王勝花 綜述 楊 婷 審校

國內(nèi)外肝癌微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀及護(hù)理

王勝花1綜述 楊 婷2審校

肝癌；微創(chuàng)；護(hù)理

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常見的惡性腫瘤之一。肝癌的臨床治療手段眾多，以肝切除術(shù)為代表的外科治療是肝癌首選治療方法[1]，多項(xiàng)大型回顧性研究顯示，部分肝切除術(shù)后肝癌患者的5 年生存率可達(dá)40%。以消融治療為代表的微創(chuàng)治療具備創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后生存率高的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于非手術(shù)適應(yīng)證的肝臟原發(fā)或繼發(fā)腫瘤治療[2]。隨著科技的進(jìn)步，肝癌的微創(chuàng)治療得到蓬勃發(fā)展，新的理念、新的技術(shù)、新的成果層出不窮，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、射頻消融(RFA)、經(jīng)皮乙醇注射(PEI)、經(jīng)皮微波固化(PMCT)、冷凍治療(cryosurgery)、激光消融(L-TA)等微創(chuàng)療法如日方升，其應(yīng)用領(lǐng)域逐漸增多，療效不斷提高，其精髓是在治療疾病的基礎(chǔ)上，把治療本身對(duì)患者的傷害降到最低，以最小創(chuàng)傷贏取最佳康復(fù)，是一種具有微創(chuàng)性、療效顯著、不良反應(yīng)小、定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)的全新方法，其實(shí)用性、安全性和療效逐步得到臨床的肯定并被推廣應(yīng)用[3]，筆者針對(duì)其近年來微創(chuàng)治療進(jìn)展綜述如下。

1 肝癌的微創(chuàng)治療

肝腫瘤經(jīng)皮消融術(shù)為代表的微創(chuàng)治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段，主要包括射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融(HIFU)等。影像引導(dǎo)方式包括超聲、CT和MRI等[4]。局部消融治療可以作為不能和(或)拒絕手術(shù)小肝癌(最大直徑≤5.0 cm，腫瘤數(shù)目≤3個(gè))患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[5]；也可以等待肝移植治療時(shí)使用。

1.1 射頻消融 1990年，意大利學(xué)者Rossi 提出了采用經(jīng)皮RFA肝腫瘤的可能性，并于1993 年首次發(fā)表了臨床研究。該技術(shù)隨著影像引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步得到了快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用。RFA通過直接熱效應(yīng)引起細(xì)胞死亡。組織阻礙射頻能量的傳導(dǎo)導(dǎo)致產(chǎn)生熱量，與電流通過電阻產(chǎn)生熱量相似，射頻通過組織阻抗產(chǎn)生熱能，熱能的積累超過細(xì)胞的耐受而引起細(xì)胞死亡稱熱凝固壞死。54 ℃持續(xù)1 min或60 ℃即刻為正常肝細(xì)胞不可逆壞死溫度[6]。

對(duì)于<3 cm的肝癌，RFA 與手術(shù)切除有相近的療效。尤其對(duì)合并嚴(yán)重肝硬化的患者，RFA 對(duì)肝功能影響小，療效確切，可以作為小肝癌的一線治療手段。對(duì)于特殊部位的肝癌，陳敏華[7]采用個(gè)體化方案及附加方法治療肝外周部位腫瘤亦取得良好效果，射頻后1個(gè)月腫瘤早期總滅活率為91.6%。我國由于20世紀(jì)90年代末才開始應(yīng)用RFA治療肝癌，還沒有大宗、長期療效的報(bào)道，張耀軍等[8]報(bào)道主要采用RFA為主治療181例病灶直徑≤3.0 cm的小肝癌患者1、2、3年生存率可分別達(dá)94.63%、83.69%、70.47%。

1.2 微波消融 MWA的原理是在微波的交變電場(chǎng)的作用下，離子和極性分子振動(dòng)或相互摩擦而生熱，腫瘤組織較正常組織含水量多，故在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量熱量，腫瘤局部組織溫度驟然升到55 ℃以上，從而引起腫瘤組織的凝固性壞死而周圍組織無壞死。MWA 治療肝癌的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)腫瘤原位消融的同時(shí)，能減少對(duì)正常肝組織的損傷，與RFA相比，大功率微波熱消融區(qū)域更大，消融過程中基本不受組織電阻率和炭化的影響，因此MWA 具有更高的消融溫度和更大的消融范圍。

