于健114001遼寧省鞍山市中心醫(yī)院

加強經(jīng)產(chǎn)婦圍生期管理及經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒分娩方式的選擇

于健
114001遼寧省鞍山市中心醫(yī)院

目的：探討經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素及分娩方式與妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法：收集無妊娠期合并癥的經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒病例203例，同時收集同期初產(chǎn)婦巨大兒病例204例和無妊娠期合并癥的經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒病例218例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組孕婦的孕齡、孕晚期體重、手術(shù)產(chǎn)率、胎位異常、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息率等均高于經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組（P＜0.05）。與初產(chǎn)婦巨大兒組相比，經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組的規(guī)范產(chǎn)前檢查率和手術(shù)產(chǎn)率均較低，過期妊娠和新生兒窒息率較高（P＜0.05）。結(jié)論：臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識經(jīng)產(chǎn)婦管理工作的重要性，孕晚期準(zhǔn)確推算胎兒體重，選擇合適的分娩方式，達到令人滿意的妊娠結(jié)局。

巨大兒；經(jīng)產(chǎn)婦；分娩方式

巨大兒是指新生兒出生后體重≥4 000 g者。近年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，物質(zhì)水平的提高，巨大兒的發(fā)生率也不斷上升。初產(chǎn)婦巨大兒在妊娠期及分娩期的處理逐漸被人們所重視，但對于經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的孕期檢查、營養(yǎng)指導(dǎo)仍存在薄弱環(huán)節(jié)，迄今尚無在宮內(nèi)準(zhǔn)確估計胎兒體重的方法，對巨大兒的體重預(yù)測存在著誤差，使得產(chǎn)科醫(yī)生對產(chǎn)婦分娩期的處理存在不當(dāng)，將導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。本文通過探討經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒的相關(guān)因素、分娩方式及其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，有利于合理選擇分娩方式。

資料與方法

2004年1月-2009年12月住院孕婦4 699例，分娩巨大兒541例（11.51％）。經(jīng)產(chǎn)婦1 085例，分娩巨大兒211例，占經(jīng)產(chǎn)婦總數(shù)的19.45％。納入標(biāo)準(zhǔn)：選取單胎頭位，無嚴(yán)重合并癥經(jīng)產(chǎn)婦分娩的巨大兒203例納入本研究，其中外來人口120例（59.1％），做過規(guī)范產(chǎn)前檢查者96例（47.29％），未做定期檢查107例（52.71％）。對照組選擇同期無妊娠期合并癥分娩正常體重兒的經(jīng)產(chǎn)婦218例，其中169例（77.5％）做過規(guī)范產(chǎn)前檢查。同時收集同期初產(chǎn)婦巨大兒病例204例。

方法：對經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組產(chǎn)婦的年齡、孕晚期體重、孕齡、分娩方式、分娩并發(fā)癥等進行比較，對經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組與初產(chǎn)婦巨大兒組各項指標(biāo)進行比較。

結(jié)果

經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組的臨床數(shù)據(jù)對比：經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組產(chǎn)次、孕齡、孕晚期體重高于經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組（P＜0.05）。但在年齡、孕次方面比較，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組分娩方式及分娩并發(fā)癥對比：經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組剖宮產(chǎn)率、頭盆不稱、胎位異常、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息率均高于經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組的分娩方式：選擇性剖宮產(chǎn)73例，急癥剖宮產(chǎn)28例，兩者的產(chǎn)時及產(chǎn)后2 h出血量分別為（216.54± 36.35）mL，（289.78±38.92）mL，二者比較t=7.453，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)生新生兒窒息分別是1例（1.37％），7例（25％），二者比較χ2=9.298，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。陰道分娩發(fā)生難產(chǎn)14例，陰道分娩順產(chǎn)80例，兩者的產(chǎn)時及產(chǎn)后2 h出血量分別為（389.64±60.56）mL，（323.15±46.12）mL，兩者比較t=4.875，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)生新生兒窒息分別是9例（64.28％），2例（2.5％）。

表1 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組臨床數(shù)據(jù)對比±s）

表1 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組臨床數(shù)據(jù)對比±s）

孕齡（周） 孕婦年齡（歲） 孕晚期體重（kg） 孕次 產(chǎn)次經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組（n=203） 39.78±1.32 32.89±4.58 73.71±10.68 3.25±1.38 2.17±0.38經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組（n=218） 39.49±1.34 32.46±4.45 68.92±9.25 3.07±1.14 2.06±0.35 t 2.349 0.912 4.901 1.385 2.478 P 0.017 0.360 0.000 0.162 0.013

表2 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組分娩方式及母兒并發(fā)癥數(shù)據(jù)對比[例（％）]

表3 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和初產(chǎn)婦巨大兒組數(shù)據(jù)對比[例（％）]

經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組與初產(chǎn)婦巨大兒組對比：與初產(chǎn)婦巨大兒組相比，經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組的規(guī)范產(chǎn)前檢查率，手術(shù)產(chǎn)率及擇期手術(shù)率較低（P＜0.05），過期妊娠率及新生兒窒息率較高（P＜0.05），產(chǎn)后出血率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

