劉競(jìng) 李波 呂倩 楊文釗 聶鈺 王東

1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院機(jī)器人微創(chuàng)中心 610072 成都

論 著

達(dá)芬奇機(jī)器人在合并腹部手術(shù)史泌尿手術(shù)中的臨床應(yīng)用分析(附12例報(bào)告)

劉競(jìng)1李波1呂倩1楊文釗1聶鈺1王東1

1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院機(jī)器人微創(chuàng)中心 610072 成都

目的：探討合并腹部手術(shù)史的達(dá)芬奇機(jī)器人泌尿手術(shù)的臨床療效及安全性。方法：回顧性分析12例合并腹部手術(shù)史并實(shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，男8例，女4例，年齡48～65歲?；颊呒韧懈共渴中g(shù)史，手術(shù)方式包括膀胱根治性切除及雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)3例，前列腺癌根治術(shù)5例，孤立腎腎盂切開取石及成形術(shù)4例。結(jié)果：手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹病例及相關(guān)臟器損傷發(fā)生。膀胱根治性切除及雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)平均手術(shù)時(shí)間(410±30)min，平均出血量(740±100)ml，平均住院時(shí)間(17±1)d。前列腺癌根治術(shù)平均手術(shù)時(shí)間(210±20)min，平均出血量(240±100)ml，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間5～7 d，平均(6±1)d，平均住院時(shí)間(11±1)d。右側(cè)孤立腎腎盂切開取石及腎盂成形術(shù)平均手術(shù)時(shí)間(80±20)min，平均出血量(60±15)ml，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間3～6 d，平均(4±1)d，平均住院時(shí)間(7±1)d。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人泌尿系統(tǒng)手術(shù)可在某些合并腹部手術(shù)史病例安全有效的實(shí)施，但需嚴(yán)格挑選病例，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

機(jī)器人；腹部手術(shù)史；泌尿外科手術(shù)

傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)推動(dòng)了外科手術(shù)的不斷發(fā)展，伴隨著傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的成熟及手術(shù)技巧的嫻熟，使其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。由于人體解剖的多樣性及患者病情的復(fù)雜性，復(fù)雜精細(xì)的手術(shù)使得傳統(tǒng)腹腔鏡常顯困難。隨著科技的發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。其具有三維視野，放大10倍以上，鏡頭自行調(diào)整，具有七個(gè)自由度的內(nèi)腕功能，尤其在狹窄的手術(shù)空間內(nèi)能靈巧活動(dòng)，手震顫的過濾及減少外科醫(yī)生疲憊等優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)手術(shù)的又一次革命[1]。我院于2015年7月～2016年11月為12例有腹部手術(shù)史的患者實(shí)施了機(jī)器人泌尿手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例，男8例，女4例，其中膀胱癌、雙腎重度積水合并乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后3例，年齡56～65歲，平均60歲，行膀胱根治性切除及雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)；前列腺癌合并剖腹探查術(shù)后5例，年齡58～65歲，平均60歲，均為低危，行前列腺癌根治術(shù)；右側(cè)孤立腎腎盂結(jié)石合并肝臟腫瘤術(shù)后4例(完全鹿角形結(jié)石)，年齡48～65歲，平均63歲，行右側(cè)孤立腎腎盂切開取石及腎盂成形術(shù)。行膀胱根治性切除及雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)患者術(shù)前禁飲禁食12 h，余患者手術(shù)前晚肥皂水灌腸。除完善常規(guī)術(shù)前檢查外，膀胱癌及前列腺癌患者均行全腹增強(qiáng)CT掃描，腎盂結(jié)石患者行全腹CT平掃及腎圖檢查評(píng)估。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，上尿路手術(shù)采用健側(cè)臥位；下尿路手術(shù)采用頭低腳高截石位。建立操作通道及器械連接，距手術(shù)目標(biāo)部位15～20 cm臍上或臍旁建立氣腹，壓力維持在1.596～1.995 kPa(12～15 mm Hg)，根據(jù)不同的手術(shù)，在直視下依次安放機(jī)器人手臂。本組上尿路手術(shù)采取健側(cè)臥位，升高腰橋，向背側(cè)傾斜，與床面形成110°夾角，頭尾兩側(cè)分別用約束帶妥善固定，留置F20雙腔導(dǎo)尿管，以臍旁12 mm的橫切口作為鏡頭孔，直視下放置機(jī)器人1號(hào)、2號(hào)臂，兩臂夾角為135°，安放3個(gè)輔助孔，依次為第1、2個(gè)輔助孔距5 cm的前正中線上，劍突下放置第3個(gè)輔助孔用于托舉肝臟，由于本組患者合并肝臟手術(shù)史，升結(jié)腸、橫結(jié)腸與肝臟及腹壁粘連嚴(yán)重，首先利用機(jī)器人鏡頭(根據(jù)情況采用30°向上、向下)在直視下指引腔鏡超聲刀分離腸道與腸道、腸道與肝臟、腸道與腹壁之間的粘連。完成機(jī)器人系統(tǒng)對(duì)接后1、2號(hào)臂分別連接單極電剪、雙極鉗；本組下尿路手術(shù)均采取頭低腳高截石位，頭低約20～30°，膝關(guān)節(jié)稍彎曲，以臍上或臍下12 mm的橫切口作為鏡頭孔，直視下放置機(jī)器臂，1、2號(hào)臂分別距鏡頭孔8 cm，3號(hào)臂位于左髂前上極約兩橫指，2個(gè)輔助孔位于患者的右側(cè)。本組膀胱癌、前列腺癌患者均合并腸道手術(shù)史，在行鏡頭孔置入時(shí)，我們采用Hanson開放法成功建立氣腹，未損傷腸道。直視下利用超聲刀分離粘連，形成操作空間。對(duì)于本組膀胱癌合并乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后患者，可見乙狀結(jié)腸造瘺近端腸道剛好位于3號(hào)臂孔位置處，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，于造瘺口下方2 cm處置入3號(hào)臂可形成良好的操作空間，避免了與乙狀結(jié)腸近端腸道對(duì)3號(hào)臂操作的影響。

