梁廣權(quán)

(廣西百色市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，百色市 533000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展

梁廣權(quán)

(廣西百色市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，百色市 533000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科常見的肩關(guān)節(jié)疾病，年輕人群為多發(fā)群體，如救治不及時(shí)將對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人工材料與內(nèi)置物的發(fā)展應(yīng)用，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方式獲得了不斷的改進(jìn)，得到了令人更加滿意的效果。

肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；治療；進(jìn)展

肩鎖關(guān)節(jié)脫位(acromioclavicular dislocation)是一種常見的肩部關(guān)節(jié)損傷，近年來，隨著車禍發(fā)生率的增高，肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷發(fā)生率也呈增加趨勢(shì)[1]。肩鎖關(guān)節(jié)損傷在各年齡人群均可發(fā)生，其中青壯年為多發(fā)人群，局部疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者則出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、甚至功能障礙。在肩鎖關(guān)節(jié)損傷的治療中，可采用多種方式，但大多數(shù)治療方式都存在各自的優(yōu)點(diǎn)與不足，在傳統(tǒng)治療方式中，非手術(shù)治療的應(yīng)用最為廣泛，而近年來針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)損傷的治療器械、固定材料得到了顯著的改進(jìn)[2-3]。本文就當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面、鎖骨肩峰關(guān)節(jié)面形成的微動(dòng)關(guān)節(jié)，由肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶進(jìn)行連接，盡管活動(dòng)范圍有限，但在上肢活動(dòng)中起著十分關(guān)鍵的作用。肩鎖韌帶與喙鎖韌帶在肩關(guān)節(jié)中起到穩(wěn)定作用，而其動(dòng)力穩(wěn)定性則是由斜方肌、三角肌越過關(guān)節(jié)來實(shí)現(xiàn)的。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定則是由三部分來維持：由關(guān)節(jié)囊與肩鎖韌帶維持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定；由喙突到鎖骨的喙鎖韌帶維持肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向的穩(wěn)定；由三角肌與斜方肌的腱性附著部分。如肩鎖韌帶被切斷，則出現(xiàn)半脫位；如肩鎖韌帶與喙鎖韌帶同時(shí)被切斷，或者關(guān)節(jié)囊與斜方韌帶、錐狀韌帶被切斷則將引起全脫位，因此確保喙鎖韌帶不受損傷對(duì)維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有極為重要的作用[4]。肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)、非剛性關(guān)節(jié)，鎖骨將隨著肩鎖關(guān)節(jié)抬高而上升，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)充分抬高時(shí)，鎖骨將上升到35°，并以長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)動(dòng)45°；而當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行延伸與內(nèi)收時(shí)，則鎖骨隨之前后移位35°。因此，任何形式的固定治療都僅僅是非解剖治療方式[5]。

2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型

肩鎖關(guān)節(jié)損傷具有多種分型方法，其中臨床上多采用Rockwood分類法與Tossy分類法[6-7]。Rockwood分類法是一種傾向于病理解剖的分類法，詳細(xì)準(zhǔn)確，將肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為六型：Ⅰ型：肩鎖韌帶受損傷，但喙鎖韌帶保持完整，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；Ⅱ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均受到損傷，出現(xiàn)半脫位；Ⅲ型：肩鎖關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶完全斷裂，與正常相比喙鎖間隙增加了30%至100%；Ⅳ型：Ⅲ型患者伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時(shí)伴有鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進(jìn)入到斜方肌或者從中穿出；Ⅴ型：Ⅲ型患者伴有鎖骨肩胛骨喙鎖間垂直方向的移位，與正常情況相比，移位增加量在1～3倍，鎖骨位于皮下；Ⅵ型：Ⅲ型患者伴有鎖骨外側(cè)端向下脫位，鎖骨位于喙突下。Tossy分型法將肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為三種類型，具有很強(qiáng)的實(shí)用性。Ⅰ型：肩鎖韌帶部分?jǐn)嗔鸦蛘咚毫?，但喙鎖韌帶仍然保持完整，經(jīng)X線檢查可見輕微鎖骨移位；Ⅱ型：肩鎖韌帶發(fā)生斷裂，喙鎖韌帶出現(xiàn)牽拉傷，經(jīng)X線檢查可見鎖骨外端超過一半直徑上翹，超過肩峰位置；Ⅲ型：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均完全斷裂，喙突、鎖骨間距顯著增加，鎖骨遠(yuǎn)端完全移位，經(jīng)X線檢查顯示鎖骨外端完全移位超過肩峰。

