張建忠,賈曉煒，王 藩

以肺炎為主要表現(xiàn)的肺結(jié)核合并肺炎1例

張建忠1,賈曉煒2，王 藩3

肺結(jié)核；肺炎；病原菌；耐藥性

肺結(jié)核與肺炎有相似癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰等，在影像學(xué)上炎性改變的表現(xiàn)也有相似性。有研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)核病的誤診病例中，肺炎占誤診的首位，為38.7%[1]。兩者合并發(fā)病時(shí)，病情會(huì)變得更為復(fù)雜，增加了鑒別與診斷的難度。兩者常相互掩蓋癥狀，由于首發(fā)疾病的癥狀表現(xiàn)突出，而造成對(duì)另一疾病的漏診、誤診。這種情況以肺結(jié)核為首發(fā)疾病繼發(fā)肺炎較多，而以肺炎首發(fā)，忽視了結(jié)核病的及時(shí)診斷與治療的報(bào)道不多，臨床上應(yīng)引以重視。

1 病例報(bào)告

患者，女，27歲，綜合醫(yī)院門診護(hù)士，2014-02無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰，伴發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT示肺炎、左肺舌葉不張，經(jīng)頭孢曲松鈉加左旋氧氟沙星抗感染治療，發(fā)熱緩解，咳嗽明顯減輕。其后2年病情反復(fù)發(fā)作，均按“肺炎”治療后病情明顯好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定。2016-05-27咳嗽加重，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱，復(fù)查CT示雙肺多發(fā)斑片結(jié)節(jié)影，左肺舌葉實(shí)變，考慮肺炎，懷疑肺結(jié)核。遂行結(jié)核菌素試驗(yàn)，PPD(+)。5月31日行氣管鏡檢查示左肺舌葉氣管明顯狹窄，灌洗并刷檢，見大量白色膿性液體涌出，取標(biāo)本培養(yǎng)，肺炎克雷白桿菌(+)，抗酸桿菌(-)。6月14日復(fù)查CT示雙肺多發(fā)斑片結(jié)節(jié)影較前增多，先后予以頭孢曲松鈉、頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等抗感染治療，6月28日復(fù)查CT示雙肺多發(fā)斑片狀陰影減少，右肺結(jié)節(jié)影增大，血白細(xì)胞7.12×109/L，中性粒細(xì)胞54.5%，高敏C反應(yīng)蛋白1.5 mg/L，仍間斷咳嗽。

6月30日于解放軍309醫(yī)院住院，入院后查體見雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音；查血白細(xì)胞7.30×109/L，中性粒細(xì)胞68.90%，肝腎功能、離子系列、C3C4、免疫球蛋白系列、血同型半胱氨酸、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、腫瘤標(biāo)記物、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等免疫學(xué)檢查均未見異常；心臟、腹部臟器超聲、心電圖等檢查結(jié)果均正常。紅細(xì)胞沉降率28 mm/h，高敏C反應(yīng)蛋白0.28 mg/L，結(jié)核抗體(38 kD)(+) ，降鈣素原<0.05 ng/ml，肺炎支原體(±)，再次行氣管鏡檢查示左肺中間段支氣管內(nèi)膿痰，左肺舌葉一亞支開口狹窄，見膿痰溢出，行支氣管肺泡灌洗送檢：涂片見抗酸桿菌(AFB)4條，結(jié)核分支桿菌DNA、RNA(+)，培養(yǎng)見草綠色鏈球菌少量。遂明確診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核(雙肺、初治、未涂、好轉(zhuǎn)期)、支氣管結(jié)核、肺炎。

先后予以頭孢噻肟鈉、舒巴坦、左旋氧氟沙星抗感染治療，鹽酸溴己新葡萄糖化痰治療，加用異煙肼、利福平、乙胺丁醇口服、異煙肼注射液、阿米卡星霧化吸入抗結(jié)核治療。7月6日復(fù)查CT示右肺結(jié)節(jié)影減小，左肺舌葉實(shí)變影縮小，血白細(xì)胞7.14×109/L，中性粒細(xì)胞62.8%，紅細(xì)胞沉降率30 mm/h、高敏C反應(yīng)蛋白0. 80 mg/L。2周后，患者自覺癥狀消失，查體未見陽(yáng)性體征。 8月21日胸部CT示右肺結(jié)節(jié)影減小，左肺未見異常，血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、高敏C反應(yīng)蛋白均在正常范圍，9月26日胸部CT示雙肺未見異常，患者繼續(xù)接受抗結(jié)核治療，做好跟蹤隨訪。