討論

經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒的相關(guān)因素：本研究中，經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組的孕齡、產(chǎn)次、孕晚期體重較經(jīng)產(chǎn)婦正常體重組均明顯增高，上述結(jié)果表明經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒可能與孕齡、母親分娩次數(shù)、孕晚期體重增加等因素有關(guān)。經(jīng)產(chǎn)婦胎兒體重隨著分娩次數(shù)的增加而增加，這與孕產(chǎn)次增加，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛，宮腔內(nèi)體積變化有關(guān)。孕齡越長，如胎盤功能正常，子宮胎盤血供良好，使胎兒不斷生長發(fā)育，體重隨孕期延長而增加。此外，孕婦及家屬對再次妊娠不夠重視，孕期營養(yǎng)過剩、肥胖、飲食攝入過多而活動太少，均可發(fā)生巨大兒。有研究表明，孕期體重過重者發(fā)生妊娠期糖尿病、巨大兒的幾率較體重偏低者明顯增高[2]。從我們的研究中可以發(fā)現(xiàn)，本文中203例分娩經(jīng)產(chǎn)婦組中，外地流動人口59.1％，經(jīng)規(guī)范產(chǎn)前檢查者僅47.2％，而分娩正常體重兒的經(jīng)產(chǎn)婦做規(guī)范產(chǎn)前檢查77.5％，另外經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組的過期妊娠率11.33％，較初產(chǎn)婦巨大兒組（4.90％）明顯升高。表明經(jīng)產(chǎn)婦必須給予定期孕期檢查及營養(yǎng)指導(dǎo)，預(yù)防營養(yǎng)過剩，力求避免過期妊娠的發(fā)生，適時終止妊娠。

經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒的分娩方式選擇：以前產(chǎn)科醫(yī)生對于初產(chǎn)婦分娩巨大兒的處理很重視，為防止母兒產(chǎn)時損傷及時行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，而對于已有分娩經(jīng)歷的經(jīng)產(chǎn)婦，輕視了相應(yīng)的考慮。在我們的資料中（表3），初產(chǎn)婦巨大兒組陰道分娩率35.78％，而經(jīng)產(chǎn)婦較高（46.30％），分析原因①經(jīng)產(chǎn)婦既往有分娩經(jīng)歷，雖然胎兒體重較大也希望選擇陰道分娩，②由于產(chǎn)婦腹壁松弛，得到的胎兒估計體重往往與實際體重有不小的誤差，往往錯誤地把巨大兒考慮成正常體重兒，因此決定了陰道分娩方式。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組產(chǎn)后出血、會陰裂傷、持續(xù)性枕橫或枕后位、頭盆不稱、新生兒窒息均多于經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組。故此，有理由認(rèn)為經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒時，盡可能準(zhǔn)確推算出胎兒體重及選擇適宜的分娩方式，對減少母嬰分娩并發(fā)癥尤為重要。

本組研究顯示，經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組新生兒窒息率明顯高于初產(chǎn)婦巨大兒組，而且經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒選擇擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率均顯著低于陰道分娩失敗而改行急癥剖宮產(chǎn)的母嬰。

綜上所述，巨大兒對母嬰危害較大，巨大兒造成難產(chǎn)、子宮軟產(chǎn)道損傷及出血感染等，胎兒難產(chǎn)需手術(shù)助產(chǎn)，易發(fā)生顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、新生兒窒息甚至死亡等。巨大兒手術(shù)產(chǎn)率和死亡率均較正常胎兒明顯增多，處理不當(dāng)將導(dǎo)致母兒嚴(yán)重并發(fā)癥。在經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期及分娩期，臨床醫(yī)生必須充分認(rèn)識對經(jīng)產(chǎn)婦管理工作的重要性，采用必要的干預(yù)手段降低巨大兒的發(fā)生率，分娩期根據(jù)B型超聲檢查盡可能準(zhǔn)確推算出胎兒的體重，結(jié)合骨盆決定分娩方式。達到令人滿意的妊娠結(jié)局。

[1]Resmusse KM,Kjolhide CL.Mesternal obecity：a problem for both mother and child[j].Obesity,2009,16（5）：929-931.

[2]Boumet Sle,Sullihe HM,Alexande GR.Mode of delivery and the survival ofmacrnosomic infant in the United States,1996-1999[J].Birth,2006,32（4）：278-283.

Strengthening themultipara perinatalmanagementandmultiparamacrosom ia deliverymode selection

Yu Jian
Anshan City CentralHospitalofLiaoning Province114001

Objective：To explore the relationship between the related factors and delivery mode ofmultiparamacrosomia and pregnancy outcome.Methods：203 macrosomia of multipara without pregnancy complications were selected.204 macrosomia of primipara and 218 normal body weight infants ofmultiparawithout pregnancy complicationswere selected at the same time.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：The pregnant women age,late pregnancy weight,operation productive rate, abnormal presentation,birth canal injury,postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia rate of themultiparamacrosomia group were higher than thoseof themultipara normalbirthweight infantgroup（P＜0.05）.Compared with the primiparamacrosomiagroup, the specification antenatal examination rate and operation productive rate of the multipara macrosomia group were lower,the postterm pregnancy and neonatalasphyxia ratewere higher（P＜0.05）.Conclusion：Clinicians should fully understand the important ofmultipara management work,accurately calculate the fetal weight of late pregnancy,select the appropriate delivery mode to reach satisfactory pregnancy outcome.

Macrosomia；Multipara；Deliverymode

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.34