歸奕飛

(廣西柳州市工人醫(yī)院乳腺病區(qū)，柳州市 545005)

腔鏡技術(shù)在自體組織乳房重建術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

歸奕飛

(廣西柳州市工人醫(yī)院乳腺病區(qū)，柳州市 545005)

腔鏡技術(shù)已成為乳腺外科的一種全新手術(shù)方式。與開放手術(shù)相比，腔鏡技術(shù)用于自體組織乳房重建術(shù)具有創(chuàng)傷小、美容效果好等優(yōu)勢(shì)。本文就腔鏡技術(shù)在背闊肌肌(皮)瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)、大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)等方面的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述，旨在探討這一新技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

乳腺癌；手術(shù)；乳房重建術(shù)；腔鏡

近年來(lái)，乳腺腔鏡技術(shù)憑借其微創(chuàng)、瘢痕小、保留功能、美容效果好等優(yōu)勢(shì)，極大地滿足了乳腺癌患者對(duì)腫瘤治療和美容的共同需求，從而成為乳腺外科的一種全新的手術(shù)方式[1]。經(jīng)過(guò)臨床不斷探索和發(fā)展，乳腺腔鏡技術(shù)已由腔鏡輔助手術(shù)發(fā)展到全腔鏡手術(shù)，由用于乳腺、腋窩手術(shù)發(fā)展到乳房重建手術(shù)。

1 概 述

乳腺癌手術(shù)造成的乳房缺損和畸形嚴(yán)重地影響患者的情緒、體型、性欲等，而乳房重建術(shù)可以明顯改善這些影響[2-4]。乳房重建包括假體植入和自體組織乳房重建。假體植入雖具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小等特點(diǎn)，但存在包膜攣縮、假體破裂、移位、感染等并發(fā)癥，而且放療會(huì)增加硅凝膠假體發(fā)生包膜攣縮的概率，降低美學(xué)效果[5-7]。自體組織乳房重建能減少或避免這些并發(fā)癥且不影響患者的術(shù)后放療，但是傳統(tǒng)的自體組織乳房重建存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、瘢痕較長(zhǎng)的缺點(diǎn)，而腔鏡技術(shù)在背闊肌肌(皮)瓣、大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)中的應(yīng)用能降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮小手術(shù)瘢痕，顯著改善美容效果，具有良好的發(fā)展前景。

2 腔鏡輔助背闊肌肌(皮)瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)

背闊肌肌(皮)瓣攜帶著大量血供豐富的組織，是人體用于移植范圍最廣、功能最多的皮瓣。背闊肌肌(皮)瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)也是自體組織乳房重建或整形最常用的方法之一。

2.1 腔鏡輔助背闊肌肌(皮)瓣轉(zhuǎn)移部分乳房重建術(shù) 乳腺癌保乳手術(shù)后有25%～30%的乳房外形美觀度欠佳，切除的乳腺組織量和腫瘤部位是主要的影響因素。Cochrane等[8]發(fā)現(xiàn)，影響美觀度的組織切除量上限是乳房總體積的10%。如切除量超過(guò)30%，特別是乳腺的內(nèi)側(cè)象限，就失去了乳腺保乳手術(shù)的意義[9]。如果切除乳房組織量超過(guò)這一上限，臨床上就常用容積移位技術(shù)和容積替代技術(shù)來(lái)糾正手術(shù)導(dǎo)致的畸形。當(dāng)缺損和乳房體積的比值較小時(shí)，適宜應(yīng)用容積移位技術(shù)；而當(dāng)比值較大時(shí)，適宜用容積替代技術(shù)行部分乳房重建。

部分乳房重建中需要修補(bǔ)較大缺損的區(qū)域組織(皮)瓣是用帶蒂背闊肌肌(皮)瓣[9]。常規(guī)的開放手術(shù)切取背闊肌肌(皮)瓣的方法雖然明確有效，但會(huì)造成背部較大的斜行瘢痕，影響美觀。1994年，國(guó)外首先報(bào)告在腔鏡下完成這一手術(shù)[10]，其方法是在腋窩作小切口，在帶腔鏡的拉鉤或光導(dǎo)拉鉤引導(dǎo)下手術(shù)，或在背部作操作孔全腔鏡下手術(shù)，先后解剖分離背闊肌深面、前后邊界及淺面，切斷背闊肌起點(diǎn)及肱骨附著點(diǎn)，然后用該背闊肌瓣修補(bǔ)乳房的缺損。與開放手術(shù)類似，其手術(shù)并發(fā)癥有血清腫、瘢痕、切口裂開等；但腔鏡輔助手術(shù)能顯著縮小手術(shù)瘢痕，減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛減輕，愈合加快，美容效果大為改善[10-12]。資料表明[13]，采用這種術(shù)式切除占乳房體積20%～40%的組織量，其術(shù)后乳房的美學(xué)效果不受影響。