在超聲引導(dǎo)下MWA治療肝癌作為微創(chuàng)熱消融技術(shù)迅速發(fā)展，其對(duì)小肝癌的療效確切，總生存率可與外科手術(shù)相媲美。瘤體大小、部位、邊界和毗鄰結(jié)構(gòu)等因素是MWA治療肝癌能否達(dá)到瘤體完全壞死的主要影響因素。術(shù)后復(fù)發(fā)亦是治療后影響患者生存率的關(guān)鍵因素之一。對(duì)>3 cm 的肝癌，該治療雖然能破壞腫瘤，但其存在局部復(fù)發(fā)的問題。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，冷循環(huán)射頻治療體積>3 cm 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率為14%～17%，微波治療體積小于5 cm 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率為15%。

1.3 高強(qiáng)度聚焦超聲 HIFU主要利用超聲波良好的方向性、組織穿透性和可聚焦性等物理特性，通過焦點(diǎn)處的高能量按照“點(diǎn)-線-面-體”的方式完整“切除”病灶，達(dá)到治療的目的。HIFU能夠精確導(dǎo)致靶區(qū)發(fā)生凝固性壞死，同時(shí)又不會(huì)造成靶區(qū)附近重要結(jié)構(gòu)(如血管、膽管等)的損傷[10]。

HIFU多用于中、晚期不能手術(shù)的患者，作為肝癌的替代治療。有報(bào)道認(rèn)為，HIFU治療肝癌的適應(yīng)證主要包括：病灶總體積小于肝臟體積70%的肝癌；結(jié)節(jié)數(shù)少于5個(gè)的肝癌；腫瘤彌漫性浸潤不超過1葉的肝癌；沒有肝病末期病變表現(xiàn)(如肝衰竭、肝腎綜合征等)的肝癌；沒有嚴(yán)重合并癥的肝癌；雙葉腫瘤主要位于右肝，而左肝僅有1～2個(gè)小結(jié)節(jié)的肝癌[11]。Ng等[12]采用HIFU治療了49例不能手術(shù)切除的肝癌患者，患者術(shù)后1年、3年總生存率分別達(dá)到了87.7%、62.4%，這與Kishi等[13]通過解剖性肝切除的方法治療晚期肝癌所獲得的結(jié)果(分別為89.0%、69.0%)相似。有關(guān)HIFU在肝惡性腫瘤綜合治療領(lǐng)域的文獻(xiàn)報(bào)道提示，HIFU技術(shù)的療效確切，但其在臨床中的應(yīng)用尚處于初始階段，其療效亟須相關(guān)的多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證，并需建立完善的療效評(píng)價(jià)和安全監(jiān)測(cè)體系。此外，HIFU在臨床使用中還存在許多難題，例如超聲劑量、定位高清成像、靶區(qū)域溫度測(cè)定等技術(shù)仍有待突破[14]。

1.4 氬氦刀靶向冷凍 氬氦刀冷凍毀損術(shù)治療肝癌是近年來開展的冷凍治療新技術(shù)，是用冷凍方法摧毀腫瘤組織。氬氦刀臨床適應(yīng)證與液氮冷凍基本相同，但由于其微創(chuàng)(可經(jīng)皮)的特點(diǎn)，應(yīng)用范圍較液氮冷凍廣，且可用于原發(fā)癌已較好控制或較為局限的轉(zhuǎn)移性肝癌。對(duì)腫瘤定位引導(dǎo)穿刺困難、消融治療后可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥者；重要臟器功能不能承受消融手術(shù)或有出凝血功能異常者；彌漫性腫瘤等一般均不適用于包括氬氦刀在內(nèi)的局部消融治療。

臨床報(bào)道術(shù)后治療區(qū)局部復(fù)發(fā)率高低不一，從5%～58.8%，這種治療技術(shù)成功的關(guān)鍵在于徹底凝固整個(gè)腫瘤[15]。目前，評(píng)價(jià)氬氦刀療效的主要影像檢查手段是常規(guī)超聲、增強(qiáng)CT和MRI。氬氦刀的使用，增加了患者不良反應(yīng)的發(fā)生，延長了患者的住院時(shí)間，也影響到患者后續(xù)治療的進(jìn)行。因此，對(duì)氬氦刀治療患者采取有效的護(hù)理干預(yù)十分必要[16]。

2 肝癌微創(chuàng)治療的護(hù)理

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)下，個(gè)體化護(hù)理被提升到一定高度，圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)在微創(chuàng)治療中尤為重要。

2.1 圍術(shù)期護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前宣教，囑患者術(shù)前8 h禁食水,注意充分休息，避免因情緒緊張影響到生命體征的變化，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)需講解術(shù)中體位擺放，病房護(hù)士在術(shù)前30 min對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)并記錄在病歷上。手術(shù)間做好環(huán)境和物品的準(zhǔn)備，保持良好的運(yùn)行狀態(tài)，備全藥品[17]。

