郭 勇，楊 茜，柳曉鋒，張 博

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

·論 著·

甘露醇導(dǎo)致腦梗死患者急性腎損害的早期診斷

郭 勇1，楊 茜2*，柳曉鋒2，張 博2

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

目的通過對甘露醇導(dǎo)致腦梗死患者腎損害的早期診斷指標(biāo)的觀察，指導(dǎo)臨床甘露醇的使用。方法從急性大面積腦梗死患者138例中篩選出入院無腎臟疾病并應(yīng)用甘露醇治療患者68例，隨機(jī)分為小劑量組和大劑量組：小劑量組給予20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8 h 1次；大劑量組給予20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注，每6 h 1次。觀察2組應(yīng)用不同劑量甘露醇后尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin，TRF)、尿微量蛋白(microalbuminuria,MALB)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶( N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein,RBP)、血清胱抑素C(cystatin,Cys-C)等指標(biāo)的變化。結(jié)果2組TRF、 MALB、 NAG、 PBP、 Cys-C均隨著用藥時(shí)間的延長而逐漸升高，但大劑量組升高的更多，2組以上指標(biāo)在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論小劑量甘露醇對腎臟損傷小，但也能引起早期腎臟指標(biāo)的變化，需要及時(shí)調(diào)整用量；大劑量甘露醇引起早期腎臟指標(biāo)變化明顯，需及時(shí)停藥。

腦梗死；甘露醇；急性腎損傷

大面積腦梗死是指動脈主干完全閉塞引起的大腦半球大部分腦組織缺血梗死[1]，患者大多合并腦水腫、高顱壓，而甘露醇作為一種滲透性利尿藥，具有改善腦水腫、降低顱內(nèi)壓等優(yōu)勢[2]，被廣泛應(yīng)用于腦血管病的治療中。但是，近年來研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血漿甘露醇濃度過高時(shí)，可導(dǎo)致腎功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎衰竭甚至死亡[3]。腦梗死患者一旦合并腎損害，常意味著病情加重，預(yù)后不佳[4]。如何提高甘露醇引起腦梗死患者急性腎損害的早期診斷率，避免藥物性腎損害，顯得尤為重要。本研究對不同劑量甘露醇治療前后的腦梗死患者進(jìn)行尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、尿微量蛋白(microalbuminuria,MALB)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein，RBP)、血清胱抑素C(cystatin，Cys-C)等指標(biāo)的檢測，摸索引起早期腎損傷的甘露醇用量，旨在為避免甘露醇導(dǎo)致腦梗死后急性腎損害提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2016年1月石家莊市第一醫(yī)院收治的急性大面積腦梗死患者138例，其中應(yīng)用甘露醇治療患者106例，納入標(biāo)準(zhǔn)均符合全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議關(guān)于腦梗死后腦水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，24～36 h內(nèi)迅速的、暴發(fā)性的病程，具有顱內(nèi)高壓CT征象[5]。篩選出入院時(shí)無腎臟疾病(均請泌尿外科醫(yī)師會診)，入院當(dāng)天所檢查的電解質(zhì)、腎功能和尿常規(guī)均在正常范圍，均未行手術(shù)治療的患者68例。隨機(jī)分為2組：小劑量甘露醇治療組(小劑量組)34例，年齡48～76歲，平均(60.35±6.47)歲，格拉斯哥昏迷評分(9.1±1.5)分，急性生理學(xué)和慢性健康評估(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評分(19.1±2.1)分；大劑量甘露醇治療組(大劑量組)34例，年齡 46～77歲，平均(62.15±7.43)歲，格拉斯哥昏迷評分(9.5±1.8)分，APACHEⅡ評分(19.7±1.8)分。2組年齡及病情(格拉斯哥昏迷評分、APACHEⅡ評分)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者入院后積極完善影像學(xué)、生化檢查，及時(shí)給予改善循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓治療等措施(2組改善循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、營養(yǎng)神經(jīng)治療用藥相同)，均未行手術(shù)治療。此外，小劑量組給予20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8 h 1次；大劑量組給予20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注，每6 h 1次。

1.3 檢測指標(biāo) 監(jiān)測2組患者入院后24 h、72 h、7 d時(shí)尿TRF(正常值2.2～4.0 g/L)、MALB(正常值0～30 mg/L)、NAG(正常值0.3～12 U/L)、RBP(正常值36～72 mg/L)及血清Cys-C(正常值0～1.03 mg/L)等指標(biāo)的變化。

2 結(jié) 果

2組TRF、 MALB、 NAG、 PBP、 Cys-C都隨著用藥時(shí)間的延長而逐漸升高，但大劑量組升高的更多，2組以上指標(biāo)在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組TRF、MALB、NAG、PBP、Cys-C比較

3 討 論

腦梗死是臨床常見的病種之一，大面積腦梗死患者往往因?yàn)轱B內(nèi)壓的升高，會對腦組織造成嚴(yán)重的不可逆損傷，所以脫水劑的應(yīng)用顯得尤為重要。脫水劑是很好的降低顱內(nèi)壓藥物，因此甘露醇應(yīng)用于急性腦血管病較為普遍[6]。有文獻(xiàn)指出，甘露醇可顯著改善腦梗死患者頭暈、頭痛、嘔吐、吞咽困難、肢體偏癱等臨床癥狀[7]。甘露醇治療腦梗死患者的機(jī)制為：使血漿滲透壓迅速增高，在血液和腦實(shí)質(zhì)之間形成滲透壓梯度，將腦組織中的水分吸收入血液，并通過滲透性利尿作用排出體外[8-9]，在短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓。但是以往的大量研究表明，長期大劑量應(yīng)用甘露醇，導(dǎo)致腎功能不可逆損傷。因?yàn)楦事洞荚隗w內(nèi)能被腎小球?yàn)V過，幾乎不被腎小管重吸收，亦不被分解，主要經(jīng)過腎臟排泄，因此大劑量使用甘露醇，進(jìn)一步增加了腎臟排泄負(fù)擔(dān)[10]，從而引發(fā)腎功能損害。

