黃美紅 李淦洪 姜 琴 吳 積

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院泌尿外科，廣東省珠海市 519100)

PCNL治療老年泌尿系結(jié)石并發(fā)急性腎功能衰竭的圍術(shù)期護理體會▲

黃美紅 李淦洪*姜 琴 吳 積

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院泌尿外科，廣東省珠海市 519100)

目的 探討采用經(jīng)皮腎鏡通道手術(shù)治療老年泌尿系結(jié)石合并急性腎功能衰竭患者的圍術(shù)期護理干預(yù)效果。方法 分析應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的32例老年患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理配合特點及注意事項。結(jié)果 32例老年患者取石術(shù)中無大出血、無鄰近臟器損傷，術(shù)后無感染休克發(fā)生。28例患者建立通道成功處理結(jié)石，3例分期完成兩側(cè)手術(shù)，1例恢復(fù)期雙J管移位，均康復(fù)出院。結(jié)論 結(jié)合經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，充分術(shù)前準(zhǔn)備、精細的手術(shù)護理配合、密切的病情觀察，可促進老年泌尿系結(jié)石合并急性腎功能衰竭患者的快速康復(fù)。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；急性腎衰竭；泌尿系統(tǒng)結(jié)石；老年患者；護理

老年泌尿系結(jié)石并發(fā)急性腎功能衰竭患者，因其心、肺功能代償能力差，且多伴有其他系統(tǒng)慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險大[1]，有極高的死亡率，積極有效的救治和精細的護理對患者的康復(fù)非常重要。近年來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)的主要取石方法[2-3]，具有結(jié)石取除率高、手術(shù)時間短、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。我院對老年泌尿系結(jié)石并發(fā)急性腎功能衰竭患者采用PCNL治療，并結(jié)合針對性護理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年10月至2016年8月入院治療的泌尿系結(jié)石并發(fā)急性腎功能衰竭的老年患者32例，其中男19例，女13例；年齡61～69歲，平均62.3歲?；紓?cè)腰腹部疼痛21例，無腰腹部疼痛 11例，均存在腰部叩擊痛陽性體征。腎結(jié)石合并上輸尿管結(jié)石13例，輸尿管上段結(jié)石19例；左側(cè)結(jié)石18例，右側(cè)結(jié)石14例；單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)結(jié)石15例；腎中度積水13例，重度積水19例；術(shù)前病程1個月至3年，平均(6.0±2.4)個月；10例既往有同側(cè)腎切開取石手術(shù)史，3例曾行體外沖擊波治療；結(jié)石直徑10～45 mm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②腎結(jié)石直徑>2 cm或體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗；③無嚴重心、肺功能及凝血機制障礙；④符合急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 方法 術(shù)前均行尿液常規(guī)檢測、中段尿液培養(yǎng)+藥敏試驗、雙腎輸尿管彩超、KUB+IVP、腎臟CT或CTU檢查[4]。尿液細菌學(xué)培養(yǎng)陽性者采用對腎功能損害小的抗生素治療。

1.4 結(jié)果 32例泌尿系結(jié)石合并急性腎功能衰竭老年患者，在采取了有效的治療和護理措施之后，取石術(shù)中無大出血、無鄰近臟器損傷，術(shù)后無感染休克發(fā)生，28例患者建立通道成功處理結(jié)石，3例分期完成兩側(cè)手術(shù)，1例恢復(fù)期雙J管移位，經(jīng)過積極有效的治療和護理，均康復(fù)出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 治療原發(fā)疾病 老年患者部分存在慢性疾病且心、肺功能代償能力差，行PCNL風(fēng)險大。術(shù)前控制血壓、血糖；改善心、肺功能；使用敏感抗生素控制尿路感染及肺部感染。對一些慢性疾病患者，請相關(guān)科室和麻醉科會診，使機體重要臟器功能處于較好或穩(wěn)定狀態(tài)下手術(shù)；腎積水伴嚴重腎功能不全或難以控制尿路感染者，術(shù)前10例逆行留置雙J管，12例腎穿刺造瘺引流。

2.1.2 急性腎衰竭護理 針對少尿(或無尿)期、多尿期、恢復(fù)期的病情特點，精確記錄24 h液體的出入量，指導(dǎo)患者陪護做好協(xié)同記錄和監(jiān)測。對急性腎功能衰竭的護理過程中，對補液計劃要嚴格執(zhí)行，重點觀察患者的尿液量、顏色，并檢測每小時尿液的pH值，記錄好24 h尿量，根據(jù)尿量及時調(diào)整補液速度，注意老年患者心功能情況，避免輸液速度過快，補液過多導(dǎo)致急性心衰，對含鉀的食物量及蛋白質(zhì)的量進行嚴格控制。根據(jù)尿液的酸堿度和血電解質(zhì)化驗結(jié)果進行酸堿平衡的調(diào)節(jié)。禁止含鉀食物的攝取，同時注意為患者提供足夠多的能量，防治感染。通過治療、護理，23例患者在24 h內(nèi)恢復(fù)了排尿，5例血液透析后恢復(fù)了排尿，4例兩次透析后出現(xiàn)了排尿。復(fù)查血生化、電解質(zhì)，顯示血鉀含量恢復(fù)正常。在急性腎衰竭恢復(fù)同時，和患者及家屬溝通后，積極術(shù)前準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查。