2.2 腔鏡輔助背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移全乳房重建術(shù) 隨著腔鏡技術(shù)的成熟，乳房切除術(shù)后腔鏡輔助背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移全乳房重建術(shù)也在臨床逐漸開展[14-16]，其方法是對(duì)乳腺癌患者行保留皮膚或保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)后，用充氣法建立操作空間，在腔鏡下按照術(shù)前標(biāo)記的分離范圍游離切取整塊背闊肌進(jìn)行乳房重建，其術(shù)后并發(fā)癥有皮瓣壞死、乳頭乳暈復(fù)合體壞死、供區(qū)血清腫等，發(fā)生率為3.8%～7.7%[15]。由于背闊肌肌瓣的組織量有限，目前該術(shù)式僅適用于乳房體積較小、下垂較輕的患者。此外，該術(shù)術(shù)后存在背闊肌萎縮等易導(dǎo)致乳房變形、外觀不良。Iglesias M等[16]報(bào)告本術(shù)式術(shù)后只有42.9%的重建乳房獲得滿意的美學(xué)效果，故其臨床使用受限。

3 在大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)中的應(yīng)用

1963年Kiricuta首次報(bào)告剖腹取大網(wǎng)膜用于乳房重建，但因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，未能得到進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，2001年法國(guó)的Cothier-Savey等和Jimenez等在腹腔鏡下完成大網(wǎng)膜的切取，從而讓大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)真正走向臨床。這一腔鏡術(shù)式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、供區(qū)瘢痕小，重建的乳房體積對(duì)稱、外觀自然、質(zhì)感柔軟，患者滿意度高[17]。腔鏡大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)可分為帶蒂大網(wǎng)膜瓣及游離大網(wǎng)膜瓣。其手術(shù)適應(yīng)證為乳腺癌保乳術(shù)、保留皮膚或乳頭乳暈的皮下腺體切除術(shù)后及良性病變需行乳腺象限切除的患者。禁忌證為曾有腹腔內(nèi)惡性腫瘤病史、腹部手術(shù)或腹膜炎史及肥胖患者(BMI>35)。

3.1 腹腔鏡輔助帶蒂大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建 腹腔鏡下大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)常用于乳腺癌保乳術(shù)后，使用較多的是帶蒂大網(wǎng)膜瓣。其手術(shù)方法是在臍部常規(guī)建立氣腹并置入腹腔鏡，于雙側(cè)腹部另作2～4個(gè)操作孔，探查并評(píng)估大網(wǎng)膜體積，在腹腔鏡下游離大網(wǎng)膜后葉、結(jié)腸脾曲、結(jié)腸肝曲，切斷胃結(jié)腸韌帶，保留胃網(wǎng)膜右血管(或患乳同側(cè)的胃網(wǎng)膜血管)作為血管蒂。作患側(cè)乳房下皺襞切口或肋弓下緣切口經(jīng)皮下隧道由腹正中線進(jìn)入腹腔，然后將大網(wǎng)膜由正中線切口，經(jīng)皮下隧道引入乳房缺損處進(jìn)行重建[18-19]。目前該術(shù)式國(guó)際上最大宗的報(bào)告已達(dá)96例[19]，獲取大網(wǎng)膜瓣的手術(shù)時(shí)間為59～70 min，手術(shù)成功率96.0%～100.0%，手術(shù)失敗的常見原因是腹腔粘連嚴(yán)重。并發(fā)癥有部分大網(wǎng)膜壞死(2.9%～12.0%)、胃動(dòng)靜脈損傷(0%～2.1%)，腹腔鏡相關(guān)的并發(fā)癥如切口疝等(0%～8.3%)。此外少數(shù)病例有輕微的上腹部牽拉感，約2～3周后可自行緩解。這些研究認(rèn)為，保乳術(shù)后行腹腔鏡輔助下帶蒂大網(wǎng)膜瓣乳房重建是一種安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥率低的手術(shù)方式[18-23]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)全腔鏡乳腺癌保乳或保留乳頭乳暈的改良根治+帶蒂大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期乳房重建的臨床報(bào)告。2015年有報(bào)告40例早期乳腺癌患者行腔鏡下乳腺象限切除術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃，然后在腹腔鏡下行帶蒂大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期乳房重建，平均手術(shù)時(shí)間308 min，術(shù)后僅1例出現(xiàn)了重建乳房的網(wǎng)膜部分片狀壞死和脂肪液化；隨訪6個(gè)月，87.5%(35/40)的重建乳房美學(xué)效果評(píng)價(jià)為極好，而且術(shù)后放療后對(duì)重建乳房的體積和外形沒有影響[17]。沈廣泰等[23]報(bào)告42例全腔鏡下行保留乳頭乳暈的改良根治+帶蒂大網(wǎng)膜瓣Ⅰ期乳房重建并與40例開放手術(shù)對(duì)照，結(jié)果顯示全腔鏡手術(shù)的切口累積長(zhǎng)度更短(8 cm vs 31 cm)，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)更快，利于保護(hù)上肢功能(麻木者 7.1% vs 31%)，同時(shí)腔鏡手術(shù)可以取到更多的大網(wǎng)膜，術(shù)后美容效果更好(優(yōu)者88% vs 62.5%)。其主要缺點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間較開放術(shù)式平均延長(zhǎng)了2 h。

