童重新，劉 靜，單 玲，尹紅亞

(1.河北省兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050031；2.河北省婦幼保健院兒?？?，河北 石家莊 050031)

·論 著·

殘余羊水量對早期未足月胎膜早破圍產(chǎn)結(jié)局影響

童重新1，劉 靜2，單 玲1，尹紅亞1

(1.河北省兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050031；2.河北省婦幼保健院兒保科，河北 石家莊 050031)

目的探討早期未足月胎膜早破殘余羊水量者并發(fā)癥、分娩方式及早產(chǎn)兒結(jié)局。方法225例26～33+6周單胎胎膜早破者分為殘余羊水過少A組67例(其中A1組26～31+6周32例，A2組32～33+6周35例)和羊水量正常B組158例(其中B1組26～31+6周78例，B2組32～33+6周80例)，對4組并發(fā)癥、分娩方式及早產(chǎn)兒結(jié)局進(jìn)行比較。結(jié)果白細(xì)胞計(jì)數(shù)A1組高于B1、B2組。C反應(yīng)蛋白A1組高于A2、B1、B2組。潛伏期A1組低于B1、B2組，高于A2組；A2組低于B1、B2組；B1組高于B2組。剖宮產(chǎn)率A1組高于A2、B1、B2組。絨毛膜羊膜炎A1組高于B1、B2，A2高于B2。胎兒窘迫A1組高于A2、B1、B2組。羊水污染B1、B2組低于A1、A2組。產(chǎn)褥感染 A1組高于B1、B2組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；顙氡壤鼳1組低于B1、B2組；Apgar評分1 min≤7分A1組高于B1、B2組，A2組高于B2組；Apgar評分5 min≤7分、輔助呼吸及宮內(nèi)感染情況，A1組高于B1、B2組；臍帶炎A1、A2組高于B2組；臍動脈pH值A(chǔ)1、A2組低于B1、B2組。其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AFI≤20 mm中A1、A2組新生兒死亡發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對早期未足月胎膜早破殘余羊水過少者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，孕周越小，殘余羊水過少對母嬰危害越大；相同孕周，殘余羊水過少會增加剖宮產(chǎn)率、母親感染率、早產(chǎn)兒窒息率、死亡發(fā)生率，潛伏期縮短；孕26～31+6周合并殘余羊水指數(shù)≤20 mm，早產(chǎn)兒死亡發(fā)生率極高，應(yīng)慎重選擇剖宮產(chǎn)。

胎膜早破;分娩，過早；羊水過少

早期未足月胎膜早破(early preterm premature rupture of membranes,ePPROM)是指<34周的胎膜早破，因孕周小，胎肺不成熟，并發(fā)癥較多，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高，是臨床治療比較棘手的問題。殘余羊水指數(shù)≤50 mm，診斷為殘余羊水過少。未足月胎膜早破后羊水過少發(fā)生率為29%,殘余羊水量是影響母嬰結(jié)局的重要因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，ePPROM剩余羊水過少時(shí)，容易出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫。如果羊水過少持續(xù)10～14 d，胎兒骨骼發(fā)育異常、胎體黏連、胎肺發(fā)育不全、機(jī)械損傷和新生兒死亡發(fā)生率明顯增加[1]。國外將24～32周胎膜早破稱為遠(yuǎn)離足月胎膜早破。美國婦產(chǎn)科學(xué)會2013臨床指南建議24～33+6周胎膜早破無禁忌證時(shí)采取期待治療，延長孕周[2]。既往國內(nèi)<28周胎膜早破仍為難免流產(chǎn)，但隨著新生兒救治能力的提高使得部分孕26～28周的早產(chǎn)兒得到救治。姚愛琴[3]將孕26～32周胎膜早破定義為極度早產(chǎn)胎膜早破。此階段一方面孕周小，早產(chǎn)兒極度不成熟所致高患病率及病死率，另一方面是母體感染等風(fēng)險(xiǎn)使得此期未足月胎膜早破并發(fā)殘余羊水過少處理更為棘手。本研究總結(jié)225例孕26～33+6周胎膜早破殘余羊水量對圍產(chǎn)結(jié)局的影響，旨在為采取最佳處理方式提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2014年12月在河北省兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的孕26～33+6周發(fā)生胎膜早破單胎孕婦225例，年齡18～36歲，平均 (28.3±5.5)歲。殘余羊水量過少組A組：以最后一次B超羊水指數(shù)(amniotic fluid index,AFI)≤50 mm，并均經(jīng)分娩后證實(shí)羊水量<300 mL者，共67例;其中A1組26～31+6周32例，A2組32～33+6周35例。羊水量正常組B組：以最后一次B超AFI>50 mm為依據(jù)者，分娩后證實(shí)羊水量>300 mL者，共158例；其中B1組26～31+6周78例，B2組32～33+6周80例。4組年齡、胎位、孕次等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of 4 groups

