巫勝攀 馬鑫 王瀚鋒 彭程 雷振偉 陳健文 唐露 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論 著

機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療T2期腎癌(附26例報(bào)告)

巫勝攀1馬鑫1王瀚鋒1彭程1雷振偉1陳健文1唐露1張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的：討論機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)在治療T2期腎癌的手術(shù)方法及臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2013年3月～2016年5月，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)完成的26例根治性腎切除術(shù)，且根據(jù)術(shù)后病理分期為T(mén)2期腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果：26例手術(shù)全部經(jīng)腹途徑完成，均順利完成。手術(shù)時(shí)間110～300 min，平均177.9 min；術(shù)中出血量40～900 ml，平均222.6 ml；胃腸功能恢復(fù)時(shí)間1～6 d，平均3.2 d；引流管拔除時(shí)間1～12 d，平均4.3 d；術(shù)后住院時(shí)間3～19 d，平均7.1 d。腫瘤最大直徑7.5～17.0 cm，平均11.2 cm。術(shù)后隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，所有患者無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療T2期腎癌是潛在可行的，更多的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果將對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步大量的隨機(jī)對(duì)照研究有利于這一技術(shù)的推廣及應(yīng)用。

機(jī)器人；腹腔鏡；腎切除術(shù)；T2期腎腫瘤

對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腎腫瘤，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)與同期開(kāi)放手術(shù)治療效果相同，是目前手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近十年以來(lái)，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)廣泛地應(yīng)用于腎臟手術(shù)。由于舒適的手術(shù)環(huán)境、短的學(xué)習(xí)曲線及3D視覺(jué)效果，醫(yī)生傾向于開(kāi)展機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。相比于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)在最近幾年迅猛發(fā)展[2, 3]。2013年3月～2016年5月，我院收治T2期腎癌患者中，行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術(shù)者26例，效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共納入26例，其中男17例，女9例，年齡19～72歲，平均54歲。體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)18.69～31.59 kg/m2，中位值24.07 kg/m2。術(shù)前行影像學(xué)檢查(CT或MRI)提示腎占位，并排除腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。腫瘤位于左腎10例，右腎15例，雙腎腫瘤1例。術(shù)前腫瘤最大直徑7.5～17.0 cm，平均11.2 cm。術(shù)前TNM分期提示：T2aN0M08例，T2bN0M018例。

1.2 手術(shù)方法

以行機(jī)器人輔助腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)為例。麻醉起效后，患者取左側(cè)斜臥70°體位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，留置F14號(hào)尿管，用記號(hào)筆標(biāo)記出右肋緣及右鎖骨中線，于右肋緣下約4 cm右腋前線處作一長(zhǎng)約12 mm縱行皮膚切口標(biāo)記為鏡頭孔，距鏡頭孔8 cm臍上偏右作一長(zhǎng)約8 mm縱行皮膚切口標(biāo)記為第1機(jī)械臂臂孔，以鏡頭孔為等腰三角形頂點(diǎn)，鎖骨中線稍外側(cè)平臍作一長(zhǎng)約8 mm切口標(biāo)記為第2機(jī)械臂臂孔，第1、2機(jī)械臂臂孔距鏡頭孔間距相等、夾角100°，并于第1臂孔上方約6 cm處作一5 mm切口標(biāo)記為第一輔助孔，于第2臂孔外上方約6 cm處作一5 mm切口標(biāo)記為第二輔助孔。按標(biāo)記線切開(kāi)鏡頭孔處皮膚及皮下組織，以Hasson法將12 mm Trocar置入腹腔，注入CO2氣，保持氣腹壓1.862 kPa(14 mm Hg)，自鏡頭孔Trocar手動(dòng)放入鏡頭，切開(kāi)各標(biāo)記處皮膚、皮下組織，鏡頭觀察直視下將不同Trocar置入上述各位點(diǎn)，將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位，三臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)，輔助孔內(nèi)置入吸引器及腸鉗等輔助器械。