3.2 腹腔鏡輔助游離大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建 對(duì)于非內(nèi)下象限的部分乳腺重建，尤其是乳腺外上象限者，如果將帶血管蒂的大網(wǎng)膜瓣通過(guò)相對(duì)較長(zhǎng)的皮下隧道，則血管蒂容易受壓，可能出現(xiàn)缺血等并發(fā)癥，且減少了有效填充的網(wǎng)膜體積。對(duì)于這類患者如果技術(shù)和條件允許，可以優(yōu)先選擇游離大網(wǎng)膜瓣。其與帶蒂大網(wǎng)膜瓣乳房重建術(shù)主要的區(qū)別是無(wú)需建立皮下隧道，在切取大網(wǎng)膜并斷蒂后需將胸背血管與胃網(wǎng)膜右血管行端端吻合，然后用于修補(bǔ)乳房缺損。Zaha等[24]采用該術(shù)式治療10例乳腺癌患者，術(shù)后出現(xiàn)1例血清腫，其余均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且重建的乳房美容效果好，行常規(guī)放療后大網(wǎng)膜瓣的體積未見明顯減少。但目前該術(shù)式臨床應(yīng)用尚少，其效果需進(jìn)一步證實(shí)。

無(wú)論是帶蒂還是游離的大網(wǎng)膜瓣，均具有豐富的血供，較高存活能力，含大量脂肪組織，柔軟，可塑性強(qiáng)，且具有很強(qiáng)的吸收能力和抗感染能力，其重建的乳房具有外觀自然、質(zhì)地柔軟、受常規(guī)放療影響小等特點(diǎn)[17]。但是大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)也有一定的局限性，主要體現(xiàn)在目前尚無(wú)有效的方法在術(shù)前評(píng)估大網(wǎng)膜的體積。大網(wǎng)膜體積有著顯著的個(gè)體差異，與患者的體重指數(shù)或皮下脂肪并沒有顯著相關(guān)。目前最可靠的評(píng)估大網(wǎng)膜體積的方法是腹腔鏡直視下評(píng)估。當(dāng)評(píng)估大網(wǎng)膜組織容量足夠填充乳房缺損時(shí)，可行大網(wǎng)膜瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)。相反，則需要改變手術(shù)方式。

4 展 望

隨著科技的進(jìn)步，機(jī)器人手術(shù)逐漸進(jìn)入臨床。2015年Chung等[25]報(bào)道了這種新的術(shù)式：采用專門設(shè)計(jì)的長(zhǎng)拉鉤在腋下創(chuàng)造不充氣的腔鏡手術(shù)空間，在腔鏡機(jī)器人輔助下完成了12例背闊肌肌皮瓣的切取，平均手術(shù)時(shí)間和機(jī)器人時(shí)間分別為400.4 min和85.8 min，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、供區(qū)并發(fā)癥或皮瓣問(wèn)題，所有患者美學(xué)效果滿意，特別是背部無(wú)可見瘢痕。初步展示了這一新術(shù)式的良好前景。Ibrahim等[26]采用機(jī)器人在腔鏡下切取腹直肌瓣用于胸壁等處缺損的修復(fù)，認(rèn)為這是一個(gè)有諸多優(yōu)勢(shì)的技術(shù)創(chuàng)新。此外，與腹腔鏡、胸腔鏡相比，乳腺腔鏡使用時(shí)由于不存在天然的操作腔隙，其操作技術(shù)較為復(fù)雜。腔鏡在擴(kuò)展型背闊肌肌(皮)瓣乳房重建術(shù)中應(yīng)用等方面國(guó)內(nèi)外尚未見有報(bào)道，需進(jìn)一步研究探索。

隨著各種乳房重建手術(shù)的發(fā)展，根據(jù)患者的要求和乳房的形態(tài)選擇合適的乳房重建手術(shù)已成為乳腺癌患者精準(zhǔn)治療的步驟之一[27]。其中腔鏡技術(shù)應(yīng)用于乳房重建作為一種新出現(xiàn)的手術(shù)方式，目前還存在一些技術(shù)問(wèn)題有待于進(jìn)一步探討，其推廣普及也尚需時(shí)日。但與開放的乳房重建手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、美容效果、功能保留等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。隨著患者對(duì)乳腺手術(shù)美容要求的提高和腔鏡技術(shù)的普及，這一術(shù)式將會(huì)在臨床應(yīng)用中得到進(jìn)一步完善和發(fā)展。

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