甘露醇所致的急性腎損害，通常是可逆性的，關(guān)鍵在于盡早發(fā)現(xiàn)腎損害的敏感指標(biāo)，盡快降低血漿甘露醇的濃度。腦梗死患者出現(xiàn)腎損害的較早期，因腎臟具備較強(qiáng)的儲備和代償能力，一般沒有明顯的結(jié)構(gòu)和功能改變，目前臨床上常以尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,SCr)作為判斷腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)，由于其敏感度差，且易受個(gè)體肌肉量、蛋白質(zhì)攝入量及體內(nèi)代謝水平等多種因素的影響，無法真實(shí)反映腎小球受損程度[11]。在腎小球受損早期，BUN、SCr仍可維持在正常水平，一般只有在腎小球嚴(yán)重?fù)p害，腎小球?yàn)V過率(glumerular filtration rate,GFR)降低50%以下時(shí)，血BUN、SCr濃度才明顯升高[12]，而目前臨床上主要通過監(jiān)測患者BUN、SCr、GFR等指標(biāo)以及尿量、尿相對密度、尿色等臨床癥狀來判斷有無腎損害，這些指標(biāo)一旦異常時(shí)，患者腎功能的損害已達(dá)到不可逆轉(zhuǎn)的地步，因此監(jiān)測腎功能早期受損的敏感指標(biāo)尤為重要。TRF、MALB、NAG、RBP、Cys-C等指標(biāo)均為腎功能早期受損的敏感指標(biāo)，本研究顯示不同劑量甘露醇在不同時(shí)間對各個(gè)指標(biāo)的影響程度不同，通過對上述指標(biāo)的監(jiān)測，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腎臟病變，為調(diào)整治療方案和搶救贏得時(shí)間。同時(shí)臨床應(yīng)用過程中應(yīng)掌握甘露醇的適應(yīng)證，對年齡較大、腦水腫不明顯者，盡量避免或短期使用[13]。

本研究中小劑量甘露醇在應(yīng)用24 h后，未引起各個(gè)指標(biāo)的異常；而大劑量甘露醇在應(yīng)用24 h后，MALB、Cys-C達(dá)正常高限，RBP高于正常。小劑量甘露醇在應(yīng)用72 h后，TRF、NAG在正常范圍，MALB、Cys-C達(dá)正常高限，RBP高于正常；而大劑量甘露醇在應(yīng)用72 h后，各個(gè)指標(biāo)均高于正常。2組應(yīng)用甘露醇7 d后，各個(gè)指標(biāo)均高于正常，但大劑量組各指標(biāo)升高明顯，與小劑量組相比，差異仍顯著。表明甘露醇引起的腎損害，與甘露醇的累及用量、濃度及使用療程均有關(guān)系。應(yīng)用小劑量的甘露醇時(shí)，血中甘露醇的濃度較低，可促進(jìn)腎臟的血液循環(huán)，減少血管的阻力；目前臨床上普遍傾向于小劑量分次使用甘露醇,在患者腦水腫高峰期明顯減輕以及無顱內(nèi)壓增高征象后應(yīng)停用或者改用其他脫水劑，輸注速度一般以10 mL/min為宜，不宜過快。使用甘露醇過程中要補(bǔ)充水和電解質(zhì)，若水分補(bǔ)充不足，會導(dǎo)致血容量不足、血壓下降，從而導(dǎo)致腎損害發(fā)生[14]。

盡管甘露醇是臨床上治療腦血管疾病的首選藥物，但因其易引發(fā)腎臟功能受損甚至腎臟的急性衰竭，所以發(fā)現(xiàn)早期腎損傷的依據(jù)尤為重要。本研究結(jié)果提示，小劑量甘露醇對腎臟損傷小，但也能引起早期腎臟指標(biāo)的變化，需要及時(shí)調(diào)整用量；大劑量甘露醇引起早期腎臟指標(biāo)變化明顯，需及時(shí)停藥。所以，20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8 h 1次的方案，一般使用(7±3) d，根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或白蛋白，并密切監(jiān)測RBP、MALB、Cys-C、TRF、NAG等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥，可避免患者嚴(yán)重的腎損傷事件發(fā)生。本研究的局限性在于，只針對不同劑量甘露醇對腎損傷的影響進(jìn)行了探討，在臨床中使用甘露醇而導(dǎo)致患者腎功能損害的發(fā)生機(jī)制各不相同，故在肯定甘露醇具有較好的治療作用的同時(shí)，也要重視它對腎功能的不良影響，尋找造成損害的原因，總結(jié)臨床治療過程中的經(jīng)驗(yàn)，才能讓甘露醇的臨床應(yīng)用更加合理有效[15]。

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(本文編輯：許卓文)

2016-09-18；

2017-01-16

郭勇(1976-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：549147601@qq.com

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1007-3205(2017)02-0214-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.022