劉巖青 秦 儉 孟德強(qiáng) 宋曉杰 王付龍

(1 解放軍第285醫(yī)院普通外科，河北省邯鄲市 056001；2 邯鄲軍分區(qū)第二干休所，河北省邯鄲市 056003)

內(nèi)鏡鼻膽管引流治療急性膽囊炎之腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的臨床分析

劉巖青1秦 儉2孟德強(qiáng)1宋曉杰1王付龍1

(1 解放軍第285醫(yī)院普通外科，河北省邯鄲市 056001；2 邯鄲軍分區(qū)第二干休所，河北省邯鄲市 056003)

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)治療急性膽囊炎之腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后膽漏的療效。方法 回顧性分析對(duì)急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏的8例患者經(jīng)ENBD治療的臨床資料。結(jié)果 8例膽漏的患者均治愈。其中膽囊管殘端漏6例，膽總管漏1例，肝總管漏1例。確診膽漏后均于24 h內(nèi)行ENBD；1例患者有膽總管結(jié)石，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)并用取石網(wǎng)將結(jié)石取出后，再行ENBD。結(jié)論 ENBD治療LC術(shù)后膽漏患者，是一種安全且有效的方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽漏；內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)

急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)較非急性期手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。膽漏是術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生可引起腹腔感染，并導(dǎo)致膿毒血癥和多器官功能衰竭而危及生命。以往傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)治療膽漏，創(chuàng)傷大，住院恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥及病死率高，同時(shí)還給患者帶來(lái)一定的心理恐懼感及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，這類(lèi)患者大部分可經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)而獲得滿(mǎn)意的療效，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方式帶來(lái)的創(chuàng)傷[1]。筆者于2008年10月至2014年4月對(duì)急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏的8例患者行ENBD而治愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例患者中男性3例，女性5例。年齡35～68(51.9±9.8)歲；其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎6例，急性單純性膽囊炎2例；伴糖尿病3例，伴高血壓病4例。8例患者術(shù)前超聲檢查及腹部CT檢查提示膽囊壁增厚、腫大，膽囊周?chē)袧B出者2例，雙邊征者 3例。本組患者均以發(fā)病后72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中有7例放置腹腔引流管，其中6例術(shù)后20～48 h后發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引出膽汁樣液體；未放置腹腔引流管的1例患者術(shù)后72 h出現(xiàn)持續(xù)性腹部脹痛，難以忍受，右上腹部有局限性腹膜炎體征。腹部超聲檢查提示肝下間隙積液，穿刺置管引流出膽汁樣液體。8例患者腹腔引流管引流量(250.8±35.7)mL/d。4例術(shù)后伴有發(fā)熱，體溫38.1℃～38.7℃。

1.2 方法 常規(guī)行內(nèi)鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備，予以安定10 mg、鹽酸哌替啶50 mg、山莨菪堿注射液10 mg肌肉注射，2%利多卡因行局部咽麻醉。用電子內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Olympus-260V)電子十二指腸鏡插入十二指腸降段找到乳頭，插入膽管行內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影(ERCP)，觀察膽道漏口位置、大小，以及膽道有無(wú)結(jié)石情況，而后用導(dǎo)絲自乳頭插入肝內(nèi)膽管，鼻膽管順導(dǎo)絲插至膽漏以上膽道部位，退出導(dǎo)絲，最后退出十二指腸鏡。再將鼻膽管由口腔從鼻腔引出固定并接負(fù)壓吸引袋，引流膽汁。本組1例膽總管有殘留結(jié)石一枚，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)后用取石網(wǎng)將結(jié)石取出。術(shù)后禁食24 h，給予保肝、抑制胰腺分泌、抗感染、補(bǔ)液,維持水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后24 h內(nèi)每8 h查一次血淀粉酶，注意觀察并記錄每日膽汁引流量及性狀。

1.3 膽漏痊愈標(biāo)準(zhǔn) 腹腔引流管連續(xù)3 d以上無(wú)膽汁引流出；臨床癥狀完全緩解；B超檢查未見(jiàn)上腹部局限性積液，鼻膽管造影無(wú)造影劑外漏[2]。

2 結(jié) 果

本組患者均在診斷膽漏后24 h內(nèi)行ENBD，并經(jīng)ERCP檢查見(jiàn)有膽管造影劑外漏，進(jìn)一步明確了術(shù)后膽漏。其中膽囊管殘端漏6例，膽總管漏1例，肝總管漏1例。均成功放置鼻膽管。在禁食24后查血淀粉酶正常，腹部無(wú)明顯不適后可進(jìn)流食。EST術(shù)后48 h淀粉酶正常后開(kāi)始進(jìn)食。本組行ENBD后24 h腹部不適或疼痛均減輕。腹腔引流量24 h后逐漸減少，而后無(wú)引流液流出。行腹部超聲檢查肝下間隙無(wú)明顯積液聚集。再行ERCP，證實(shí)無(wú)造影劑外漏，肝功無(wú)異常后，拔出鼻膽管，1～2 d后腹部無(wú)不適再拔出腹腔引流管。鼻膽管拔除時(shí)間為5～10 d。腹腔引流管拔除時(shí)間為ENBD術(shù)后7～14 d，2例術(shù)后血淀粉酶輕度升高，48 h后恢復(fù)正常。未出現(xiàn)腸道出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥。本組患者膽漏均治愈出院。

