高玉明

(績溪縣人民醫(yī)院 普外科，安徽 績溪 245300)

腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎合并膽囊頸結(jié)石嵌頓體會

高玉明

(績溪縣人民醫(yī)院 普外科，安徽 績溪 245300)

目的：探討腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎合并膽囊頸結(jié)石嵌頓的可行性和安全性。方法：對我科2013年1月～2016年7月收治腹腔鏡手術(shù)治療的急性化膿性膽囊炎合并膽囊頸結(jié)石嵌頓32例患者臨床資料進行回顧分析。結(jié)果：32例患者中31例腹腔鏡治療成功，1例中轉(zhuǎn)開腹。所有患者圍手術(shù)期間無出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，門診隨訪3個月無異常。結(jié)論：腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎合并膽囊頸結(jié)石嵌頓臨床上安全可行，值得推廣。

急性化膿性膽囊炎；膽囊頸部結(jié)石嵌頓；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.020

急性化膿性膽囊炎合并膽囊頸結(jié)石嵌頓是急性膽囊炎中最嚴(yán)重的一種，患者疼痛劇烈，具有明確的手術(shù)指征。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)熟練程度的提高，腔鏡設(shè)備及器械的進一步更新，外科醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎合并膽囊頸結(jié)石嵌頓，并在實踐中積累了一些經(jīng)驗和體會?，F(xiàn)對我科2013年1月～2016年7月腹腔鏡手術(shù)治療的急性化膿性膽囊炎合并膽囊頸結(jié)石嵌頓32例患者資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例中男11例，女21例；年齡27～74歲，平均(47.3±12.7)歲。右上腹痛發(fā)作時間最短3 h，最長15 d，以2～3 d居多，3 d以內(nèi)27例，3 d以上5例。發(fā)作時腹痛劇烈20例，脹痛不適10例，隱痛2例。32例均有不同程度的白細胞升高。32例B超均顯示膽囊腫大(88 mm×29 mm～153 mm×42 mm)；頸部結(jié)石嵌頓，頸部結(jié)石10 mm×8 mm～39 mm×20 mm；膽囊壁厚3～13 mm。術(shù)前診斷明確。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項及傳染病篩查，DR-胸片、心電圖檢查。術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)中采用氣管插管全麻。采用四孔法手術(shù)，氣腹形成后，先行腹腔探查，病人改頭高左側(cè)臥位，分離部分粘連，行膽囊底部燒灼后減壓，助手用長齒抓鉗，抓緊底部后分離粘連至顯露膽囊三角，發(fā)作3 d內(nèi)患者膽囊三角相對水腫嚴(yán)重，容易分離，燒灼開膽囊三角附近漿膜后，用吸引器頭鈍性分離(操作要輕柔)膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，如膽囊動脈與膽囊管太近，不必強行分離，可用鈦夾一起夾閉，采用鈍銳結(jié)合方法順行切除膽囊[1-3]。超過3 d或膽囊三角致密粘連，膽囊管過短，顯示不清，可先用電凝鉤鉤開膽囊壺腹部，取出結(jié)石，再仔細分離膽囊三角關(guān)系，分離出膽囊管及膽囊動脈后采用順行切除。本組共25例采用順行切除，其中有8例因膽囊炎癥時間長，膽囊無法分離出正常間隙，且膽囊凹陷在肝床內(nèi)，膽囊底部采用大部切除，切除后用電凝棒燒灼膽囊床[4]。6例因膽囊三角無法明確解剖，采用膽囊逆行切除至膽囊三角，再仔細分離，予以切除[5-6]。1例患者因膽囊與周圍致密粘連，分離時無法準(zhǔn)確判斷周圍臟器，及時中轉(zhuǎn)，采用開腹膽囊切除術(shù)。另外術(shù)中膽囊水腫嚴(yán)重，可能有部分膽囊抓鉗無法夾住操作，在解剖清楚情況下，也可改用短齒甚至長齒抓鉗，以利操作。32例術(shù)后均放置負壓引流管，術(shù)后引流量約5～50 mL，無膽汁樣液體情況下3～5 d予以拔除。

2 結(jié)果

32例患者中31例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)成功，手術(shù)時間為30～120 min，平均(77.8± 17.2) min，超過3 d的發(fā)作時間越長，相對手術(shù)時間延長；1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。住院時間6～13 d，平均(6.7±2.1) d，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)腹腔感染、膽漏、出血、創(chuàng)口感染、膽道損傷等并發(fā)癥[7-8]。均痊愈出院，術(shù)后常規(guī)隨訪(復(fù)查肝、膽總管B超及肝功能)3個月無異常。