2 討 論

2.1 肺結(jié)核合并肺炎在診斷上的相互影響 肺結(jié)核和肺炎，均可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，為合并其他疾病創(chuàng)造條件。因此，當(dāng)患者患有肺結(jié)核時(shí)，在一定條件下，可以繼發(fā)肺炎。這種起病隱匿，臨床癥狀不明顯的結(jié)核病，由于肺炎診治的影響，臨床上確診也較為困難。因此，對(duì)于既往肺炎多次發(fā)病，遷延不愈的患者，在臨床診治過(guò)程中，要警惕結(jié)核病的存在。本病例兩年內(nèi)多次肺炎發(fā)病，經(jīng)治療后臨床“治愈”。本次又以肺炎入院，因相關(guān)肺炎致病菌的檢出，肺炎的診斷明確。而肺炎的臨床表現(xiàn)、肺X線檢查結(jié)果相對(duì)較為突出，掩蓋了結(jié)核病的表現(xiàn)，從而造成結(jié)核病的漏診。在對(duì)結(jié)核病的鑒別診斷中，先后多次針對(duì)結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行檢查，沒(méi)有查出結(jié)核分枝桿菌，對(duì)結(jié)核病的最終診斷造成了干擾。本次發(fā)病與之前不同，較難治愈，肺炎的難治性在合并結(jié)核病的最終確診中也起到了誤導(dǎo)作用。

2.2 肺結(jié)核合并肺炎的難治性 肺結(jié)核合并肺炎的患者中，導(dǎo)致肺炎的病原體種類很多。有報(bào)道肺結(jié)核并細(xì)菌性肺炎的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占總數(shù)的73.96%，其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌及大腸埃希菌最為常見[2]。不同病原體所致肺炎的癥狀相似，而在治療上，針對(duì)不同病原體所選擇的抗炎藥物區(qū)別較大。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)用廣譜抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療，針對(duì)性不強(qiáng)，不足以取得很好的治療效果，對(duì)有些病原體如真菌感染，甚至效果更差。同時(shí)，還要考慮多種致病菌混合感染的情況。機(jī)體免疫功能低下、支氣管引流不暢等因素為多種肺炎病原體的侵襲創(chuàng)造了條件。特別是在長(zhǎng)期藥物治療，相關(guān)致病菌耐藥的情況下，增加了混合感染的可能性。耐藥是肺結(jié)核合并肺炎治療上的難題。抗菌藥物的長(zhǎng)期大量應(yīng)用，是病原菌耐藥的主要原因。以肺炎克雷白桿菌為例，研究認(rèn)為，通過(guò)其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，使細(xì)菌的耐藥性更加突出，加之該菌株具有較高的交叉耐藥性和多重耐藥性，常對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗生素耐藥，給抗感染治療帶來(lái)極大困難[3]。此外，結(jié)核病發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期抗結(jié)核治療，老年人、小兒、合并其他疾病等因素也可增加此類肺炎的治療難度。筆者認(rèn)為，以肺炎為首發(fā)癥狀的肺結(jié)核合并肺炎患者，肺炎反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素抗炎治療，導(dǎo)致肺炎致病菌混合感染和耐藥是肺炎難以治療的主要原因。

2.3 以肺炎為主要表現(xiàn)的肺結(jié)核的診斷 肺結(jié)核合并肺炎患者，以肺炎為主要表現(xiàn)者，如何較早確診肺結(jié)核，是診療的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)所在。有的繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，在被肺炎主要表現(xiàn)掩蓋的情況下，不易診斷。對(duì)于此類病例，患病危險(xiǎn)因素及病史挖掘在診斷過(guò)程中具有很重要的作用?；颊叩穆殬I(yè)、工作環(huán)境，如本例患者在綜合醫(yī)院門診部工作，接觸結(jié)核分枝桿菌(潛伏)感染者的概率較大，患病風(fēng)險(xiǎn)增加，在診療過(guò)程中應(yīng)予以考慮。此類肺結(jié)核的確診，重點(diǎn)在于及早檢出結(jié)核分枝桿菌，這對(duì)指導(dǎo)下一步臨床治療至關(guān)重要。痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法。臨床上常用痰涂片檢查方法，該方法簡(jiǎn)單、快速、易行，對(duì)于反復(fù)發(fā)生肺部感染的患者，也可同時(shí)行藥敏試驗(yàn)，以排除細(xì)菌耐藥。痰涂片的缺點(diǎn)是痰檢結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性率較低，而陰性檢查結(jié)果也不能排除肺結(jié)核。痰檢陰性者可采取纖維支氣管鏡檢查。對(duì)于支氣管結(jié)核可以在病灶部位取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。對(duì)于肺內(nèi)病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本，作病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查[4]。對(duì)于仍未檢出結(jié)核分枝桿菌的疑似患者，可給予兼具對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有殺滅作用的抗菌藥物治療，如應(yīng)用莫西沙星。莫西沙星是第四代喹諾酮類藥物，具有廣譜抗炎作用。研究表明，莫西沙星殺菌效果相對(duì)較強(qiáng)，對(duì)于革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌、支原體、衣原體，以及一些不常見的致病菌都具有較好的殺菌效果[5，6]。同時(shí)，其對(duì)于結(jié)核分枝桿菌也有殺滅作用[7]。對(duì)于合并多種病原體感染及耐藥的肺炎患者，不失為一種很好的治療手段。

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(2016-10-20收稿 2017-01-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

張建忠，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

1.125100 興城，武警8620部隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科;2.100091 北京，解放軍第309醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科；3.100039 北京,武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

王 藩，E-mail：netwjwangfan@126.com

R563.1；R521