許暉陽 莫承強(qiáng) 陳煒 丘少鵬 王道虎

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 510080 廣州

論 著

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療高危前列腺癌的初步應(yīng)用研究

許暉陽1莫承強(qiáng)1陳煒1丘少鵬1王道虎1

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 510080 廣州

目的：探討機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在高危前列腺癌中的臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析2015年3月～2016年9月采用機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(RALP)治療高危前列腺癌的臨床資料。結(jié)果：43例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放，平均手術(shù)時(shí)間(288.05±87.75)min，術(shù)中出血量(277.69±402.67)ml，術(shù)后3 d總的引流量為(431.58±346.75)ml；腸道功能恢復(fù)時(shí)間為(3.05±1.33)d。術(shù)后淋巴瘺3例、尿瘺2例、皮下出血1例，均保守治療后好轉(zhuǎn)。尿管于術(shù)后2周左右拔除，術(shù)后住院4～39 d，平均(12.56±6.47)d。術(shù)后隨訪6周～15個(gè)月，生化復(fù)發(fā)3例，無完全性尿失禁患者。結(jié)論：RALP治療高危前列腺癌是一種安全、有效的方法，短期效果良好，尤其在功能保存和重建方面具有明顯優(yōu)勢。

機(jī)器人；前列腺切除術(shù)；高危；前列腺癌

前列腺癌是歐美國家老年男性常見的惡性腫瘤，腫瘤相關(guān)性病死率占男性惡性腫瘤第2位[1]。自2000年6月全球首例機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(robot assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALP)完成以來，國外多家大型醫(yī)療中心已將其作為前列腺癌根治的首選術(shù)式[2]。我院于2015年3月18日開展華南地區(qū)首例RALP，獲得滿意療效?，F(xiàn)回顧性分析2015年3月～2016年9月我院采用RALP治療高危前列腺癌患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2015年3月～2016年9月，共行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)81例，其中高危前列腺癌43例，年齡53～78歲，平均(66.79±5.92)歲。術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)1.96～247.00 μg/L，平均(44.08±52.26)μg/L。PSA<20 μg/L 14例，20～50 μg/L 18例，>50～100 μg/L 6例，>100 μg/L5例； 術(shù)前穿刺Gleason評分4～10分，<7分13例，7分16例，8～10分14例；臨床分期T2c期15例，T2c期10例，T3a期10例，T3b期5例，T4期3例。其中1例患者術(shù)前診斷有骨盆恥骨和坐骨轉(zhuǎn)移。

平均(7.33±1.20)分。按照前列腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級，局限進(jìn)展期前列腺癌18例，其中腫瘤T3a期10例，T3b期5例，T4期3例。

1.2 手術(shù)方法

氣管麻醉成功后，患者采用30°Trendelenburg體位，留置尿管，采用五個(gè)穿刺通道(無第三臂)或六個(gè)穿刺通道(第三臂)，連接機(jī)械臂。打開臍正中及內(nèi)側(cè)韌帶，進(jìn)入膀胱前間隙，清除前列腺表面脂肪。行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，切開兩側(cè)盆內(nèi)筋膜，縫扎陰莖背血管復(fù)合體，離斷膀胱頸，游離精囊腺，切開狄氏(Denonvilliers)筋膜，分離前列腺側(cè)韌帶，視情況決定是否保留神經(jīng)血管束，離斷前列腺尖部和尿道，完整切除前列腺，在尿管指引下連續(xù)縫合膀胱頸和遠(yuǎn)端尿道。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3天引流量情況、腸功能恢復(fù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、控尿、術(shù)后病理、術(shù)后PSA、圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況?？啬驑?biāo)準(zhǔn)為站立或行走無遺尿，全天使用尿墊不超過1塊。

2 結(jié)果

本組共10例患者術(shù)前行新輔助內(nèi)分泌治療，時(shí)間為2～6個(gè)月；其余患者均直接行RALP，所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后無再次手術(shù)處理的并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間140～485 min，平均(288.05±87.75)min，術(shù)中出血50～1 500ml，平均(277.69±402.67)ml，術(shù)后3 d總的引流量平均(431.58±346.75)ml，腸道功能恢復(fù)時(shí)間1～7 d，平均(3.05±1.33) d。本組患者尿管多為術(shù)后2周拔除，合并尿瘺患者待尿瘺痊愈后2天拔除，合并淋巴瘺患者則到引流管拔除后2天后拔除。術(shù)后住院天數(shù)4～39 d，平均(12.56±6.47)d。腫瘤病理分期

