葉飛+李世逸+袁歡

摘要：心咳出自《素問·咳論》，提出“五臟六腑皆令人咳”而使后人多將其與內(nèi)傷咳嗽之“心咳”等同，筆者試從“是動”“所生病”理論闡釋心咳的本義、引申含義及治法的不同之處。

關(guān)鍵詞：心咳；是動??；所生病；五臟咳；內(nèi)傷咳嗽

中圖分類號：R256.11文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）02-0009-02

咳嗽為臨床常見病、多發(fā)病，岳美中先生曾感慨“咳嗽一證，雖非大病，治不得法，亦纏綿難愈”，欲效如桴鼓臨證須探其病因究其病機(jī)為先?？v觀中醫(yī)典籍，論述肺、肝、脾、腎者不勝枚舉內(nèi)容詳盡，而心咳僅散見于少數(shù)醫(yī)籍，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對咳嗽亦是言其主臟在肺，與肝脾相關(guān)，久則及腎。而在查閱期刊文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)論及心咳均引用內(nèi)經(jīng)原文“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”，文下所論述及醫(yī)案則與內(nèi)經(jīng)原意相去甚遠(yuǎn)。心咳出自《素問·咳論》，該篇主要論述外感咳嗽，并提出“五臟六腑皆令人咳”，而現(xiàn)今則多將其與內(nèi)傷咳嗽等同，而使后學(xué)對于該病的論治思路困惑不明，故筆者試從“是動”“所生病”闡釋心咳古今內(nèi)涵淵源流變及治法的不同之處，為心咳治療提供思路。

1是動、所生病含義

最早見于《靈樞·經(jīng)脈》，但未明確其內(nèi)涵。歷代各家對于“是動”“所生病”立論各有所據(jù)，丹波元簡認(rèn)為“蓋是動、所生，其義不明晰，亦未知孰是”。如張景岳《類經(jīng)》認(rèn)為是動之動言變也，變則變常為病，所生病候?yàn)榉苍谖迮K則各言臟所生?。粡堉韭敗鹅`樞集注》提出“夫是動者病因于外，所生者病因于內(nèi)”；鄭桌人《靈樞經(jīng)白話解》則認(rèn)為是動為本經(jīng)經(jīng)脈因外邪引動而發(fā)生的疾病，所生病為與本經(jīng)相連屬臟腑所發(fā)生的病候；郭靄春《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞經(jīng)校注語譯》持“是動系經(jīng)氣發(fā)生的病理變化而言，所生病系指經(jīng)穴所主之病證而言”；石學(xué)敏等認(rèn)為“是動病多是疾病發(fā)展的早期階段或急性階段，所生病多是疾病的中后期，慢性階段或較重階段，是邪氣入里損及臟腑的表現(xiàn)”。[1]綜上，“是動”即邪氣直接作用于經(jīng)脈，經(jīng)脈感應(yīng)而病，初起和急性期，屬經(jīng)脈病，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原發(fā)病或功能?。弧八　碑?dāng)是邪氣作用于或經(jīng)脈病傳變影響臟腑及其掌管的實(shí)質(zhì)性形體組織器官，多屬疾病的中后期、慢性期病證，類似激發(fā)病或器質(zhì)性疾病。

2心咳本義

《素問·咳論》所論心咳，主癥為咳則心痛、喉中介介如梗狀、咽腫、喉痹，病因是若心以其治時受病，則傳與肺，氣逆而咳；非其治時，肺先受邪，傳之于心為痛。病機(jī)為感邪傳肺致令氣逆，以感寒為例，感寒輕僅限于肺，故云“微則為咳”，感寒重則不僅傷肺致咳，阻滯所過經(jīng)脈致使諸脈氣機(jī)不利，運(yùn)行不暢，凝澀不通而痛，故云“甚則為痛為泄”。但并非僅拘于寒，《素問·氣交變大論》：“歲火太過，炎暑流行，肺金受邪，民病瘧少氣咳喘”，《素問·生氣通天論》：“秋傷于濕，上逆而咳”，《河間六書·咳嗽論》謂“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣皆令人咳嗽”，但總以風(fēng)寒多見，或多兼有風(fēng)寒，故江爾遜先生每用銀翹散喜加麻黃，本校陳潮祖教授用辛涼之劑亦每兼三抝。