8例均獲隨訪，出院后2～3月來(lái)院行超聲檢查，肝內(nèi)外膽管正常，未見(jiàn)擴(kuò)張及結(jié)石。隨后通過(guò)電話(huà)隨訪12月，食欲正常，腹部無(wú)不適癥狀。

3 討 論

LC已是治療膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及膽囊息肉良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，以往是腹腔鏡相對(duì)禁忌證的急性膽囊炎也已逐漸變?yōu)長(zhǎng)C的適應(yīng)證，發(fā)病早期可行腹腔鏡手術(shù)治療。LC術(shù)后并發(fā)膽漏是較常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，膽漏的發(fā)生可達(dá)0.3%～3%[3]，由于急性膽囊炎時(shí)組織炎癥水腫、粘連明顯，術(shù)中更易損傷膽管而致膽漏。

3.1 術(shù)后膽漏的及早診斷 膽漏發(fā)生后膽汁由膽管漏口流入腹腔引起腹膜炎、腹腔感染，甚者致膿毒血癥和多器官功能衰竭而危及生命。對(duì)膽漏的患者要盡早診斷，及時(shí)治療。腹腔引流是治療的關(guān)鍵。膽囊切除放置腹腔引流管者，引流出膽汁即可診斷膽漏。本組有7例放置腹腔引流管，術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流液為膽汁。其中4例腹部癥狀并不明顯，可能由于漏出膽汁引流充分，未引起擴(kuò)散。本組有1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后48 h腹腔引流管未見(jiàn)引流液引出而拔除，但術(shù)后第五天突感腹部疼痛，難以忍受，急行B超檢查提示肝下間隙積液，在B超引導(dǎo)下穿刺穿出膽汁，明確診斷，及時(shí)再置管引流。對(duì)于術(shù)中膽囊炎癥明顯、滲出多，解剖不清，膽囊管處理不滿(mǎn)意者要放置腹腔引流管，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏。膽漏一般分為四類(lèi)：①膽囊管殘端漏；②膽囊床或副肝管漏；③主要膽管破口漏，此類(lèi)病例中有可能同時(shí)伴狹窄或結(jié)石；④主要膽管橫斷傷或毀損[4]。本組患者膽漏經(jīng)行ERCP證實(shí)為膽囊管殘端漏和膽管漏。膽囊管殘端漏主要是由于急性膽囊炎時(shí)膽囊管壁炎癥水腫，是其壁增厚、增粗，結(jié)扎夾夾閉不全或術(shù)后水腫減輕后結(jié)扎夾松動(dòng)甚至脫落；膽管漏由于炎癥致使局部解剖層次不清，電鉤凝、切時(shí)距肝外膽管過(guò)近導(dǎo)致熱灼傷及膽管，術(shù)后其壁局部壞死、脫落引起膽漏。

3.2 治療 膽漏的治療傳統(tǒng)方法是剖腹行引流、修補(bǔ)手術(shù)，依據(jù)膽管損傷情況行膽管空腸吻合手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷大，而且有再狹窄、反復(fù)膽道感染的發(fā)生，常常會(huì)反復(fù)多次手術(shù)，給患者造成了痛苦。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，診治范圍不斷拓展，行ERCP和ENBD成為微創(chuàng)診治膽漏的有效手段。ERCP能夠明確膽漏的部位、程度及膽管是否有殘留結(jié)石的存在，ENBD可有效、及時(shí)地引流膽汁，降低膽道壓力，減少甚或避免膽汁通過(guò)漏口外漏，從而減輕外漏膽汁對(duì)腹腔的化學(xué)刺激，有利于控制腹腔感染，避免膿毒血癥的發(fā)生。同時(shí)，膽道壓力的降低也有利于膽道漏口的及早閉合。

本組8例均為急性膽囊炎行LC術(shù)后發(fā)生的膽漏，膽漏出現(xiàn)的24 h內(nèi)行十二指腸鏡下ENBD，使膽道能夠得到及時(shí)、有效的引流，促進(jìn)膽道漏口及早閉合。