1.2 方法 所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)孕婦入待產(chǎn)室待產(chǎn)，臥床休息；破膜>12 h或有感染跡象者，靜脈滴注廣譜抗生素;給予地塞米松促胎肺成熟;如出現(xiàn)宮縮，無感染因素，給予MgSO4抑制宮縮;B超檢查2 d/次；胎心監(jiān)護(hù)，1次/d；隔日查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白。

1.3 觀察指標(biāo) ①分娩前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白；②潛伏期：從破膜到分娩的時(shí)間間隔；③剖宮產(chǎn)率；④母親并發(fā)癥；⑤胎兒窘迫；⑥早發(fā)性新生兒敗血癥：出生72 h之內(nèi)敗血癥；⑦新生兒臍帶炎；⑧胎兒宮內(nèi)感染；⑨早產(chǎn)兒活產(chǎn)率；⑩臍動脈pH值。

1.4 終止妊娠指征[4]出現(xiàn)臨床感染征象；胎兒窘迫；宮口開大≥4 cm；孕周≥34周；殘余AFI≤20 mm;羊水過少持續(xù)10 d以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPASS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析、q檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組母體情況比較 白細(xì)胞計(jì)數(shù)A1組高于B1、B2組。C反應(yīng)蛋白A1組高于A2、B1、B2組。潛伏期A1組低于B1、B2組，高于A2組；A2組低于B1、B2組；B1組高于B2組。剖宮產(chǎn)率A1組高于A2、B1、B2組。絨毛膜羊膜炎A1組高于B1、B2，A2高于B2。胎兒窘迫A1組高于A2、B1、B2組。羊水污染B1、B2組低于A1、A2組。產(chǎn)褥感染 A1組高于B1、B2組。其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胎盤早剝4組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組母體情況比 較Table 2 Comparison of maternal condition of 4 groups (例數(shù)，%)

*P<0.05與A1組比較 #P<0.05與A2組比較 △P<0.05與B1組比較(q檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn))

2.2 4組早產(chǎn)兒情況比較 活嬰比例A1組低于B1、B2組；Apgar評分1 min≤7分A1組高于B1、B2組，A2組高于B2組；Apgar評分5 min≤7分、輔助呼吸及宮內(nèi)感染A1組高于B1、B2組；臍帶炎A1、A2組高于B2組；臍動脈pH值A(chǔ)1、A2組低于B1、B2組。其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早發(fā)性敗血癥4組間差異雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組早產(chǎn)兒情況比較Table 3 Comparison of premature infant in four groups (例數(shù)，%)

*P<0.05與A1組比較 #P<0.05與A2組比較(χ2檢驗(yàn)或q檢驗(yàn))

2.3 A1和A2組AFI≤20 mm與AFI>20～50 mm時(shí)潛伏期、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率及新生兒死亡發(fā)生率比較 AFI≤20 mm時(shí)A1、A2組新生兒死亡發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，潛伏期和新生兒窒息率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而AFI>20～50 mm時(shí)A1、A2組潛伏期、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率、新生兒死亡發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 A1組與A2組比較Table 4 Comparison between group A1 and group A2 (例數(shù)，%)