2.1.2 術(shù)中體位護(hù)理 協(xié)助患者擺好治療體位,護(hù)士應(yīng)首先了解患者的病變部位、進(jìn)針的角度，幫助患者擺好體位，既方便醫(yī)師進(jìn)針，又使得患者感覺舒適，在突起的部位如髖關(guān)節(jié)用瓊脂墊保護(hù)，避免發(fā)生壓瘡。如治療時(shí)間較長，有時(shí)護(hù)士會(huì)充當(dāng)“臂托”、“扶手”等，使手術(shù)順利完成。

2.1.3 術(shù)后病情觀察與指導(dǎo) 觀察靜脈通道是否暢通，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，注意通過患者面色、表情的變化，判定患者的疼痛程度，根據(jù)情況適當(dāng)告知醫(yī)生給予止痛劑。 正確指導(dǎo)患者呼吸:由于治療的需要，患者需配合作規(guī)范的呼氣、憋氣動(dòng)作，否則會(huì)直接影響定位的準(zhǔn)確性或手術(shù)的進(jìn)程。因此，護(hù)士在術(shù)中要協(xié)助手術(shù)醫(yī)師及技師，指導(dǎo)患者如何配合吸氣、憋氣，以盡量縮短治療時(shí)間，減少患者的痛苦。

2.1.4 心理護(hù)理 手術(shù)前患者均有不同程度的緊張，焦慮等不良情緒，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后療效產(chǎn)生擔(dān)憂，醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行心理輔導(dǎo)，做好與患者及其家屬的溝通解釋工作，耐心解答，增強(qiáng)患者信心[18]。患者清醒狀態(tài)時(shí)，主動(dòng)詢問患者的感受，適當(dāng)給予情感上的支持，如用紙巾幫助患者拭汗，并將自己的手伸給患者，讓其抓緊，能適當(dāng)緩解疼痛，消除他們的緊張恐懼心理。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.2.1 一般對(duì)癥護(hù)理 全麻患者去枕平臥頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免由于嘔吐導(dǎo)致誤吸，持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24 h，密切觀察生命體征、尿量以及意識(shí)等變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。24 h以后指導(dǎo)患者待病情穩(wěn)定后盡早在床邊做輕微活動(dòng)，促進(jìn)其血液循環(huán)，防止并發(fā)癥的發(fā)生；

2.2.2 并發(fā)癥的護(hù)理 宋愛華等[19]就微創(chuàng)技術(shù)治療肝癌的評(píng)價(jià)及術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展介紹了關(guān)于射頻熱凝療法，局部皮膚燒傷是主要并發(fā)癥，應(yīng)在治療時(shí)電極周圍皮膚輔以冷生理鹽水預(yù)防；冷凍療法時(shí)對(duì)術(shù)后出血者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察生命體征、肢體血管充盈情況，對(duì)早期休克者行CVP監(jiān)測(cè)；經(jīng)皮乙醇介入療法，按照原則操作則副作用輕微，主要有局部疼痛、發(fā)熱、乙醇中毒感，注意每次乙醇注射量不要超過10 ml；高強(qiáng)度聚焦超聲治療時(shí)，上肢神經(jīng)常因吊帶制作、放置不當(dāng)及體位因素所損傷，處理時(shí)四肢吊帶宜窄短，軀干吊帶窄長，避開神經(jīng)區(qū)，患者側(cè)臥位時(shí)軀干懸空，使下側(cè)肩部與床墊間有一拳空間，上下側(cè)肢體呈功能位，防止神經(jīng)損傷，在麻醉狀態(tài)下機(jī)體調(diào)節(jié)能力下降，局部組織受壓使血液循環(huán)障礙引起壓瘡，首先應(yīng)減輕局部軟組織的壓力 對(duì)出現(xiàn)皮膚損 傷者可給予50%乙醇或紅花乙醇按摩受壓處，皮膚較薄或局部接受放療者易引起皮膚微波熱凝療法,治療區(qū)域及附近不應(yīng)有金屬物品。

雖然微創(chuàng)治療在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌治療中已經(jīng)取得較好的療效，但圍術(shù)期的護(hù)理尤為重要，與之相匹配的介入護(hù)理領(lǐng)域也需要不斷發(fā)展和完善，貫穿始終的心理護(hù)理是護(hù)理內(nèi)涵中必不可少的護(hù)理措施。王新娟[20]提出臨床護(hù)理路徑能減少住院時(shí)問，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度和健康教育質(zhì)量。體現(xiàn)了最佳診療計(jì)劃和診療標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)士工作具體化、可視化，避免了工作的遺漏和盲目性，使護(hù)理由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，提高了護(hù)士工作的主動(dòng)性和預(yù)見性，將護(hù)理工作向精準(zhǔn)護(hù)理邁向了更近的一步。

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(2016-11-16收稿 2017-02-19修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

王勝花，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。

1.100006，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院護(hù)理部；

2.100102，北京新世紀(jì)婦兒醫(yī)院

楊 婷，E-mail:titydoll@163.com

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