王 捷

(廣西柳州市婦幼保健院，柳州市 545001)

微創(chuàng)技術(shù)治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展▲

王 捷

(廣西柳州市婦幼保健院，柳州市 545001)

目前的腎結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)主要包括體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)等。ESWL適用于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，URL適用于直徑2～3 cm的腎結(jié)石，PCNL適用于直徑≥2 cm的腎結(jié)石。對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行術(shù)前檢查，根據(jù)具體病情制定針對(duì)性微創(chuàng)治療方案，并給予相應(yīng)輔助技術(shù)支持，可以提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。其中合適的體位選擇可以提高結(jié)石清除率、減少術(shù)后并發(fā)癥。

腎結(jié)石；微創(chuàng)；綜述；進(jìn)展

腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、血尿等，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重威脅。腎結(jié)石的治療主要以手術(shù)治療與藥物治療為主。傳統(tǒng)開放性手術(shù)可以取出結(jié)石，具有一定療效，但對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，可能引發(fā)多種并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；而保守治療雖然對(duì)患者影響較小，但溶石效果不理想。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)在腎結(jié)石的臨床應(yīng)用中取得一定進(jìn)展?，F(xiàn)就近幾年來微創(chuàng)技術(shù)在腎結(jié)石治療方面的文獻(xiàn)作一綜述。

1 體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)是通過氣體傳導(dǎo)機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，透過人體軟組織與液體，作用于腎結(jié)石，實(shí)現(xiàn)結(jié)石粉碎。ESWL是泌尿系結(jié)石首選治療方案，廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石治療中，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、價(jià)格便宜、感染率較低、痛苦小且安全性高等優(yōu)點(diǎn)，可以有效清除直徑<2 cm的結(jié)石[1]。ESWL對(duì)于部分特殊結(jié)石患者也具有較佳療效。馬蹄腎結(jié)石患者由于特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致手術(shù)難度較大，易造成器官組織意外損傷，采用ESWL可以快速粉碎結(jié)石，對(duì)于體積較大結(jié)石者在多次ESWL治療后可完全排出[2]。

ESWL治療腎結(jié)石雖然具有較高成功率，但也存在一定禁忌證，如腎積水、尿路梗阻、腦血管疾病、既往手術(shù)史等患者需謹(jǐn)慎使用[3]。ESWL對(duì)腎功能造成一定損傷，術(shù)后可能引發(fā)血尿、感染、腎絞痛等并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。部分學(xué)者就ESWL術(shù)后并發(fā)癥的防治進(jìn)行研究，提出加強(qiáng)檢查評(píng)估、采取防治措施、藥物輔助治療等方法，以提高腎結(jié)石粉碎效果，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。腎結(jié)石大小、位置、年齡、皮膚至結(jié)石距離、結(jié)石密度等與ESWL結(jié)石清除率存在密切聯(lián)系[4-5]。增強(qiáng)術(shù)前評(píng)估與內(nèi)鏡監(jiān)測，篩選ESWL適應(yīng)證患者，可以降低ESWL失敗風(fēng)險(xiǎn)，減少ESWL術(shù)后并發(fā)癥。ESWL術(shù)前采取一定防治措施，如調(diào)整治療順序、分次粉碎較大結(jié)石、徹底粉碎結(jié)石、防護(hù)遮擋肺部等[6]，可以提高結(jié)石粉碎效果，降低ESWL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦。依達(dá)拉奉是一種自由基清除劑，ESWL產(chǎn)生的沖擊波可能導(dǎo)致腎臟發(fā)生缺血再灌注，破壞腎臟組織細(xì)胞，引起腎功能損傷，給予依達(dá)拉奉輔助治療可以清除氧化自由基，增強(qiáng)腎臟血管收縮力，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[7]。中藥在改善ESWL腎結(jié)石粉碎效果、降低ESWL術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面也具有一定輔助作用。陳雪蓮等[8]選取120例腎結(jié)石患者觀察中藥輔助ESWL的臨床療效，結(jié)果顯示聯(lián)合治療的總有效率、排石時(shí)間、碎石次數(shù)分別為93.33%、(4.56±2.01)d、(1.38±0.58)次，認(rèn)為中藥聯(lián)合ESWL可以提高結(jié)石清除效果，緩解ESWL的腎組織損傷，加快患者康復(fù)進(jìn)程。

2 輸尿管軟鏡碎石術(shù)

ESWL是直徑≤2 cm腎結(jié)石者的首選治療方案，但在體積較大結(jié)石治療方面存在嚴(yán)重局限性，需要進(jìn)行多次治療粉碎，不僅加劇腎功能損傷，還可能造成“石街”[9]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)利用輸尿管軟鏡進(jìn)入泌尿系統(tǒng)腔道，將腎臟結(jié)石擊碎，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以準(zhǔn)確清除較大體積腎結(jié)石，已碎結(jié)石取石便利，殘留較大結(jié)石可在二次手術(shù)再行粉碎，適用于直徑2～3 cm的腎結(jié)石[10]。有學(xué)者[11]就URL對(duì)不同體積腎結(jié)石清除效果進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)2～3 cm直徑結(jié)石的一次結(jié)石清除率、≥3 cm直徑結(jié)石的一次結(jié)石清除率分別為 90.90%、69.20%，認(rèn)為URL在排除較大體積腎結(jié)石方面具有一定療效，術(shù)后并發(fā)癥較少，可以作為ESWL替代方案。另外對(duì)于部分存在ESWL與PCNL禁忌證患者，也可以選擇采用URL進(jìn)行治療。