3 討 論

3.1 殘余羊水量對母親影響 國外將孕24～32周胎膜早破稱為遠(yuǎn)離足月胎膜早破，孕32～36周胎膜早破稱為接近足月胎膜早破，處理策略不同。遠(yuǎn)離足月胎膜早破，在沒有感染、胎盤早剝、胎兒窘迫情況下期待治療。孕32～34周胎膜早破，胎肺成熟或促胎肺成熟后48 h或≥34周終止妊娠[4]。本研究將孕34周之前的胎膜早破稱為早期未足月胎膜早破，是相對于孕34周之后胎膜早破而言。早期未足月胎膜早破合并羊水過少一旦發(fā)生，將伴隨著短暫的潛伏期，潛在圍產(chǎn)期感染增加，子宮、臍帶壓迫，將導(dǎo)致圍產(chǎn)期嚴(yán)重的患病率與病死率。本研究孕26～31+6周，殘余羊水過少組產(chǎn)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白均升高。推測母體潛在感染是早期未足月胎膜早破重要原因之一，與伴隨的絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)褥感染有關(guān)。本研究顯示殘余羊水過少組剖宮產(chǎn)率顯著高于與殘余羊水正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； A1組剖宮產(chǎn)率高于A2,B1,B2組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明殘余羊水量過少，剖宮產(chǎn)率增加，孕周越小，剖宮產(chǎn)率越高。Kurdoglu等[5]對191例孕24～34周胎膜早破研究發(fā)現(xiàn)，AFI<50 mm者由于胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)率高達(dá)72%。本研究殘余羊水過少組剖宮產(chǎn)率高于正常組，第1位原因?yàn)樘壕狡?。羊水過少，致使胎盤血液循環(huán)不暢，造成胎兒窘迫，羊水糞染；羊水過少，羊水緩沖胎兒宮內(nèi)壓力的作用顯著減弱，而未發(fā)育成熟的胎兒對宮縮引起的缺氧抵御能力較低，易引起胎兒宮內(nèi)窘迫；加之孕周越小，胎肺發(fā)育越不成熟，兩者疊加，胎兒宮內(nèi)情況愈不穩(wěn)定，剖宮產(chǎn)概率增加；羊水過少，易致宮縮不協(xié)調(diào)，產(chǎn)程異常，剖宮產(chǎn)率增加。本研究顯示殘余羊水過少A1組絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、羊水污染、產(chǎn)褥感染率均高于羊水正常B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羊水過少，易致羊水污染，胎兒窘迫；羊水過少，抗感染能力下降，絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染概率增加。殘余羊水過少組潛伏期明顯縮短，與羊水正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明殘余羊水量與潛伏期相關(guān)。Ekin等[6]研究顯示，大孕周、羊水過少、雙胎是短潛伏期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；潛伏期延長，絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝概率增加。本研究顯示大孕周、羊水過少伴隨短潛伏期；殘余羊水量越少，潛伏期越短。表明羊水污染和羊水量多少有關(guān)，與孕周無關(guān)。Vermillion等[7]研究也顯示孕24～32周未足月胎膜早破殘余AFI<50 mm伴隨著圍產(chǎn)期感染及短潛伏期分娩高風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示殘余羊水過少不增加胎盤早剝發(fā)生率，而 Coolen等[8]結(jié)論相反，其研究認(rèn)為去除混雜因素如分娩孕周、產(chǎn)次、臨床表現(xiàn)、產(chǎn)前抗生素及激素應(yīng)用，殘余羊水過少僅與潛伏期縮短相關(guān)，不影響母嬰感染患病率；殘余羊水量過少增加剖宮產(chǎn)、母親感染、胎兒窘迫、早產(chǎn)兒死亡發(fā)生率；殘余羊水過少與分娩方式、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、母親住院時(shí)間、胎兒窘迫、新生兒患病率及病死率不相關(guān)。因此，不作為期待治療考慮因素及引產(chǎn)指征。本研究認(rèn)為殘余羊水量應(yīng)作為期待治療時(shí)限考慮因素。