因此，這個時代醫(yī)家所論心咳，主要癥狀為手少陰心經(jīng)經(jīng)氣不暢所致，與經(jīng)脈循行的部位及路線相關(guān)，因心脈起于心中，出屬心系，其支則上夾咽喉，故咳則心痛，喉中梗塞不利。甚則心肺氣逆，邪火上沖而見咽腫，喉痹。[2]正合手少陰心經(jīng)“是動則病嗌干，心痛”，此非心藏本病，故五臟咳實(shí)為五經(jīng)咳，隋·巢元方便明確提出“心咳……引手少陰心經(jīng)”，當(dāng)為是動病而非所生病?？葹橹髯C，痛為兼證；肺為主臟，五臟為其兼，“既有兼證，亦當(dāng)有兼治，雖有兼治，然無非以肺為主……外感之咳與內(nèi)傷之咳，其所本不同，而所治亦異”，[3]內(nèi)經(jīng)所論心咳實(shí)為外感之咳，由肺及手少陰心經(jīng)，因此治療上治肺為主兼以治心。王旭高治一心咳曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。蓋因風(fēng)溫襲肺，引動心包之火上逆，故治法仍宜宣散肺經(jīng)風(fēng)邪，參以寧心緩火之品?！盵4]用藥在宣肺化痰基礎(chǔ)加養(yǎng)陰寧心之品，柳寶詒評曰“宜加竹葉、元參以清心”。

3心咳引申含義

至宋代陳無擇《三因極一病證方論》將咳嗽的病因分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，并強(qiáng)調(diào)七情所傷亦可致咳嗽，如內(nèi)因?yàn)椤跋矀恼?，咳而喉中介介如腫狀，甚則咽腫喉痹，名為心咳”，“病者咳嗽，煩熱自汗，咽干咯血，此因勞神傷心。并屬不內(nèi)外因”。基于五藏各以其時受病，王旺則不受邪，虛則應(yīng)王不王，邪氣乘虛而入，“使無本氣之虛，外邪何得而干之”[5]，喜、勞神先傷心，由心及肺，此心為本而肺為標(biāo)，若不知治心而單治肺，心之氣陰何以復(fù)，則咳終不愈。孟河名醫(yī)丁甘仁治一病人，嗆咳咯痰不爽，喉中介介如梗狀，咳已2月之久，舌苔黃，兩寸脈數(shù)。病人操煩過度，五志化火，火刑于肺，肺失安寧，心火爍金，擬滋少陰之陰以制炎上之火。[6]用藥以柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神、玉竹、玄參、麥冬養(yǎng)陰清心，佐以貝母、杏仁、蘆根清肺化痰。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，疾病譜的變化，辨病-辨證-辨癥理論體系的完善，將中醫(yī)的病證癥與西醫(yī)的病相結(jié)合成為大趨勢，由心系病變引發(fā)咳嗽成為常見病、多發(fā)病，如肺心病、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病常由感染誘發(fā)，心咳的內(nèi)涵進(jìn)一步拓展，本于心而標(biāo)于肺，本虛標(biāo)實(shí)心肺同病，或是先解肺表之標(biāo)后治心之本，或是先解表為主兼以治心，待表去再治心之本。而心肺同治理論的提出也為此時的心咳提供了更多的治療思路。

4小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》所論心咳為“是動病”乃外感之咳，由肺及手少陰心經(jīng)，治肺為主兼以治心；至宋以后所論心咳乃“所生病”多內(nèi)傷咳嗽，由心及肺，心為本而肺為標(biāo)，視其表里、緩急予以施治。中醫(yī)理論是基于實(shí)踐的產(chǎn)物，與臨床需要相適宜，且是不斷動態(tài)發(fā)展變化的，由于種種原因常對某一疾病認(rèn)識相對局限，內(nèi)容不可能十分完整及全面，為適應(yīng)醫(yī)療實(shí)踐需要，必然會在原來的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)、發(fā)展、創(chuàng)新。心咳原有的理論已不足以指導(dǎo)及適應(yīng)臨床，遂將其由原本的含義引申擴(kuò)展，心咳的含義也多指向所生病。若將心咳局限于內(nèi)經(jīng)是動病的范圍內(nèi)，該理論則臨床意義不大而被逐漸遺忘。經(jīng)曰：治病必求于本，何今人之不能察也？蓋因理不明。我們既不能固步自封于經(jīng)典而不思發(fā)展，也不能拋棄經(jīng)典斷章取義。

參考文獻(xiàn)：

[1]周發(fā)祥.難經(jīng)問答[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：56，58.

[2]王永恒，李翠萍.《素問·咳論》五臟之咳辨證發(fā)揮[J].光明中醫(yī)，2006，21（1），10.

[3]張介賓.中醫(yī)臨床必讀叢書·景岳全書（上）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：165.

[4]潘華信.柳選四家醫(yī)案評校[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：17.

[5]胡靜娟，黃芝蓉.素問三識[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：330.

[6]周慎.咳嗽·?？茖２∶t(yī)臨證實(shí)錄叢書[M].湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2010：7.

（收稿日期：2016-11-14）