電子URL與鈥激光是目前URL常用輔助手段，他可以通過傳輸數(shù)字圖像，為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，為更精密的手術(shù)操作創(chuàng)造條件，還可減少術(shù)中意外損傷，提高手術(shù)治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間[12]。鈥激光治療儀是一種全新泌尿外科高科技治療系統(tǒng)，同步完成碎石、排石，對(duì)各種復(fù)雜類型腎結(jié)石具有良好碎石效果[13]?！胺勰┗槭碚摗笔墙陙砼d起的URL清石理念，認(rèn)為結(jié)石URL粉碎至<2 mm后排出[14]，可以徹底清除結(jié)石殘留，避免結(jié)石復(fù)發(fā)，對(duì)解決URL結(jié)石清除率較低問題具有一定參考價(jià)值。

URL治療中需要反復(fù)沖水灌注保持手術(shù)視野，可能造成腎功能損傷，應(yīng)予以重視。部分學(xué)者指出URL術(shù)后72 h中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C顯著上升，提示URL治療過程需要反復(fù)沖洗，可能導(dǎo)致腎盂壓力上升，形成血栓，腎內(nèi)小動(dòng)脈血流停止，甚至造成缺血性壞死，引發(fā)可逆性腎功能損傷[15，16]。

3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

對(duì)于體積較大腎結(jié)石，ESWL、URL無法取得較佳清石效果，傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有較高清石率，但可能發(fā)生感染、術(shù)后出血等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)[17]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)通過將腎鏡穿刺到達(dá)腎盂、腎盞進(jìn)行結(jié)石粉碎并取出，具有安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于直徑≥2 cm的腎結(jié)石[18，19]。除體積較大結(jié)石與復(fù)雜性腎結(jié)石外，PCNL對(duì)ESWL、URL清石失敗患者也具有較佳療效。部分腎結(jié)石患者由于腎盂腎盞組織脆弱，ESWL難度較大易引發(fā)腎盞頸閉鎖而導(dǎo)致ESWL失敗，PCNL可以進(jìn)入腎盞取出殘留結(jié)石，在治療多次ESWL失敗患者方面具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值[20]。

PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的常見原因包括多發(fā)腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石、術(shù)中出血、結(jié)石移位、未采用X線復(fù)查等[21]。術(shù)前檢查與術(shù)后復(fù)查、減少術(shù)中意外損傷是提高PCNL結(jié)石清除率的重要措施。X線與B超是PCNL重要輔助手段，在影像學(xué)定位與引導(dǎo)下，可以明確結(jié)石位置，提示腎結(jié)石位置與形狀，顯示結(jié)石與周圍組織關(guān)系，改善PCNL手術(shù)精密度與效率[22]。醫(yī)師在手術(shù)過程中也可以對(duì)穿刺情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，準(zhǔn)確清除結(jié)石，減少意外損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[23]。

4 手術(shù)體位對(duì)碎石的影響

合適的手術(shù)體位選擇在提高結(jié)石清除率、減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有重要意義。俯臥位是腎結(jié)石手術(shù)治療的常見體位，具有廣泛穿刺區(qū)域，但由于腎臟上移穿刺過高，可能增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

側(cè)臥位可以使腎盂處于較低位置，避免碎石過程中誤落現(xiàn)象，但可能增加患者不適感。Karami等[24]比較3種體位在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用，認(rèn)為相較于俯臥位，側(cè)臥位與仰臥位具有良好安全性與更佳清石效果。另外側(cè)臥位不會(huì)對(duì)胸腹部造成壓迫，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，尤其適用于高齡、肥胖等特殊患者[25]。

斜臥位具有較高舒適度，患者斜臥時(shí)腎臟下移，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，減少不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)穩(wěn)定性高，減少出血量，減輕對(duì)胸腔損傷，安全性高[26]。斜側(cè)臥位可以擴(kuò)大穿刺范圍，適應(yīng)性廣，不易造成結(jié)腸誤傷，安全性較高[27]。

斜仰臥位可以擴(kuò)大穿刺面積，便于穿刺擴(kuò)張，提高穿刺精確度[28]，同時(shí)不會(huì)造成胸腹部壓迫，對(duì)機(jī)體損傷小，患者舒適度較高[29]，另外不需要重復(fù)搬動(dòng)患者，避免擺位過程中意外損傷。

5 小 結(jié)

ESWL、URL、PCNL是目前臨床常用的腎結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)。ESWL是泌尿系結(jié)石首選治療方案，適用于直徑≤2 cm腎結(jié)石，但存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，給予檢查評(píng)估、術(shù)中防治、藥物治療等干預(yù)措施，可以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。URL適用于直徑2～3 cm的腎結(jié)石，聯(lián)合鈦激光使用可以提供更佳的碎石效果。PCNL適用于≥2 cm腎結(jié)石，影像學(xué)定位與引導(dǎo)在PCNL治療中具有重要意義。合適的體位選擇有利于提高患者舒適度，改善清石效果，保證手術(shù)安全。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委科研課題(編號(hào)：E2015059)

R 692.4

A

1673-6575(2017)02-0237-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.23

2016-12-27

2017-02-24)