3.2 殘余羊水量對早產(chǎn)兒影響 本研究顯示早產(chǎn)兒活產(chǎn)率在羊水過少組為79.1%(53/67)，羊水正常組為98.7%(156/158)，二者對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中活嬰A1組低于B1、B2組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明孕周、殘余羊水量與早產(chǎn)兒存活率有關(guān)。推測孕周越小，胎兒肺發(fā)育越不成熟；羊水過少，可導(dǎo)致胎肺發(fā)育不全；殘余羊水量越少，圍產(chǎn)兒病死率越高。王靜嫻等[9]對561例28～33+6周胎膜早破患者行多因素回歸分析，研究結(jié)論為AFI<40 mm及破膜孕周為新生兒死亡的影響因素，AFI<40 mm是新生兒窒息的影響因素。本研究顯示A1和B1組1 min、5 min Apgar評分及輔助呼吸差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同一孕周，殘余羊水過少，胎兒窘迫概率越高，并導(dǎo)致圍產(chǎn)不良結(jié)局。推測早產(chǎn)兒窒息與孕周、殘余羊水量相關(guān)。王艷萍等[10]對256例28～34周胎膜早破研究發(fā)現(xiàn)，AFI≤50 mm剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫、羊水污染、胎兒宮內(nèi)感染、新生兒窒息發(fā)生率均高于AFI>50 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示A1組胎兒宮內(nèi)感染、新生兒臍帶炎概率增高。羊水具有潤滑及緩沖作用，未足月胎膜早破，持續(xù)羊水丟失，羊水量減少，影響胎盤的血液循環(huán)，使臍帶受壓易發(fā)生胎兒窘迫;羊水量越少，越易造成胎兒娩出時(shí)干澀困難，死胎死產(chǎn)、新生兒窒息死亡概率增加。Yu等[11]研究發(fā)現(xiàn)破膜孕周、短潛伏期與新生兒患病率及死亡發(fā)生率高度相關(guān)。本研究認(rèn)為殘余羊水過少、孕周是新生兒窒息、死亡的影響因素，尤其是殘余AFI≤20 mm，早產(chǎn)兒死亡發(fā)生率極高。

3.3 殘余羊水量對早期未足月胎膜早破處理的影響 國內(nèi)建議孕24～31+6周胎膜早破期待治療過程中羊水過少持續(xù)10 d以上需要終止妊娠[4]。本研究以AFI<50 mm作為羊水過少診斷依據(jù)。張秀云[12]研究653例孕28～36周胎膜早破孕婦，發(fā)現(xiàn)以AFI=40 mm為截?cái)嘀?，靈敏度77.6%，特異度75.4%，AFI≤40 mm，是新生兒窒息的唯一影響因素，建議AFI>40 mm可保守治療，AFI≤40 mm則人工終止妊娠。王靜嫻等[9]研究也認(rèn)為可將AFI≤40 mm 作為終止妊娠的指標(biāo)。徐元春等[13]建議未足月胎膜早破AFI≤50 mm者，如為胎位不正( 臀位或橫位) 應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，余可在嚴(yán)密監(jiān)測下陰道試產(chǎn)。杜鵑等[14]認(rèn)為25～28 孕周時(shí)，新生兒并發(fā)癥多且嚴(yán)重，成活率較低，陰道分娩是理想的選擇，28～32孕周適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。本研究認(rèn)為分娩方式的選擇需結(jié)合孕周、殘余羊水量、母嬰兒狀況決定，孕26～31+6周合并殘余AFI≤20 mm，新生兒死亡發(fā)生率極高，應(yīng)慎重選擇剖宮產(chǎn)。表明殘余羊水量過少者潛伏期縮短，應(yīng)抓緊使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，減少圍產(chǎn)期不良結(jié)局。

