孫 旸

胎兒面先露3例

孫 旸

面先露;分析;回顧

分娩過程中，胎頭以極度仰伸姿勢(shì)通過產(chǎn)道，以面為先露，稱顏面位(face presentation),又稱面先露。此位置時(shí)，胎頭極度仰伸枕骨與背部貼近，以頦為先露[1]。面先露在產(chǎn)科臨床工作中，發(fā)生率極低，國(guó)外發(fā)生率為0.8‰～2.7‰，國(guó)內(nèi)發(fā)生率為1.7‰～2.0‰[2]。 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科近期發(fā)現(xiàn)1例，故將近年來面先露病例進(jìn)行總結(jié)、分析和復(fù)習(xí)，旨在為提高確診率，降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)提供幫助。

1 臨床資料

2011-01至2016-10我院婦產(chǎn)科分娩總數(shù)11 068例，其中面先露3例，占0.27‰。3例中，初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；孕周35～40周；年齡22～36歲，平均(29±7)歲。

例1為宮口開大5 cm，先露頭S-2，4 h無進(jìn)展于下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，經(jīng)陰道檢查為頦右后位急診行剖宮產(chǎn)術(shù)助娩。新生兒體重3600 g，新生兒1 min 5分評(píng)分(呼吸-2分，肌張力-1分，膚色-1分，心率-1分)。5 min評(píng)分7分(呼吸-1分，肌張力-1分，膚色-1分)。

例2為二胎，宮口開全入院，先露頭S=0，行人工破水后，考慮額先露，且胎心監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)變異減速，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中陰道內(nèi)上推胎頭，可觸及胎兒雙眼及鼻，考慮面先露，胎位為頦左前位。新生兒體重3400 g，新生兒評(píng)分1 min 7分(呼吸-1分，肌張力-1分，膚色-1分)，5 min 9分(膚色-1分)，10 min 10分。

例3為宮口開大3 cm，考慮頦右后位，急診剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒無窒息。上述病例均搶救成功，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

2.1 病因 (1)頭盆不稱：臨產(chǎn)后胎頭銜接受阻，造成胎頭仰伸，當(dāng)極度仰伸時(shí)形成面先露；(2)經(jīng)產(chǎn)婦、懸垂腹：使胎背向前或與枕骨成同一方向，故胎兒頸椎與胸椎仰伸；(3)先天畸形；(4)臍帶繞頸或臍帶過短，使胎頭俯屈困難；(5)胎膜早破、宮縮過強(qiáng)等致胎頭俯屈不良；(6)早產(chǎn)兒銜接時(shí)胎頭尚未良好俯屈，臨產(chǎn)后可能發(fā)生面先露[3]。Arsene等[4]認(rèn)為，胎兒姿勢(shì)引起子宮張力的變化是面先露的可能誘因。筆者回顧文獻(xiàn)[5-8]的59例中，66%(38例)頭盆不稱，22%(13例)經(jīng)產(chǎn)婦[5,6,8]，5.08%(3例)為早產(chǎn)兒[5,7]，5.08%(3例)為臍帶繞頸[5,6]。

本研究3例中，2例頭均未入盆，考慮與頭盆不稱有關(guān)，例1為經(jīng)產(chǎn)婦，且為懸垂腹；例2為早產(chǎn)兒。筆者認(rèn)為，頭盆不稱占主要原因，其次為經(jīng)產(chǎn)婦。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視臨產(chǎn)前的檢查，如為經(jīng)產(chǎn)婦更應(yīng)考慮有面先露可能。

2.2 診斷 面先露難以預(yù)防，在臨床早期確定胎方位是重中之重。

2.2.1 臨床表現(xiàn) 產(chǎn)程圖可見潛伏期和(或)活躍期延長(zhǎng)，繼發(fā)性宮縮乏力，活躍期停滯等。

2.2.2 查體 (1)腹部檢查：胎體伸直，宮底位置較高。頦前位時(shí)，恥骨聯(lián)合上方胎頭輪廓不清或觸不及，腹前壁可觸及胎兒肢體。頦后位時(shí)，恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨粗隆與胎背明顯凹陷。(2)陰道檢查：可觸及高低不平，軟硬不均的顏面部[3]。

2.2.3 超聲檢查 表現(xiàn)為頸椎反屈，脊柱的S形特點(diǎn)。Lau等[9]支持這一觀點(diǎn),并建議在臨床第一產(chǎn)程超聲檢查中使用。本文回顧文獻(xiàn)病例中，均為陰道檢查發(fā)現(xiàn)。本研究3例均為陰道檢查發(fā)現(xiàn)。筆者認(rèn)為，陰道檢查在診斷胎兒面先露中起決定作用。

2.3 臨床處置 頦前位時(shí)，如胎兒不大、產(chǎn)力良好、胎心正常，可能經(jīng)陰道自然分娩，但多有產(chǎn)程延長(zhǎng)。如果出現(xiàn)活躍期延長(zhǎng)，經(jīng)積極處理仍不好轉(zhuǎn)，并有滯產(chǎn)傾向時(shí),應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。進(jìn)入第二產(chǎn)程，如出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，可用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，會(huì)陰切開要足夠大。頦后位時(shí)不能經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)確診立即剖宮產(chǎn)。頦橫位，可糾正胎位，如無法至頦前位需剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[2]。筆者回顧病例中，59例中17例(29%)頦前位14例經(jīng)陰道分娩[5,6,8,10]，其中1例使用低位產(chǎn)鉗助娩，3例剖宮產(chǎn)中，1例出現(xiàn)不完全子宮破裂[11]；頦橫位6例(10%)中，1例經(jīng)陰道分娩[6]，5例手法復(fù)位失敗[5]，均經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)。其余均為頦后位，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)助娩。

本研究頦前位1例，因伴胎心異常，行剖宮產(chǎn)術(shù)。2例均為頦后位，行剖宮產(chǎn)術(shù)助娩。筆者體會(huì)：(1)胎兒面先露診斷要把握好時(shí)機(jī)，尤為宮口開大3～5 cm時(shí)，行陰道檢查；(2)如臨床上遇到頭盆不稱，宮底過高，經(jīng)產(chǎn)婦及產(chǎn)力過強(qiáng)的孕婦要高度警惕；(3)要明確處理原則，對(duì)于頦后位是不能經(jīng)陰道分娩的，對(duì)于頦前位，如胎心無異常，可陰道試產(chǎn)。目前我國(guó)全面放開二胎政策，我院二胎分娩率明顯增加，仍不能放松對(duì)二胎胎位異常的識(shí)別。面先露雖然發(fā)生率不高，但在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)師要高度認(rèn)識(shí)，做到早期診斷，果斷處理，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

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(2016-12-20收稿 2017-03-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

孫 旸，博士，主治醫(yī)師。

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

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