楊蔚峰 饒官華 班潔虹 龐美志 龍偉艷 鄒尤寶

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科一區(qū)，欽州市 535000)

*通信作者

內(nèi)鏡下OTSC系統(tǒng)閉合術(shù)治療食管瘺3例報(bào)告

楊蔚峰 饒官華 班潔虹 龐美志 龍偉艷 鄒尤寶*

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科一區(qū)，欽州市 535000)

目的 通過對(duì)3例食管瘺患者進(jìn)行內(nèi)鏡下OTSC系統(tǒng)閉合瘺口治療，探討其有效性和安全性。方法 食管瘺患者3例，包括食管胸腔瘺1例、食管胃吻合口瘺1例和食管氣管瘺1例，于內(nèi)鏡下使用Over-The-Scope-Clip (OTSC)系統(tǒng)將瘺口閉合，術(shù)后觀察瘺口封閉情況、臨床癥狀改善及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 3例食管瘺患者均成功閉合瘺口，術(shù)中、術(shù)后無嗆咳、呼吸困難現(xiàn)象，隨訪1～3個(gè)月，胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者生活質(zhì)量較前明顯提高。結(jié)論 內(nèi)鏡下OTSC系統(tǒng)閉合術(shù)是治療食管瘺安全有效的新方法。

內(nèi)鏡；OTSC系統(tǒng)閉合術(shù)；食管瘺

食管瘺是晚期食管癌、肺癌病人或因放化療治療、外傷、感染等因素引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生致命性感染，死亡率高，既往多依賴于外科手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病死率高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療食管瘺已取得了較好的效果，其中經(jīng)內(nèi)鏡下OTSC系統(tǒng)閉合術(shù)治療食管瘺是近年新發(fā)展的技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，安全有效。我們對(duì)3例食管瘺患者行內(nèi)鏡下OTSC系統(tǒng)閉合瘺口治療，療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例患者均為2015年在我院治療的病人。例一：患者男，52歲，因“胸痛伴嘔吐10余天”于外院就診，胃鏡檢查示食管下端見一異物嵌頓，進(jìn)行異物取出過程中出現(xiàn)“阿斯綜合征”，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)到我院，行胃鏡檢查示食管下段穿孔，未見異物；胸部CT提示食道穿孔、雙側(cè)膿胸、縱隔氣腫、兩側(cè)胸腔積液，診斷為食管胸腔瘺，病程23 d。第二例：患者男，63歲，因在我院心胸外科行食管癌術(shù)后復(fù)查食管造影提示食管癌術(shù)后改變(胃代食管術(shù)后吻合口瘺形成？)，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我科，診斷為食管胃吻合口瘺，病程18 d。第三例：患者男， 71歲，因“進(jìn)食嗆咳半月余”到我院就診，行電子胃鏡檢查提示“慢性胃炎、食管氣管瘺”，胸部CT提示考慮食管氣管瘺、兩肺炎癥，診斷為食管氣管瘺，病程19 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 3例患者常規(guī)咽喉部麻醉，靜脈注射地西泮注射液10 mg，于內(nèi)鏡前端置入內(nèi)鏡吻合夾系統(tǒng)(OTSC)(德國(guó) Ovesco Endoscopy AG)，進(jìn)鏡至瘺口處，利用配套的抓取器抓取瘺口兩側(cè)的正常組織，將病變部位及其邊緣部分正常組織一起拉入套帽內(nèi)， 然后利用配套旋轉(zhuǎn)扳機(jī)系統(tǒng)通過連線把牽拉釋放內(nèi)鏡吻合夾將瘺口閉合，閉合成功后沖水或美蘭溶液，觀察是否出現(xiàn)嗆咳或胸腔引流管是否有美蘭引出。

1.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防 OTSC的并發(fā)癥主要有出血、黏膜損傷、穿孔、復(fù)發(fā)、閉合不完全、感染等。為了預(yù)防或減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，主要注意事項(xiàng)有：①在使用前，檢查OTSC系統(tǒng)是否有裂痕或其他瑕疵，換掉有缺陷的部件；②當(dāng)使用抓取鉗時(shí)，需要確保鉗子的尖端完全拉到OTSC施夾帽內(nèi)部，否則，夾子可能會(huì)夾住鉗子的軸，并令組織固定在鉗子上，無法抽離；③根據(jù)瘺口的大小選擇尺寸匹配的吻合夾，若夾子偏小，會(huì)造成閉合不完全；④操作之前確保使用的吻合夾是在有效期內(nèi)或包裝未破損，否則容易造成感染等。

1.3 術(shù)后處理 3例患者術(shù)后均予抗感染、抑酸、護(hù)胃、促進(jìn)黏膜愈合、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后24 h予復(fù)查消化道造影了解瘺口是否已經(jīng)成功完全閉合或有無吻合夾脫開情況，注意觀察是否有出血、黏膜裂傷、穿孔等其他并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)在住院期間及出院后隨訪3個(gè)月評(píng)估患者臨床癥狀改善情況。