3 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展

有文獻(xiàn)[8]指出，應(yīng)將肩鎖關(guān)節(jié)脫位與肩關(guān)節(jié)脫位相區(qū)分。肩鎖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的畸形或者腫脹往往都是持續(xù)存在的，這是因?yàn)殒i骨無(wú)法回到正常的位置上，加上全身無(wú)其他骨關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)類似，因此創(chuàng)傷骨科采用繁多的方法將鎖骨位置還原并維持在正常位置上。

3.1 保守治療 針對(duì)Rockwood Ⅰ型與Ⅱ型以及部分Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，大多可以選擇保守治療[9]?；颊呷∽唬瑢⒒紓?cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，術(shù)者一只手將肘關(guān)節(jié)上托，另一只手向下壓鎖骨外端，肩鎖關(guān)節(jié)即可復(fù)位。在關(guān)節(jié)獲得復(fù)位后，在肩鎖關(guān)節(jié)上方置入高低紙壓墊，然后再另取3個(gè)棉墊分別置于肩鎖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)背側(cè)與腋窩部位，然后使用寬膠布進(jìn)行內(nèi)側(cè)固定，在固定的過程中，術(shù)者兩只手要始終保持縱向擠壓力，由助手拉緊并固定膠布。患者在固定期間進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，在固定5～6周時(shí)開展肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，活動(dòng)的力度與范圍由小到大，適時(shí)適量。盡管保守治療可獲得較為滿意的效果，但預(yù)后情況并沒有預(yù)測(cè)的那樣樂觀[10-11]，如出現(xiàn)局部皮膚壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬與不適感等。在患者傷后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)仍可能存在疼痛，而相當(dāng)部分患者在實(shí)施保守治療后出現(xiàn)新的關(guān)節(jié)疼痛[12]。有研究指出，在對(duì)約30%的Rockwood Ⅰ型與Ⅱ型患者行長(zhǎng)期隨訪下發(fā)現(xiàn)，患者在主要活動(dòng)時(shí)伴有疼痛，可能與損傷后發(fā)生關(guān)節(jié)退變相關(guān)，而針對(duì)這部分患者若在損傷后3個(gè)月伴有持續(xù)明顯疼痛則要考慮實(shí)施手術(shù)治療[13]。

3.2 手術(shù)治療 肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位(Rockwood Ⅳ～Ⅵ型)，外固定無(wú)法維持對(duì)位的患者，多主張實(shí)施手術(shù)治療。Ⅲ型損傷需要實(shí)施一期手術(shù)，患者適應(yīng)證為：對(duì)美觀有著較高的要求或者肩部皮膚菲薄；從事反復(fù)提重的工作；在工作時(shí)肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于前屈超過90°[14]。

3.2.1 克氏針鋼絲張力帶治療 克氏針鋼絲張力帶的應(yīng)用時(shí)間較早，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單與費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，但用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療易發(fā)生松動(dòng)、斷裂與克氏針移位；克氏針會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成破壞，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；此外該治療方法還對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)造成限制，引發(fā)疼痛[15]。Stucken等[16]對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位實(shí)施克氏針鋼絲張力帶治療的患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者滿意度不足50%，而當(dāng)前臨床上采用該方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)很少。