3 討論

高危前列腺癌最常用的定義是由美國學(xué)者D'Amico提出(患者在治療前血清PSA>20.0 μg/L或穿刺Gleason評分8～10分或臨床分期≥T2c)[3]，目前被廣泛應(yīng)用于臨床決策中，2016版的歐洲泌尿外科學(xué)會、歐洲放射腫瘤學(xué)學(xué)會和國際老年腫瘤學(xué)會指南也沿用此定義[4]。高危前列腺癌占前列腺癌臨床新確診病例的20%～35%[5]，在中國這個(gè)比例可達(dá)35.8%[6]。我院2015年3月～2016年9月共完成81例RALP，其中高危前列腺癌43例(53.1%)。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為高危前列腺癌侵襲性強(qiáng)，發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)療效不確切，更傾向于選擇放射治療、內(nèi)分泌治療或兩者相結(jié)合。但隨著微創(chuàng)外科的興起、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、局部解剖結(jié)構(gòu)的深入了解、減瘤觀念的提倡，以及多學(xué)科綜合治療的進(jìn)步，前列腺根治性切除術(shù)作為綜合治療的重要組成部分，其在治療高危前列腺癌中的地位越來越重要。根治性手術(shù)除了可使患者獲得根治可能，還可以獲得更為準(zhǔn)確的病理分期、Gleason評分以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為制定下一步診療方案及評估預(yù)后提供依據(jù)。

目前前列腺癌根治手術(shù)方法包括開放手術(shù)(open radical prostatectomy, ORP)、腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic radica prstatectomy, LRP)、RALP，手術(shù)方式可經(jīng)腹腔途徑或經(jīng)腹膜外途徑。通過10多年的發(fā)展，RALP逐步成為局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。在美國，RALP已經(jīng)成為前列腺根治性切除的主要手術(shù)方式[7]。

RALP與ORP以及LRP在腫瘤學(xué)控制、術(shù)后尿控恢復(fù)、術(shù)后性功能恢復(fù)以及圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面的比較，是目前研究的熱點(diǎn)。有研究證實(shí)RALP在腫瘤學(xué)指標(biāo)與功能指標(biāo)上可獲得優(yōu)于或至少相當(dāng)于ORP和LRP的結(jié)果[8]。Lee等[9]對106例行ORP和250例RALP的高危前列腺癌患者進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)總手術(shù)切緣陽性率分別為36.8%和36.0%(P=0.887)，pT2期腫瘤5年無生化復(fù)發(fā)生存率分別為84.8%和84.7%(P=0.978)，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但pT3期腫瘤5年無生化復(fù)發(fā)生存率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為31.5%和51.0%(P=0.085)，表明RALP是高危前列腺癌治療的可行方式之一。Punnen等[10]對177例行ORP和233例行RALP的高危前列腺癌患者進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)RALP患者術(shù)中出血更少、雙側(cè)性神經(jīng)保留率更高，而腫瘤復(fù)發(fā)率與切緣陽性率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后生化復(fù)發(fā)和切緣陽性率是判斷手術(shù)腫瘤學(xué)效應(yīng)的重要指標(biāo)。PSA是判斷前列腺癌根治術(shù)后患者是否發(fā)生生化復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。Ritch等[11]對行ORP和RALP的中高危前列腺癌患者分析得出兩組的生化復(fù)發(fā)率相當(dāng)。Drouin等[12]一項(xiàng)納入83例ORP、85例LRP和71例RALP的研究表明，中位隨訪時(shí)間49.7個(gè)月，三組的5年生化復(fù)發(fā)率分別為12.2%、11.9%和10.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.93)。Kang等[13]對271例行RALP的高危前列腺癌患者進(jìn)行分析，總切緣陽性率為25.1%，病理分期與腫瘤體積占前列腺體積的百分比是手術(shù)切緣陽性的獨(dú)立預(yù)測因素，并認(rèn)為對于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，RALP是治療高危前列腺癌的重要方式。Harty等[14]對153例ORP和152例RALP的高危前列腺癌患者進(jìn)行分析，在pT2期的病例中，兩組的手術(shù)切緣陽性率分別為15%和12%(P>0.05)，在pT3期的病例中，兩組的手術(shù)切緣陽性率分別為74%和79%(P>0.05)，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究生化復(fù)發(fā)率和手術(shù)切緣陽性率均為6.98%，與以往文獻(xiàn)相比偏低，可能與部分患者術(shù)前接受新輔助內(nèi)分泌治療以及隨訪時(shí)間較短相關(guān)。盆腔淋巴結(jié)清掃對于高危前列腺診斷、預(yù)后判斷以及下一步治療方案的制定具有重要意義，EAU指南指出高危前列腺癌須行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，而本組患者只進(jìn)行了區(qū)域淋巴結(jié)清掃(其中5例淋巴結(jié)陽性)，考慮到RALP在本單位開展時(shí)間較短，平均隨訪時(shí)間相應(yīng)較短，腫瘤學(xué)結(jié)果指標(biāo)需要進(jìn)一步隨訪和研究。