3 討論

急性化膿性膽囊炎是由于膽囊結(jié)石直接損傷受壓部位的黏膜引起，膽囊結(jié)石移動到膽囊管附近時，因狹窄進入后發(fā)生膽囊管受阻塞或膽囊頸部結(jié)石嵌頓，使黏膜受損，膽汁排泄受阻。膽汁具有細胞毒性，引起黏膜損害，加重水腫，結(jié)石不能回納膽囊，使膽囊腫脹加重。膽囊張力增高，膽囊血供受影響，增加了壞疽穿孔可能性。急性炎癥浸潤至鄰近器官，可穿破至結(jié)腸、十二指腸形成內(nèi)瘺。

急性化膿性膽囊炎合并膽囊結(jié)石頸部嵌頓患者疼痛劇烈，保守治療效果較差。保守過程中可能出現(xiàn)穿孔、中毒性休克等并發(fā)癥。具有明確的手術(shù)指征，傳統(tǒng)手術(shù)是經(jīng)腹膽囊切除，采用肋緣下切口或右上腹腹直肌切口，切口約10 cm以上，創(chuàng)傷大，恢復(fù)較慢，時間長。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高，高清、超高清腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，利用腹腔鏡對急性化膿性膽囊炎合并膽囊結(jié)石頸部嵌頓患者手術(shù)并不困難。傳統(tǒng)觀點認為，在急性化膿性膽囊炎發(fā)作3 d后不主張腹腔鏡手術(shù)治療，但隨著手術(shù)技巧的提高，1周以內(nèi)甚至更長時間的急性化膿性膽囊炎患者，在我院均有采用腹腔鏡治療，取得了不錯的效果。術(shù)中根據(jù)局部解剖情況，采用順行切除法、逆行切除法或順行逆行結(jié)合切除法切除膽囊。我們對32例典型患者進行LC術(shù)，除1例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹外，均取得了成功。未出現(xiàn)副損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后均痊愈出院。

術(shù)中操作時要注意以下幾點：①患者均處在急性炎癥期，膽囊張力高，加上膽囊頸部結(jié)石嵌頓，大多數(shù)膽囊三角解剖關(guān)系不清晰，解剖時要注意先行膽囊減壓，如膽囊管較短患者可先行取出結(jié)石，避免結(jié)石頸部影響膽囊管的分離。②術(shù)中最好使用高清或超高清顯示器，并注意助手的配合。③膽囊水腫嚴(yán)重，無損傷鉗可能難以持緊膽囊而不利操作，在解剖清楚時，可用短齒或長齒抓鉗以利于抓取，方便操作。④在膽囊三角以上分離時，能用分離鉗分離出來時盡量用分離鉗分離，盡量不用電鉤，分離后用鈦夾夾閉，以防迷走膽管漏。⑤膽囊內(nèi)陷嚴(yán)重，膽囊分離界限不清時，為避免損傷肝床，可以考慮行膽囊大部切除，膽囊床用電凝棒燒灼，破壞膽囊黏膜[9-10]。⑥膽囊三角無法解剖時，可以考慮逆行切除。⑦膽囊與周圍界限不易分離時，特別是周圍臟器無法判斷時，需及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。⑧膽囊三角處操作要輕柔，避免大塊鉗夾及電凝，以免損傷膽管，造成嚴(yán)重后果。一般常規(guī)放置負壓引流管，一方面能吸盡膽囊床滲液和少量滲血，避免術(shù)后局部感染。另外也利于早發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽漏、出血情況，以便早期及時處理。

本組32例患者行LC術(shù)，其中31例成功，術(shù)后恢復(fù)良好。我們體會，只要術(shù)前精準(zhǔn)判斷，術(shù)中仔細小心操作，選用合適的器械、清晰的圖像系統(tǒng)，助手完美的配合，辨析膽囊三角關(guān)系，LC治療急性化膿性膽囊炎合并頸部結(jié)石嵌頓行是安全可行的，適合在基層醫(yī)院推廣使用。

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Experience of laparoscopic cholecystectomy for acute suppurative cholecystitis withgallbladder calculi incarceration

GAO Yuming

Department of General Surgery,Jixi County People′s Hospital,Jixi 245300,China

Objective：To assess the feasibility and safety of laparoscopic cholecystectomy(LC) for acute suppurative cholecystitis complicated with gallbladder calculi incarceration.Methods: Clinical data were reviewed in 32 cases of acute suppurative cholecystitis complicated with gallbladder calculi incarceration treated with LC in our hospital between January 2013 and July 2016.Results: LC were successfully completed in 31 patients,and another one was converted to laparotomy.No serious complications,including perioperative bleeding and bile leakage,occurred in all patents,and follow-up in 3 month on outpatient basis showed no other complications.Conclusion: LC may be feasible and safe for acute suppurative cholecystitis with gallbladder calculi incarceration and worthy of clinical recommendation.

acute suppurative cholecystitis;gallbladder calculi incarceration;laparoscopic cholecystectomy

1002-0217(2017)03-0266-03

2016-11-09

高玉明(1973-)，男，副主任醫(yī)師，(電話)13965660366，(電子信箱)13965660366@163.com。

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