3.2.2 喙鎖韌帶重建術(shù) 對(duì)于穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)而言，喙鎖韌帶發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。有報(bào)道指出[17]，喙鎖韌帶重建術(shù)已經(jīng)超過了60種，主要有韌帶移位重建術(shù)、喙鎖間固定術(shù)、人工材料重建、自體或異體肌腱移植重建等。Thomas等[18]在肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中采用了帶有喙突骨塊的聯(lián)合腱轉(zhuǎn)移至鎖骨的治療方式，實(shí)現(xiàn)了肩鎖關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)固定，滿足了生物學(xué)要求。但Saccomanno[19]研究指出，將該技術(shù)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位易造后期發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此其建議在術(shù)中同時(shí)采用鎖骨遠(yuǎn)端切除治療，以防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。但實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)主要應(yīng)用于慢性肩鎖關(guān)節(jié)炎的治療。喙鎖間固定包括了鈦纜、Bosworth螺釘固定等方式，其中Bosworth螺釘固定的應(yīng)用可使喙鎖韌帶無(wú)張力愈合，并且操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，但該術(shù)式并不符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)，螺釘容易斷裂或者松動(dòng)，因此當(dāng)前應(yīng)用并不廣泛。無(wú)論何種肩鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)，根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)性能的恢復(fù)情況可將重建手術(shù)分為解剖重建與非解剖重建[20]。當(dāng)前，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中解剖重建術(shù)逐漸得到了廣泛地應(yīng)用，解剖重建術(shù)將斜方韌帶與錐狀韌帶的重建作為核心內(nèi)容。

3.2.3 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，并越來越多的應(yīng)用到了肩鎖關(guān)節(jié)脫位的微創(chuàng)治療中，在很大程度上獲得了滿意的效果。Salzmann等[21]對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者實(shí)施了關(guān)節(jié)鏡下雙股縫合技術(shù)治療，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)治療滿意度達(dá)到了98%。Pan等[22]對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者實(shí)施了關(guān)節(jié)鏡下Endobutton重建喙鎖韌帶治療，具有創(chuàng)傷小、利于關(guān)節(jié)囊與韌帶恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)可在一定范圍內(nèi)進(jìn)行微動(dòng)，滿足生物力學(xué)要求，治療效果滿意。潘昭勛等[23]對(duì)關(guān)節(jié)鏡下、切開直視下治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療效果進(jìn)行了對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)因創(chuàng)傷較小，因此有利于術(shù)后恢復(fù)，并且患者滿意度更高，術(shù)后力學(xué)強(qiáng)度與切開直視手術(shù)相比差異并不明顯，提示關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)有利于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的恢復(fù)，減少皮膚、切口并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

3.2.4 鉤鋼板固定 我國(guó)近年來治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中常采用鉤鋼板。采用AO鉤鋼板與聚醋縫線聯(lián)合治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，滿意度高。但采用該治療手段的患者在鋼板取出后將出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而鋼板置入期間會(huì)出現(xiàn)肩部疼痛[24]。有報(bào)告指出，該法術(shù)后疼痛率達(dá)到25.5%，同時(shí)還發(fā)生有其他并發(fā)癥，如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩峰撞擊、鋼板斷裂與鎖骨肩峰骨吸收等[25]。因此該治療手段主要目的在于臨時(shí)固定與維持復(fù)位的效果，并在術(shù)后半年至1年中將其取出，避免長(zhǎng)時(shí)間放置引起并發(fā)癥。

4 小 結(jié)

當(dāng)前，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法有很多，采用非手術(shù)保守治療具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要用于RockwoodⅠ型與Ⅱ型、部分Ⅲ型損傷。而針對(duì)Rockwood Ⅳ型～Ⅵ型則多主張采用手術(shù)治療。但無(wú)論采用何種手術(shù)治療方法都存在一定的缺陷，而如何選擇手術(shù)方式要結(jié)合年齡、損傷類型來確定。在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以及各種內(nèi)固定材料的研究應(yīng)用下，肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療效果得到了極大地提升，通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用可讓肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者原有解剖關(guān)系、生理功能得到盡可能的恢復(fù)。

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