趙清俠，許麗榮，張 文

耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨—軟骨膜修復(fù)鼓膜穿孔術(shù)的手術(shù)配合

趙清俠，許麗榮，張 文

耳屏軟骨—軟骨膜；鼓膜穿孔修補術(shù)；耳內(nèi)鏡系統(tǒng)；手術(shù)配合

鼓膜穿孔大多是由于外傷或者感染引起的，患者會出現(xiàn)程度不同的聽力下降，中耳感染的機會增加。鼓膜修補術(shù)是修復(fù)鼓膜，提高聽力的唯一有效方法[1]。顳肌筋膜一直以來被認為是修復(fù)鼓膜理想移植材料，但是，有研究發(fā)現(xiàn)顳肌筋膜的不均勻收縮常引起中耳術(shù)后修補鼓膜的回縮，聽骨粘連和再次穿孔，是影響手術(shù)療效的重要因素[2]。而近幾年開展的耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨—軟骨膜鼓膜修補術(shù)有良好的臨床療效，有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后愈合好等優(yōu)點。為鼓膜穿孔的治療提供了一個更加安全，有效的手術(shù)方法[3]。其手術(shù)對上臺護士妥善保管修補材料、制作填充物及臺下護士對儀器設(shè)備操作的護理配合要求較高。為提高配合水平，保證手術(shù)能順利完成，探討和總結(jié)全程對手術(shù)護理加強后對此手術(shù)的意義，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 分析2015-01至2016-03在我院手術(shù)二部接受鼓膜修補術(shù)的患者252例。其中男132例，女120例；年齡13～65歲，平均(37.4±15.3)歲。此類手術(shù)患者的術(shù)前要求為：(1)外耳道無明顯狹窄；(2)顳骨部位CT掃描乳突及鼓室內(nèi)均無病變；(3)聽力測試提示聽骨鏈完整，無需行聽骨鏈重建者；(4)鼓膜緊張部穿孔，鼓室內(nèi)無膿性分泌物。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 準(zhǔn)備修補材料 制備耳屏軟骨—軟骨膜，根據(jù)鼓膜穿孔的大小及形狀，在手術(shù)耳側(cè)耳屏游離并切開軟骨及軟骨膜，修整，使軟骨膜寬出軟骨1～2 mm，并在軟骨上做一楔形切口，易于在錘骨柄上嵌頓，縫合切口。

1.2.2 鼓膜修補術(shù) 運用耳內(nèi)鏡通過外耳道進入，分離鼓膜穿孔邊緣，使邊緣形成新鮮創(chuàng)面。探查完整鼓室后根據(jù)鼓膜穿孔大小修剪移植物，內(nèi)置法修補鼓膜，將錘骨柄放置于軟骨板楔形切口內(nèi)[3]。外耳道填塞明膠海綿，耳甲腔填塞棉球，手術(shù)結(jié)束。

1.3 手術(shù)護理配合

1.3.1 術(shù)前護理準(zhǔn)備 (1)患者準(zhǔn)備：患者在短時間內(nèi)聽力喪失或銳減都會恐懼、焦慮，并對手術(shù)結(jié)果有過高的期望，手術(shù)前1 d該手術(shù)配合的巡回護士要到病房床旁對此患者及家屬做訪視及有針對性的心理護理。了解患者的常規(guī)檢查及CT、MRI等結(jié)果，了解患者及家庭信息，知曉患者的過敏史、既往史等，對病人進行身心全方面的評估，對患者及家屬給予正確的心理疏導(dǎo)，簡單介紹手術(shù)室的環(huán)境及術(shù)中使用的相關(guān)儀器設(shè)備，并講解以往成功的手術(shù)案例及其此類手術(shù)的優(yōu)越性，大概流程等基本信息以提高患者及家屬對手術(shù)的配合。(2)手術(shù)儀器設(shè)備及藥物的準(zhǔn)備：負責(zé)此類手術(shù)的巡回護士和洗手護士提前準(zhǔn)備好Stors內(nèi)鏡光源、攝像系統(tǒng)，中心吸引裝置，雙極電凝，耳科顯微器械，直徑2.7 mm Stors耳內(nèi)鏡，紅霉素眼膏，明膠海綿及常規(guī)敷料、器械，可吸收4-0皮針縫線等。

1.3.2 麻醉配合和體位安置 巡回護士在等候區(qū)核對后將患者推入手術(shù)間，由麻醉醫(yī)師主持，巡回護士及手術(shù)醫(yī)師共同進行三方核查后逐一確認簽名，在患者上肢建立靜脈通路，將液體架放于手術(shù)床尾，連接中心負壓吸引管道，協(xié)助麻醉進行氣管內(nèi)插管全麻，將雙上肢固定于身體兩側(cè)裹于被單內(nèi)約束，仰臥位，透明貼覆蓋雙眼，頭偏向健側(cè)，健側(cè)耳置于啫喱硅膠墊頭圈內(nèi)。