2.1.3 心理干預(yù) 泌尿系結(jié)石合并急性腎功能衰竭給患者生理及心理上造成極大痛苦。老年患者機體器官功能的下降，生理解剖結(jié)構(gòu)的變化，在重大的應(yīng)激創(chuàng)傷或疾病誘因下，很容易出現(xiàn)急性腎功能衰竭(ARF)[6]。在術(shù)前護理過程中，主動、認真地向患者及家屬講解急性腎衰竭的病因、治療及預(yù)后情況，使其對該病有充分的認識和了解。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 體位擺放 先截石位后俯臥位。截石位時，將泌尿?qū)Ｓ们荤R系統(tǒng)置于右側(cè)，俯臥位時將泌尿?qū)Ｓ们荤R系統(tǒng)和B超機置于對側(cè)，超聲氣壓彈道碎石機位于患側(cè)。麻醉生效后，根據(jù)術(shù)中B超檢查了解腎臟位置、大小及穿刺針穿刺的目標(biāo)腎盞，于截石位行患側(cè)輸尿管逆行插管，插管成功后，連續(xù)灌注0.9%生理鹽水造成人工腎積水，選擇合適穿刺點，選用18G穿刺針穿刺，見尿液溢出，置入專用導(dǎo)絲，以筋膜擴張器再將體位轉(zhuǎn)為平俯臥位，進行腎穿刺碎石。先將視野內(nèi)可見的結(jié)石逐漸擊碎并同步吸出，術(shù)中行超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)仍有通過該通道難以取出的結(jié)石，再建立一條F16～F18的微通道，用PCNL取石。結(jié)石清除干凈后，檢查各腎盂、腎盞有無結(jié)石殘留。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管，標(biāo)準(zhǔn)通道內(nèi)留置F16硅膠。如術(shù)中出血較少，微通道內(nèi)無須留置硅膠腎造瘺管。術(shù)后2～3 d復(fù)查尿路DR片，對于一些陰性結(jié)石行CT檢查，若無大的結(jié)石殘留則試行閉管，閉管后無腰部脹痛不舒適可拔除造瘺管；如有大的結(jié)石殘留[8]，5～7 d后再次碎石或輔助ESWL。術(shù)后1～2周復(fù)查，拔除雙J管。

2.2.2 病情觀察 術(shù)中密切觀察出血量、尿量等，做好記錄，出現(xiàn)異常情況及時報告麻醉師和手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)結(jié)束后妥善固定尿管和腎造瘺管，做好標(biāo)識，同時確保引流管在位和通暢。護送患者時注意皮膚是否完好。

2.3 術(shù)后訪視 術(shù)后早期要注意患者的呼吸、脈搏等生命體征的監(jiān)測，觀察有無惡心、嘔吐等麻醉后不良反應(yīng)，若出現(xiàn)嘔吐，指導(dǎo)家屬幫助患者防止誤吸；術(shù)后24～48 h，配合醫(yī)師做好術(shù)后鎮(zhèn)痛，確?；颊咝g(shù)后無疼痛難忍的不良情緒。術(shù)中出血量少者，術(shù)后臥床1 d后即可下床早期活動，以預(yù)防血栓形成，促進腸蠕動，減少并發(fā)癥的發(fā)生。若出血較多，可適量床上運動，多飲水，急性腎衰竭恢復(fù)早期可適當(dāng)增加飲水量，促進殘留微小結(jié)石的排出。

3 小 結(jié)

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是在皮膚上進行微小穿刺與腎臟建立通道，通過皮腎通道進行微創(chuàng)手術(shù)的操作，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后效果好的特點。對于泌尿系結(jié)石造成梗阻所導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，積極術(shù)前準(zhǔn)備，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂后應(yīng)盡早手術(shù)，對腎功能恢復(fù)效果好。因此，通過對泌尿系結(jié)石合并腎功能衰竭老年患者積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后精心護理，能取得較滿意治療效果。護理早期通過對生命體征、機體內(nèi)環(huán)境酸堿和電解質(zhì)紊亂的密切觀察和平衡護理治療后，對腎衰患者進行血液透析，清除機體有毒有害物質(zhì)，改善機體內(nèi)環(huán)境，同時采用微創(chuàng)取石術(shù)清除梗阻結(jié)石，為腎功能的恢復(fù)提供了條件基礎(chǔ)。PCNL具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣；本研究通過對泌尿系結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭老年患者的圍手術(shù)期護理配合，為患者的手術(shù)成功和康復(fù)提供了重要保障 。

[1] 朱劍勇,童炎岳,雷樟銘,等.經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)治療輸尿管中段結(jié)石效果分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,16(2):268-269.

[2] 張 偉,李進中,李海華,等.標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)治療鹿角形腎結(jié)石[J].山東醫(yī)藥,2013,53(15):64-65.

[3] 張彥君.單側(cè)輸尿管嵌頓結(jié)石并同側(cè)重度腎積水治療36例[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2015,23(6):76-77.

[4] 鄢俊安,李前偉,梁 勇,等.三維重建技術(shù)在經(jīng)皮腎取石術(shù)中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,8(3):13-15.

[5] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:85-89.

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[7] 黃庭芳.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石的有效性和安全性對比[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(24):5605-5606.

[8] 段支前,嚴春暉.單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留因素分析及對策[J].臨床外科雜志,2012,20(1):53-55.

廣東省珠海市科技局科研基金(編號：20161027E030011)

R 691.4

B

1673-6575(2017)02-0293-02

10.11864/j.issn.1673.2017.02.46

2016-12-27

2017-02-22)

*通信作者