變化，即RDW升高；惡性腫瘤細(xì)胞生長迅速，在DNA合成過程中需大量攝取維生素B12和葉酸，以致紅細(xì)胞出現(xiàn)巨幼變等異形造成患者紅細(xì)胞體積明顯增大并大小不均。膽管作為肝臟排泄的關(guān)鍵通道，在發(fā)生惡性梗阻時，容易影響人體的營養(yǎng)物質(zhì)吸收，這一過程是漸進(jìn)性的和不易察覺的，在出現(xiàn)顯性黃疸時，患者多已發(fā)生RDW的改變。

6.3 結(jié)腸癌 Ay等[20]回顧性研究了115例結(jié)腸息肉患者和30例結(jié)腸癌患者，兩組患者年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中患有貧血、血液系統(tǒng)疾病和活動性炎癥的患者被排除在外。通過分析RDW、MCV、血紅蛋白、血小板等指標(biāo)與結(jié)腸良性、惡性病變之間的關(guān)系，得出結(jié)腸癌患者RDW值較結(jié)腸息肉患者顯著升高(P=0.01)。而兩組患者M(jìn)CV、PLT值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RDW可作為結(jié)腸癌早期預(yù)警標(biāo)志物，而RDW與結(jié)腸惡性腫瘤的關(guān)系還需做進(jìn)一步前瞻性的研究。

綜上所述，RDW作為血液檢測的常規(guī)項目之一，具有簡單、快速、低廉等優(yōu)點，其與消化系統(tǒng)疾病有一定的相關(guān)性，對疾病的嚴(yán)重程度、患病率及病死率都有一定的預(yù)測價值。目前關(guān)于RDW升高機制的研究較少，升高機制尚不明確，此外，對于其他常見的消化系統(tǒng)疾病，如胃食管反流病、膽囊炎、丙肝、胰腺癌、自身免疫性肝病等，RDW與它們之間相關(guān)性的研究報道較少甚至缺乏，迫切需要我們進(jìn)行更為廣泛和深入的研究，進(jìn)一步擴大研究范圍，探討RDW升高機制，了解RDW與其他常見消化系統(tǒng)疾病的相關(guān)性，為消化系統(tǒng)疾病的鑒別診斷及療效觀察提供更多的理論依據(jù)。

[1]Liu S, Wang P, Shen PP, et al. Predictive values of red blood cell distribution width in assessing severity of chronic heart failure [J]. Med Sci Monit, 2016, 21(22): 2119-2125.

[2]Gülen B, Sonmez E, Yaylaci S, et al. Effect of harmless acute pancreatitis score, red cell distribution width and neutrophil/lymphocyte ratio on themortality of patients with nontraumatic acute pancreatitis at the emergency department [J]. World J Emerg Med, 2015, 6(1): 29-33.

[3]Cetinkaya E, Senol K, Saylam B, et al. Red cell distribution width to platelet ratio: new and promising prognostic marker in acute pancreatitis [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(39): 14450-14454.

[4]Senol K, Saylam B, Kocaay F, et al. Red cell distribution width as a predictor of mortality in acute pancreatitis [J]. Am J Emerg Med, 2013, 31(4): 687-689.

[5]Wang D, Yang J, Zhang J, et al. Red cell distribution width predicts deaths in patients with acute pancreatitis [J]. J Res Med Sci, 2015, 20(5): 424-428.

[6]Yao J, Lv G. Association between red cell distribution width and acute pancreatitis: a cross-sectional study [J]. BMJ Open, 2014, 4(8): e004721.

[7]Wang H, Xu H, Qu L, et al. Red blood cell distribution width and globulin, noninvasive indicators of fibrosis and inflammation in chronichepatitis patients [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2016, 28(9): 997-1002.

[8]Taefi A, Huang CC, Kolli K, et al. Red cell distribution width to platelet ratio, a useful indicator of liver fibrosis in chronic hepatitis patients [J]. Hepatol Int, 2015, 9(3): 454-460.

[9]Huang R, Yang C, Wu K, et al. Red cell distribution width as a potential index to assess the severity of hepatitis B virus-related liver diseases [J]. Hepatol Res, 2014, 44(14): E464-E470.

[10]Lou Y, Wang M, Mao W. Clinical usefulness of measuring red blood cell distribution width in patients with hepatitis B [J]. PLoS One, 2012, 7(5): e37644.

[11]Kim HM, Kim BS, Cho YK, et al. Elevated red cell distribution width is associated with advanced fibrosis in NAFLD [J]. Clin Mol Hepatol, 2013, 19(3): 258-265.

[12]Cengiz M, CandIr BA, YIimaz G, et al. Is increased red cell distribution width an indicating marker of nonalcoholic steatohepatitis and fibrotic stage? [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(42): 7412-7418.

[13]Yang W, Huang H, Wang Y, et al. High rod blood cell distribution width is closely associated with nonalcoholic fatty liver disease [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014, 26(2): 174-178.

[14]向治緯, 楊曉紅, 田超. 紅細(xì)胞參數(shù)在慢性胃炎分型中的臨床價值研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2016, 19(8): 920-924. Xiang ZW, Yang XH, Tian C. Clinical value of red blood cell parameters in chronic gastritis [J]. Chinese General Practice, 2016, 19(8): 920-924.

[15]Cakal B, Akoz AG, Ustundag Y, et al. Red cell distribution width for assessment of activity of inflammatory bowel disease [J]. Dig Dis Sci, 2009, 54(4): 842-847.

[16]Yesil A, Senates E, Bayoglu IV, et al. Red cell distribution width: a novel marker of activity in inflammatory bowel disease [J]. Gut Liver, 2011, 5(4): 460-467.

[17]Song CS, Park DI, Yoon MY, et al. Association between red cell distribution width and disease activity in patients with inflammatory bowel disease [J]. Dig Dis Sci, 2012, 57(4): 1033-1038.

[18]徐鋒, 梁友方, 單才華, 等. 胃癌患者GPDA和RDW的臨床意義探討[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2006, 35(8): 756.

[19]Beyazit Y, Kekilli M, Ibis M, et al. Can red cell distribution width help to discriminate benign from malignant biliary obstruction? A retrospectivesingle center analysis [J]. Hepatogastroenterology, 2012, 59(117): 1469-1473.

[20]Ay S, Eryilmaz MA, Aksoy N, et al. Is early detection of colon cancer possible with red blood cell distribution width? [J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2015, 16(2): 753-756.

(責(zé)任編輯：陳香宇)

Relation between red blood cell distribution width and digestive system diseases

XIANG Xu1, DAI Yueqing2

1.Department of Clinical Laboratory; 2.Department of Hematology, Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430000, China

Red blood cell distribution width (RDW) is a routine item of the peripheral blood test, it is a parameter which reflecting the heterogeneity of peripheral blood erythrocyte. Recent studies have shown that RDW has a significant correlation with inflammation. It can be used as an independent risk factor for chronic cardiovascular disease and acute myocardial infarction, and it has become the prediction index of its morbidity and mortality. In addition to having unique advantages in cardiovascular system, RDW may play a certain role in chronic gastritis, inflammatory bowel disease (IBD), hepatitis, pancreatitis, digestive system tumor and so on. This article will summarize the research progress.

Red blood cell distribution width; Digestive system diseases; Progress

向旭，碩士研究生，研究方向：消化系統(tǒng)疾病檢驗。E-mail：xiangxu_2006@163.com

戴躍青，研究方向：消化系統(tǒng)疾病早期診斷。E-mail：276414135@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.025

R57

A

1006-5709(2017)07-0815-04

2016-08-28