2 結(jié)果

12例患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無相關(guān)臟器損傷發(fā)生。

膀胱根治性切除及雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)3例，手術(shù)時(shí)間320～500 min，平均(410±30)min。術(shù)中出血量520～950 ml，平均(740±100)ml，1例輸血600 ml。術(shù)后住院15～18 d，平均(17±1)d。術(shù)后5～7個(gè)月，平均(6±1)個(gè)月更換雙側(cè)輸尿管支架管。

前列腺癌根治術(shù)5例，手術(shù)時(shí)間200～240 min，平均(210±20)min。術(shù)中出血量200～350 ml，平均(240±100)ml。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間5～7 d，平均(6±1)d，術(shù)后住院時(shí)間10～13 d，平均(11±1)d，術(shù)后2～3周，平均(2.0±0.5)周拔出尿管。

右側(cè)孤立腎腎盂切開取石及腎盂成形術(shù)4例，手術(shù)時(shí)間70～110 min，平均(80±20)min。術(shù)中出血50～80 ml，平均(60±15)ml。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間3～6 d，平均(4±1)d，術(shù)后住院時(shí)間5～9 d，平均(7±1)d。術(shù)后4～12周，平均(8±1)周拔出輸尿管支架管。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，自上世紀(jì)70年代以來在泌尿外科迅速發(fā)展。但腹腔鏡是二維視野缺乏立體感，手術(shù)器械無轉(zhuǎn)腕功能，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)則突破了上述缺陷，對(duì)復(fù)雜及高難度手術(shù)具體獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[2]。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已成為國(guó)際上治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，是泌尿外科da Vinci機(jī)器人應(yīng)用最廣泛的手術(shù)，也是與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡相比最具明顯優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)手術(shù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率[4，5]。本組5例前列腺癌合并剖腹探查術(shù)后的病例，腹腔及盆腔均嚴(yán)重粘連，手術(shù)空間狹小。采用Hasson法建立鏡頭孔Trocar及氣腹，鏡頭直視下采用超聲刀分離腸道與腹壁、腸道與腸道、腸道與其他器官的粘連，以鈍性分離為主，建立并優(yōu)化操作空間。該方法可最大限度避免腸道等相關(guān)臟器的副損傷，與我們既往開展的無手術(shù)史的RARP在失血量、住院時(shí)間及術(shù)后留置尿管時(shí)間方面相當(dāng)，但因目前樣本量較少，尚需病例積累并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證實(shí)[6]。