術(shù)后尿控與性功能恢復(fù)是術(shù)后重要的功能指標(biāo)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為高危前列腺癌患者手術(shù)不提倡保留神經(jīng)血管束，擔(dān)心其會增加手術(shù)切緣陽性率，而缺乏觸覺反饋也是以往制約RALP保留性神經(jīng)在高危前列腺癌患者中的應(yīng)用，但很多研究證實(shí)，RALP保留性神經(jīng)安全可行，并可獲得較佳的尿控及性功能恢復(fù)[8,15]。RALP術(shù)后尿控發(fā)生率與術(shù)前患者基本情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式、尿失禁定義等因素相關(guān)[16]。有研究表明，RALP在術(shù)后尿控方面優(yōu)于LRP，術(shù)后3個(gè)月兩組尿控率分別為80.0%和61.6%，術(shù)后1年兩組分別為95.0%和83.3%，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。Haglind等[18]的一項(xiàng)納入14個(gè)醫(yī)療中心數(shù)據(jù)的研究顯示，RALP和ORP術(shù)后12個(gè)月尿失禁發(fā)生率分別為21.3%和20.2%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Porpiglia等[17]研究表明，RALP在保留性神經(jīng)后術(shù)后性功能的恢復(fù)率優(yōu)于LRP，兩組分別為80.0%和54.2%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kumar等[8]的一項(xiàng)包含557例高危前列腺癌的數(shù)據(jù)分析，得出完全保留性神經(jīng)組與不保留性神經(jīng)組，術(shù)后1年性功能恢復(fù)率分別為91.4%和41.5%，恢復(fù)性功能平均時(shí)間分別為4.9個(gè)月和7.9個(gè)月，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組隨訪患者尿失禁情況多在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)患者需1塊尿墊，無完全性尿失禁發(fā)生，RALP在保留血管神經(jīng)束有獨(dú)特優(yōu)勢，在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量。本研究患者僅有2例年齡小于60歲，術(shù)后性功能情況未進(jìn)行隨訪。

有文獻(xiàn)報(bào)道，RALP平均并發(fā)癥發(fā)生率為9%，淋巴瘺、尿瘺以及再次手術(shù)是最常見的手術(shù)并發(fā)癥，平均發(fā)生率分別為3.1%、1.8%和1.6%，RALP較ORP具有更低的術(shù)中出血量及輸血率，RALP較LRP具有更低的輸血率[19]。Tewari等[20]報(bào)道ORP、LRP和RALP的圍手術(shù)期死亡率分別為0.1%、0.04%和0.04%，并表明RALP圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于ORP和LRP。本研究手術(shù)無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后淋巴瘺3例，尿瘺2例，術(shù)后皮下出血1例，保守治療可得到控制。

綜上所述，RALP在治療高危前列腺癌的手術(shù)時(shí)間、生化復(fù)發(fā)、切緣陽性、尿控、性功能恢復(fù)、圍手術(shù)并發(fā)癥等方面較開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)具有一定的優(yōu)越性，尤其在功能保存和重建方面具有明顯優(yōu)勢，應(yīng)用前景廣闊。以根治性手術(shù)為核心的綜合治療是目前治療高危前列腺癌的重要手段，但還需要大規(guī)模的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究來證實(shí)的RALP在高危前列腺癌的可靠性與安全性。

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Preliminary experience of robot assisted laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer

XuHuiyang1MoChengqiang1ChenWei1QiuShaopeng1WangDaohu1

(1Department of Urology, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China)

Corresponding author: Wang Daohu, wangdaohu@163.com

Objective: To investigate the application and efficacy of robot assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) in the management of high-risk prostate cancer. Methods: The clinical date of 43 cases of high-risk prostate cancer receiving RALP from March 2015 to September 2016 in our department were collected and retrospectively analyzed. Results: All the operations were successfully completed and there was no open conversion. The mean operating time was (288.05±87.75) min and the mean intraoperative blood loss was (277.69±402.67) mL. The mean postoperative drainage volume within 3 days was (431.58±346.75) mL. The mean postoperative fasting time was (3.05±1.33) days. There were 3 cases of lymphatic leak, 2 cases of urine leak and one case of subcutaneous hemorrhage after RALP, and they were cured by conservative therapy. The catheterization time was about 2 weeks postoperation. The postoperative hospital stay was 4-39 days (mean, 12.56±6.47 days). The patients were followed up for 6 weeks to 15 months after RALP. Three patients had biochemical recurrence and no one had complete urinary incontinence. Conclusions: RALP is a safe and efficacious surgical modality in the management of high-risk prostate cancer. RALP showed obvious advantages in the short-term follow-up period, especially in the functional preservation and anatomical reconstruction.

robot; prostatectomy; high-risk; prostate cancer

王道虎，wangdaohu@163.com

2016-10-08

R737.25

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.013