3.3 體會(huì) 經(jīng)過(guò)對(duì)8例急性膽囊炎行LC術(shù)后膽漏的治療，筆者體會(huì)如下：①急性膽囊炎時(shí)膽囊管會(huì)明顯水腫、增粗，組織變脆，夾閉時(shí)要注意是否夾閉牢靠，避免疊瓦狀結(jié)扎。疊瓦狀?yuàn)A閉后，夾閉的膽囊管待炎癥消退后疊瓦夾扎的鈦夾上下之間閉合不再緊密而松動(dòng)，膽汁會(huì)從其間漏出。為此，在膽囊管較粗時(shí)可行絲線結(jié)扎。②術(shù)中炎癥水腫明顯，三管解剖不清，應(yīng)及時(shí)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以防強(qiáng)行腔鏡手術(shù)而致膽管損傷、術(shù)后膽漏發(fā)生。③膽囊及周?chē)M織炎癥較重者，手術(shù)結(jié)束后膽囊床創(chuàng)面下要常規(guī)放置引流管，以便術(shù)后觀察引流液的性狀，一旦膽漏發(fā)生能及時(shí)診斷、盡早治療。④對(duì)患者術(shù)后突然出現(xiàn)右上腹疼痛加重，有腹膜炎體征、體溫升高等臨床表現(xiàn)時(shí)，要及時(shí)行B超檢查，肝下間隙顯示積液積聚時(shí)，應(yīng)行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，有膽汁引出即可診斷膽漏。⑤膽漏患者應(yīng)常規(guī)行ERCP，了解膽漏位置、大小及有無(wú)結(jié)石存在等，而后放置ENBD，降低膽道壓力，促進(jìn)漏口閉合。⑥ENBD術(shù)后要注意觀察血淀粉酶的變化，注意并發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物，可有效預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。⑦患者經(jīng)過(guò)ENBD，腹腔引流管無(wú)液體引出，經(jīng)鼻膽管造影確認(rèn)漏口閉合后，應(yīng)先將鼻膽管拔除，1～2 d后腹部無(wú)不適表現(xiàn)，再拔出腹腔引流管，以防鼻膽管拔除后膽道壓力升高而致漏口愈合不佳時(shí)膽汁再次外漏。⑧ENBD聯(lián)合腹腔引流對(duì)治療ERCP顯示的“線狀”膽漏或漏口不大時(shí)能達(dá)到治愈目的，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、患者易接受的優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于ERCP顯示膽管橫斷、大漏口的膽漏在行ENBD后應(yīng)盡早剖腹手術(shù)治療。

總之，急性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中困難時(shí)要及早中轉(zhuǎn)手術(shù)，避免膽管損傷致術(shù)后膽漏發(fā)生。一旦術(shù)后出現(xiàn)膽漏，要在腹腔引流通暢的同時(shí)盡早行ERCP了解膽道損傷情況，經(jīng)ENBD治療膽漏。ENBD具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療術(shù)后膽漏安全且有效的方法。而對(duì)于需要剖腹手術(shù)治療的膽漏病人，ENBD也是術(shù)前準(zhǔn)備的有效措施。

[1] 高衛(wèi)東,姚禮慶,何國(guó)杰,等.鼻膽管引流治療膽囊切除術(shù)后膽漏[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2007,14(5):647-648.

[2] 王瑞官,李為民,鄭 方,等.應(yīng)用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏10例分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(7):763-765.

[3] Panpimanmas S, Kanyaprasit K. Complications of laparoscopic cholecystectomy and their management[J].Hepatogastro enterology,2004,51(55):9-11.

[4] 范毓權(quán).腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽漏的原因及防治[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(36):127-128.

Clinical analysis of endoscopic biliary drainage in the treatment of acute cholecystitis with bile leakage after laparoscopic cholecystectomy

LIUYanqing，QINJian,MENGDeqiang,SONGXiaojie,WANGFulong

(DepartmentofGeneralSurgery,theNo.285HospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Handan,Hebei056001,China；the2ndSanatoriumofRetiredMilitaryOfficialofHandanMilitarySubarea,Handan,Hebei056003,China)

Objective To evaluate the efficacy of endoscopic naso-biliarydrainage (ENBD) in the treatment of biliary leakage after laparoscopic cholecystectomy (LC) for acute cholecystitis. Methods The clinic data of 8 cases with biliary leakage after laparoscopic cholecystectomy (LC) for acute cholecystitis treated with ENBD were analyzed retrospectively. Results All of the patients with biliary leakages were cured with ENBD successfully. Among them, there were 6 cases of cystic duct stump leaks, 1 case of common bile duct leak, 1 case of common hepatic duct leak. All of the cases were treated with ENBD after confirmed with biliary leakage within 24 hours; one patient with common bile duct stones were treated with endoscopic sphincterotomy and then were treated with ENBD. Conclusion Endoscopic naso-biliary drainage (ENBD) is a safe and effective method to treat biliary leakage after LC for acute cholecystitis, with benefits of minimally invasive, less applications, etc.

Acute cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy(LC); Biliary leakage；Endoscopic naso-biliary drainage (ENBD)

R 657.4+1

B

1673-6575(2017)02-0204-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.13

2016-12-26

2017-02-22)