鏡下觀察解剖標(biāo)志，打開(kāi)右側(cè)側(cè)腹膜及肝結(jié)腸韌帶，將右半結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽引開(kāi)，在后腹膜與腎周筋膜間隙分離，顯露右腎脂肪囊及內(nèi)側(cè)的十二指腸、下腔靜脈，先沿腎周脂肪囊游離下極，顯露輸尿管并提起，向上游離至腎門(mén)，注意保護(hù)十二指腸、下腔靜脈。于下腔靜脈旁尋及并游離出右腎靜脈，于右腎靜脈后下方游離出右腎動(dòng)脈。于右腎動(dòng)脈近端用2個(gè)Hem-o-lok夾，遠(yuǎn)端用1個(gè)Hem-o-lok夾夾閉，剪斷右腎動(dòng)脈，再同法處理右腎靜脈。于腎上極打開(kāi)脂肪囊后，見(jiàn)腎臟與周?chē)M織輕度粘連，牽開(kāi)抬起肝臟，于腎上極脂肪囊切開(kāi)后保留右腎上腺及腎上腺中央靜脈，將腎臟完全游離后，繼續(xù)游離腎門(mén)處并向下游離輸尿管至髂嵴水平，Hem-o-lok夾閉輸尿管后離斷。將游離的右腎放入取物袋中，由第1輔助孔縱向延長(zhǎng)至約6 cm，鉗夾取物袋邊緣后將取物袋連同標(biāo)本取出。仔細(xì)檢查并止血至無(wú)活動(dòng)性出血，由第2輔助孔引入乳膠引流管1根，絲線縫合固定引流管，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，拔除所有Trocar、分別縫合切口，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)歷時(shí)約2 h，出血約200 ml，標(biāo)本請(qǐng)家屬過(guò)目后送病理檢查。

2 結(jié)果

26例手術(shù)均成功完成，全部經(jīng)腹腔途徑，無(wú)機(jī)器人故障或其他原因?qū)е轮修D(zhuǎn)腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)，無(wú)術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間110～300 min，平均177.9 min；術(shù)中出血量40～900 ml，平均222.6 ml；胃腸功能恢復(fù)時(shí)間1～6 d，平均3.2 d；引流管拔除時(shí)間1～12 d，平均4.3 d；術(shù)后住院時(shí)間3～19 d，平均7.1 d。術(shù)后病理檢查示：腎透明細(xì)胞癌14例，腎血管平滑肌脂肪瘤5例，腎嫌色細(xì)胞癌1例，鱗狀細(xì)胞癌1例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例，囊性腎癌1例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，梭形細(xì)胞腫瘤1例，Xp11.2易位/TFE3融合基因相關(guān)性腎癌1例。腫瘤最大直徑7.5～17.0 cm，平均11.2 cm。術(shù)后隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，所有患者無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

經(jīng)過(guò)近20年的實(shí)踐，腹腔鏡腎癌根治手術(shù)達(dá)到了與開(kāi)放手術(shù)同等的遠(yuǎn)期腫瘤控制效果，且創(chuàng)傷程度較低、術(shù)中出血量小[4]。機(jī)器人手術(shù)器械可多方向自由旋轉(zhuǎn)，像人手一樣靈活，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)除了一般微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)，尚具備諸多優(yōu)勢(shì)，包括手術(shù)穩(wěn)定性高、操作更加精細(xì)、可節(jié)約人力成本[5]。

2005年Klingler等首次開(kāi)展了機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)并發(fā)表了其可行性分析[6]。在Klingler等的另一個(gè)研究中，他們對(duì)比了6例機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎腫瘤切除術(shù)、33例腹腔鏡腎癌根治術(shù)和18例傳統(tǒng)開(kāi)放腎癌根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)機(jī)器人手術(shù)解放了術(shù)者的雙手，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，術(shù)者更加輕松完成手術(shù)，收到眾多外科醫(yī)生的青睞[7, 8]。Rogers等[7]發(fā)表了機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在腎臟良性及惡性腫瘤中的治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)無(wú)原位腫瘤復(fù)發(fā)及腫瘤相關(guān)的死亡事件(中位隨訪期為15.7個(gè)月)。