1.3.3 術(shù)中護理配合 (1)術(shù)中巡回護士配合。將耳內(nèi)鏡光源攝像系統(tǒng)，中心吸引裝置，雙極等置于患者健側(cè)手術(shù)床頭，依次連接開啟并按流程操作，根據(jù)術(shù)中醫(yī)師要求調(diào)節(jié)參數(shù)。術(shù)中嚴密觀察儀器、設(shè)備運用情況及時調(diào)整，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師需要提供手術(shù)臺上所需特殊器械、耗材等，協(xié)助麻醉醫(yī)師觀察生命體征的變化，調(diào)節(jié)液體滴速。(2)術(shù)中洗手護士配合。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒，常規(guī)鋪巾，連接各類管道、線路。根據(jù)手術(shù)步驟主動、準(zhǔn)確傳遞器械和用物。術(shù)中耳屏軟骨—軟骨膜取下后及時用鹽水紗布包裹并置于彎盤內(nèi)妥善保管。采用生理鹽水將1～2片明膠海綿清洗后控干，用剪刀將其裁成3 mm×3 mm的小顆粒，加入適量紅霉素眼膏拌勻用于修補鼓膜后填塞外耳道，再備一棉球塞于外耳道口耳甲腔防止耳屏血腫。

1.3.4 手術(shù)后護理配合 手術(shù)結(jié)束后，準(zhǔn)備中心負壓吸引器及管道，協(xié)助麻醉醫(yī)師拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管進行復(fù)蘇，若無異常，整理患者所帶物品，與麻醉醫(yī)師一起把患者推到復(fù)蘇室并與PACU護士認真交接登記。洗手護士將手術(shù)各種所用器械的完整性和數(shù)量再次認真清點，并進行初洗后與供應(yīng)室交接。耳內(nèi)鏡、冷光源、攝像線等要輕拿輕放，初步處理后將以上光導(dǎo)束等盤繞直徑>16 cm[4]，一并與供應(yīng)室交接。術(shù)后第2天回訪患者，詢問家屬和手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)情況，并對我們的護理提出建議和意見。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計手術(shù)時間和出血量，并調(diào)查100例次手術(shù)醫(yī)師和患者，統(tǒng)計手術(shù)醫(yī)師和患者對手術(shù)護理滿意度。

1.5 結(jié)果 252例耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合移植物行鼓膜穿孔修補術(shù)均順利完成，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，手術(shù)時間20～70 min，平均(40.5±14.5)min，出血量2.0～8.5 ml，平均出血(5.0±1.6)ml，與以往顳肌筋膜作為修補材料行鼓膜修補術(shù)比較，手術(shù)室的護理配合得到手術(shù)醫(yī)師和患者的好評，手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)護理滿意度為95%，患者對手術(shù)室護理滿意度為98%。

2 討 論

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉頭頸外科常見的一種疾病，臨床表現(xiàn)為聽力下降，耳部疼痛，耳鳴，耳內(nèi)流液等為主[5]，目前臨床在治療鼓膜穿孔時，鼓膜修補術(shù)是最常用的方法，耳內(nèi)鏡下的鼓膜修補術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)視野清晰，照明好；(2)手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦小；(3)視角廣，無死角；(4)術(shù)中容易調(diào)焦[6]。而運用耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合移植物作修補材料，因其在術(shù)中軟骨上制備楔形切口，使其嵌頓在錘骨柄上，而使移植物易于固定、存活，鼓室內(nèi)不放置明膠海綿，也不需要碘仿紗條填壓。

本研究中，252例耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨—軟骨膜修復(fù)鼓膜修補術(shù)均順利完成，并獲得滿意療效，此類手術(shù)所需儀器、一次性物品等要求較高，全程加強手術(shù)室護理是手術(shù)成功的重要保障。要求洗手護士：(1)要掌握耳部解剖和手術(shù)方式；(2)在操作上能熟練掌握耳內(nèi)鏡的使用方法并能排查故障；(3)掌握耳顯微器械的名稱及用途；(3)能夠按手術(shù)醫(yī)師要求妥善保管修補材料；(5)能熟練運用生理鹽水清洗明膠海綿并按照手術(shù)醫(yī)師要求制備大小合適的混有紅霉素眼膏的填充物。要求巡回護士：(1)術(shù)前訪視掌握手術(shù)患者的一般身心狀況并取得其信任；(2)術(shù)中要嚴密關(guān)注各種儀器的正常運轉(zhuǎn)；(3)術(shù)后要及時匯總。

以術(shù)前訪視、術(shù)中密切配合以及術(shù)后匯總追蹤為核心的全程手術(shù)室護理不僅大大提高手術(shù)效率，更是手術(shù)順利完成的重要保障。

[1] 潘滔.鼓膜穿孔的治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17(10): 553-554.

[2] Indorewala S. Dimensional stability of the free fascia grafts: animal experiment[J]. Laryngoscope, 2002(4):727-730.

[3] 楊啟梅，張 文. 耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合移植物治療骨膜穿孔的臨床研究[J].中華耳科學(xué)雜志，2016，14(6)：798-802.

[4] 趙清俠，許麗榮. 影像導(dǎo)航系統(tǒng)在鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)中的應(yīng)用及護理配合[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2016, 22(1): 152-153.

[5] 許雨洲，尹治軍. 耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)治療鼓膜穿孔的臨床療效[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014，20(3)：261-262.

[6] 南進軍. 耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)與顯微鏡下鼓膜修補效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(35)：54-55.

(2016-11-11收稿 2017-03-30修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

趙清俠，本科學(xué)歷，主管護師。

710068 西安，陜西省人民醫(yī)院手術(shù)室

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