2 結(jié) 果

3例患者均一次性成功閉合食管瘺口，操作時(shí)間均為10 min左右，其中食管胃吻合口瘺的患者瘺口周邊黏膜出現(xiàn)少許滲血，予1/10 000的重酒石酸去甲腎上腺素溶液噴灑后止血。3例患者術(shù)畢沖水或美蘭溶液，均未出現(xiàn)嗆咳或胸腔引流管美蘭引出，術(shù)后24 h復(fù)查消化道造影均未見造影劑從瘺口流出， 2～3 d后流質(zhì)飲食，未見吞咽困難、嗆咳等現(xiàn)象，7～14 d胸骨后脹痛、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨訪1～3個(gè)月未見嗆咳、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、吞難困難等癥狀發(fā)生，患者進(jìn)食量增多，體重增加，生活質(zhì)量較前明顯提高，整個(gè)過程均未發(fā)生OTSC相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

食管瘺是指各種原因引起的食管與毗鄰管腔的異常通道，包括先天性與后天性的食管瘺，其中以后天的惡性食管瘺多見，且約77%的惡性食管瘺繼發(fā)于食管癌。食管瘺中較常見者為食管氣管瘺、食管胸腔瘺、食管胃吻合口瘺，一旦發(fā)生，若無積極處理，可于短期內(nèi)死亡，死亡率高達(dá)65%。目前針對(duì)食管瘺的治療方法主要有外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡下治療及保守治療，目的主要是為了改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。既往外科手術(shù)主要包括瘺口修補(bǔ)術(shù)及吻合口切除術(shù)等[1]，但開放手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多、死亡率高、費(fèi)用貴；而內(nèi)科保守治療主要為禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、局部引流、抗生素抗感染等，療效較差；對(duì)于瘺口較小的食管瘺，也可以選擇生物蛋白膠封堵[2]，對(duì)于較大或者局部有糜爛的瘺口效果欠佳。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療取得了較好的效果，其中內(nèi)鏡下支架封堵術(shù)已有報(bào)道[3]，但長(zhǎng)時(shí)間放置支架會(huì)導(dǎo)致組織長(zhǎng)入、 出血、支架移位、穿孔等一系列并發(fā)癥，且對(duì)那些較大的、位置相對(duì)固定的穿孔，并非理想的選擇；內(nèi)鏡下生物蛋白膠治療僅對(duì)微小的食管瘺有較好療效；傳統(tǒng)內(nèi)鏡下鈦夾治療食管瘺已有報(bào)道[4]，但傳統(tǒng)鈦夾翼展太小，只能閉合消化道黏膜層，且術(shù)中、術(shù)后易脫落，對(duì)瘺口大小及周圍局部黏膜情況要求較高。

新型的OTSC系統(tǒng)是2008年由德國(guó)Ovesco Endoscopy AG公司推出的吻合夾系統(tǒng)，其模仿外科的縫合機(jī)理，擁有長(zhǎng)達(dá)12 mm的翼展，可咬合更多組織，加上負(fù)壓吸引作用，使其能更有效地閉合穿孔，可閉合消化道全層，對(duì)食管瘺、急性消化道穿孔、消化道出血等有較好療效，其操作簡(jiǎn)單，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少。不少研究證實(shí)OTSC對(duì)胃腸壁瘺口的閉合作用優(yōu)于普通金屬夾、人工縫合[5，6]。2010年意大利的Iacopini等[7]首次報(bào)道了OTSC系統(tǒng)在小的消化道慢性穿孔中的應(yīng)用，效果顯著。之后亦有研究證實(shí)OTSC系統(tǒng)在內(nèi)鏡下閉合消化道穿孔中的成功率較高，可減少急診手術(shù)率[8]。目前OTSC系統(tǒng)已經(jīng)被證明是一種用于治療消化道穿孔或流血的安全、有效、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少的方法[9]。

相對(duì)國(guó)外研究而言，我國(guó)對(duì)OTSC系統(tǒng)應(yīng)用的報(bào)道相對(duì)較少。郭賀等[10]于2014年報(bào)道了OTSC系統(tǒng)在急性醫(yī)源性消化道穿孔中的應(yīng)用，18例患者中成功15例，成功率達(dá)83.33%，平均耗時(shí)4～5 min，未成功的立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)，亦未對(duì)手術(shù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。我院在廣西較早開展了此技術(shù)，本研究中3例食管瘺患者均一次性成功閉合瘺口，耗時(shí)短，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后患者癥狀改善明顯，術(shù)后隨訪并發(fā)癥少，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，但因本研究例數(shù)較少，有待加大樣本量的進(jìn)一步研究。

總而言之，內(nèi)鏡下OTSC系統(tǒng)能快速、有效的閉合食管瘺口，是一種可供食管瘺患者選擇的安全、有效的新方法，期待更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性。

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R 562.1+3

B

1673-6575(2017)02-0272-02

10.11864/j.issn.1673.2017.02.37

2017-01-23

2017-03-20)