機(jī)器人輔助膀胱根治性切除術(shù)可充分發(fā)揮其在尿路及腸道重建方面的優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)視野暴露清晰、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)，且腫瘤治療效果與開放手術(shù)無明顯差異[7,8]。對(duì)于膀胱癌合并既往乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后的患者，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本組膀胱根治性切除加雙側(cè)輸尿管皮膚造口病例中，患者均系乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后，造口段腸壁與周圍粘連嚴(yán)重，原腹壁切口周圍有腸管及網(wǎng)膜粘連，鏡頭孔及3號(hào)臂的位置選擇至關(guān)重要。我們采用Hasson開放法建立鏡頭孔通道，然后用示指或小指伸入腹腔探查，推開腹內(nèi)臟器了解粘連情況，放置12 mm的Trocar建立氣腹。機(jī)器人鏡頭孔成功建立后，在監(jiān)視器直視下于乙狀結(jié)腸下方3 cm成功置入3號(hào)臂Trocar，電鉤或電剪分離影響操作的粘連，進(jìn)一步優(yōu)化操作空間。本組3例患者均成功置入Trocar，手術(shù)順利完成，無腸道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。但該手術(shù)在分離腹壁粘連時(shí)需注意，切勿誤將乙狀結(jié)腸造瘺腸段當(dāng)作粘連組織分離，以免誤傷腸管。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，為泌尿系結(jié)石的處理提供了更多的選擇。隨著機(jī)器人手術(shù)不斷的開展，使泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療有了更新的選擇[9]。傳統(tǒng)的微創(chuàng)治療處理能處理大部分結(jié)石，但對(duì)于孤立腎腎盂鹿角形結(jié)石的處理，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)是一種可供選擇的較好的微創(chuàng)治療方法。本組患者在行機(jī)器人手術(shù)時(shí)，均可見原手術(shù)區(qū)域與膈肌粘連，肝臟向膈面抬起則有利于手術(shù)區(qū)域的暴露，因本組為腎盂結(jié)石，需充分暴露腎門及腎下極，常需劍突下放置第3輔助孔托舉肝臟。我們認(rèn)為相比其他手術(shù)方式，機(jī)器人手術(shù)重建更精準(zhǔn)，術(shù)后漏尿概率小，手術(shù)視野清晰，術(shù)中出血及副損傷少。

對(duì)于既往有腹部手術(shù)史的機(jī)器人手術(shù)，我們的體會(huì)是：①充分術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于腸道造瘺情況及周圍粘連情況術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估，評(píng)估通道建立位置。②術(shù)中密切配合，建立及優(yōu)化腹腔操作空間，主刀及助手均應(yīng)具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉它科手術(shù)方式及術(shù)后改變。③此類手術(shù)屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，對(duì)周圍臟器的副損傷較其他手術(shù)大，但目前我們積累的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，暫無長(zhǎng)期、系統(tǒng)的隨訪資料，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。④因此類患者有既往腹部手術(shù)史，術(shù)中會(huì)不同程度分離腸道之間、腸道與腹部間粘連，可能會(huì)延遲腸道功能的恢復(fù)。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用是安全有效的，可取得滿意的臨床治療效果。具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)野清晰、失血少等優(yōu)點(diǎn)。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)拓寬了泌尿外科既往的相對(duì)禁忌范圍，對(duì)合并腹部手術(shù)史的患者帶來更多的福音，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)具有豐富腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)及機(jī)器人輔助腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，可選擇性開展此類手術(shù)。

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Clinical analysis of the robot-assisted urological surgery complicated with abdominal surgery history (Report of 12 cases)

LiuJing1LiBo1LyuQian1YangWenzhao1NieYu1WangDong1

(1Department of Robotic Minimally Invasive Surgery Center, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072, China)

Corresponding author: Wang Dong, wangdongdoctor@yeah.net

Objective: To analyze the clinical data and safety of robot-assisted laparoscopic urological surgery complicated with abdominal surgery history. Methods: Clinical data of 12 cases of robot-assisted laparoscopy urological surgeries were retrospectively analyzed. Eight patients were male and 4 were female. All patients had abdominal surgery history, and the urological operations were needed. Surgical procedures included robot-asisted radical cystectomy (RARC) in 3 cases, robot-assistde radical prostatectomy (RARP) in 5 cases, and robot-assisted lithotomy and pyeloureteroplasty in 4 cases. Results: All the operations were accomplished successfully with no conversions. The mean operative time in RARC group was (410±30) min, the mean blood loss was (740±100) mL, and the mean hospital stay was (17±1) days. In RARC group, the mean operative time was (210±20) min, the mean blood loss was (240±100) mL, the gastrointestinal function recovered in (6±1) days, and the mean hospital stay was (11±1) days. In robot-assisted lithotomy and pyeloureteroplasty group, the mean operative time was (80±20) min, the mean blood loss was (60±15) mL, the gastrointestinal function recovered in (4±1) days, and the mean hospital stay was (7±1) days. Conclusions: Robot-assisted laparoscopic surgery is safe and effective in the selected patients complicated with abdominal surgery history. The long-term efficacy should be investigated continuously.

robot; abdominal surgery history; urological surgery

王東，wangdongdoctor@yeah.net

2016-12-19

R69

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.012