Abaza等[9]于2011年報(bào)道，對(duì)于體積較大(>7 cm)原位腎臟腫瘤、甚至是局部晚期腫瘤(如Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓)，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)是一種有效的手術(shù)方案。 Jeldres和Peycelon[10, 11]有報(bào)道指出，對(duì)于腫瘤體積大于7 cm腎癌，相比較機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，機(jī)器人腎部分切除術(shù)術(shù)后易復(fù)發(fā)。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎癌的TNM分期中T2期腫瘤指局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑>7 cm(其中T2期又進(jìn)一步分為T(mén)2a：7 cm<腫瘤最大直徑≤10 cm，T2b：腫瘤最大直徑>10 cm)[9～12]。2011年Abaza等[9]首次成功進(jìn)行了5例機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)伴Ⅳ腔靜脈瘤栓取出術(shù)，最大腫瘤直徑平均為10.4 cm，手術(shù)結(jié)果令人滿意(平均手術(shù)時(shí)間321 min，術(shù)中出血量170 ml，術(shù)后平均住院1.2 d，術(shù)中無(wú)輸血、術(shù)后無(wú)其他并發(fā)癥)。Lee等[13]指出，對(duì)于年輕醫(yī)生，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)對(duì)于含腔靜脈瘤栓的腎巨大腫瘤手術(shù)，在游離腎臟及阻斷血管過(guò)程中具有優(yōu)勢(shì)。在本研究中，對(duì)于T2期腎癌，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)在平均手術(shù)時(shí)間方面有優(yōu)勢(shì)，一定程度可體現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)三維視野的直觀性及術(shù)者操作的便捷性。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，如有助于分離腎門(mén)血管、精準(zhǔn)結(jié)扎腎蒂血管等[14]。入組的26病例，均為T(mén)2期腎癌，腫瘤最大直徑平均為11.2 cm。手術(shù)時(shí)間平均177.9 min，與文獻(xiàn)報(bào)道相比，時(shí)間減少[14]。手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪期內(nèi)，無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療T2期腎癌是安全可行的，有待更多的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果、進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估。

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Robotic Radical Nephrectomy for T2renal cell carcinoma(Report of 26 cases)

WuShengpan1MaXin1WangHanfeng1PengCheng1LeiZhenwei1ChenJianwen1TangLu1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To summarize the experience of robotic radical nephrectomy (RRN) in the treatment of T2renal cell carcinoma. Methods: A retrospective analysis was performed, the clinical data of 26 patients with T2renal cell carcinoma who underwent RRN were collected from March 2013 to May 2016. Results: All 26 cases were completed successfully, and no one was converted to open surgery. The average operative time was 177.9 min (ranged from 110-300 min) with estimated blood loss of 222.6 mL (ranged from 40-900 mL). The mean orally allowed time was 3.2 day (ranged from 1-6 day), The average post-operative drainage time 4.3 day(ranged from 1-12 day) and the mean hospital stay was 7.1 day (ranged from 3-19 day). The mean tumor size was 11.2 cm (ranged from 7.5-17.0 cm). With a short-term follow-up period (3-12 months), no local residual lesions and disease progression. Conclusions: The RRN is potentially feasible and safe for the treatment of T2renal cell carcinoma. operational experience and the results of long-term follow-up visit will be studied to estimate the operation method. Forward randomized controlled trials will be beneficial to a wider application of the technology.

robotics; laparoscope; nephrectomy; T2renal cell carcinoma

張旭，xzhang@foxmail.com

2016-09-19

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.009

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)資助課題(2014AA020607)