總之，未足月胎膜早破嚴(yán)密監(jiān)測羊水殘余量對正確選擇分娩方式、降低母兒發(fā)病率及新生兒死亡發(fā)生率意義重大。破膜后殘余羊水量多少需積極終止妊娠截?cái)嘀档拇_定還需要大樣本、多中心聯(lián)合研究。

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(本文編輯：劉斯靜)

The influence of residual oligohydramnios on perinatal outcome of early preterm premature rupture of membranes

TONG Chong-xin1, LIU Jing2, SHAN Ling1, YIN Hong-ya1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology，HebeiChildren＇sHospital，Shijiazhuang050031，Chian2.DepartmentofHebeiBeaufoyMaternityandChildCare,Shijiazhuang050031，Chian)

Objective To explore the complication, delivery model of pregnancy and the outcomes of premature infant on early preterm premature rupture with residue oligohydramnios. Methods Two hundred and twenty-five cases of 26-33+6weeks of singletons pregnant women were divided into four groups. Sixty-seven cases of residue oligohydramnios were group A, including group A1 which is 32 cases of 26-31+6weeks of singletons pregnant women and group A2 which is 35 cases of 32-33+6weeks of singletons pregnant women . One hundred and fifty-eight cases of normal amniotic fluid were group B, including group B1 which is 78 cases of 26-31+6weeks of singletons pregnant women and Group B2 which is 80 cases of 32-33+6weeks of singletons pregnant women .The indexes such as the complication, delivery model of pregnant and the outcomes of premature infant were compared in the four groups. Results In group A1,WBC count is above than that in group B1 and B2; C-reactive protein is higher than that in group A2, B1, B2. Latency period is lower in group A1 than that in group B1 and B2, but is higher than that in group A2, also it is lower in group A2 than group B1 and B2, it is higher in group B1 than that in group B2. The cesarean section rate of group A1 is higher than group A2, B1, B2. Chorioamnionitis is higher in group A1 than in group B1 and B2, it is also higher in group A2 than that in group B2. Fetal distress is above in group A1 than in group A2, B1, B2. Amniotic fluid contamination is lower in group B1 and B2 than that in group A1 and A2. Puerperal infection is higher in group A1 than that in group B1 and B2. There are significant difference in these groups(P<0.05). The premature infants asphyxia rate is lower and the death rate is higher in group A1 than that in group B1 and B2. Apgar score 1 min≤7 is higher in group A1 than that in group B1 and B2, also it is higher in group A2 than group B2. Apgar score 5 min≤7, assisted respiration and intrauterine infection are all higher in group A1 than that in group B1 and B2. Umbilical cord inflammation in group A1 and A2 is above than that in group B2. The pH of umbilical arterial is lower in group A1 and A2 than that in group B1 and B2. There are significant difference in all these groups(P<0.05). In group A1 and A2 with AFI≤20 mm, neonatal mortality and cesarean section rate are significantly different in the two groups(P<0.05). Conclusion Patients of residue oligohydramnios with early preterm premature rupture of membranes should be monitored closely，the smaller of the gestational age, the greater damage of the mother and children. In the same gestational age, residual oligohydramnios were associations with the higher rate of the cesarean section, maternal infection, premature infants asphyxia and mortality; also were associations with the shorter of latency period. The mortality of premature infants of 26-31+6weeks with AFI≤20 mm is more higher, the cesarean delivery should be choosed carefully.

fetal membranes, premature rupture； obstetric labor, premature； oligohydramnios

2016-09-21；

2016-10-25

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20160421)

童重新(1975-)，女，河北行唐人,河北省兒童醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事產(chǎn)科疾病診治研究。

R714.21

A

1007-3205(2017)02-159-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.09