蔡昌蘭，馮巧惠，李 瓊，董新梅，黃若安，賀延苓，陳桂香

下咽癌合并咽腔狹窄放療期護(hù)理1例

蔡昌蘭，馮巧惠，李 瓊，董新梅，黃若安，賀延苓，陳桂香

咽部；惡性腫瘤；放療；護(hù)理

下咽癌是原發(fā)于下咽部的惡性腫瘤，約占頭頸部惡性腫瘤的1.4%[1，2]，由于下咽是相對不敏感部位，早期腫瘤不易發(fā)現(xiàn)，初次就診時臨床預(yù)后較差，目前手術(shù)聯(lián)合放療已成為治療局部晚期下咽癌的首選方法[3]。海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心2016-08收治1例下咽癌放療患者，無法平臥配合放療，同時拒絕氣管切開。護(hù)士指導(dǎo)患者放療前平臥訓(xùn)練，避免氣管切開，保留了患者喉部功能，順利完成了放療。

1 病例報(bào)告

1.1 基本情況 患者，男，52歲，于2016-06無明顯誘因出現(xiàn)吞咽疼痛、咽部異物感，無咳嗽咳痰，亦無飲水嗆咳及吞咽困難等不適。2016-08-13出現(xiàn)間斷咳嗽咳痰、痰中帶血癥狀,于8月15日來我院住院治療。入院后喉鏡檢查顯示：左側(cè)舌根部腫物。頭頸部磁共振顯示：左側(cè)舌根部至?xí)挷恳姴灰?guī)則腫塊，腫塊向內(nèi)突出至右側(cè)咽腔，咽腔明顯狹窄，向外與左側(cè)杓狀會厭襞邊界不清，左側(cè)會厭形態(tài)消失，左側(cè)會厭豀消失，左側(cè)梨狀隱窩受累顯示不清。舌根腫物活檢穿刺病理顯示：鱗狀細(xì)胞癌，臨床分期cT3N2MOⅣA期，腫瘤局部晚期，完全切除手術(shù)難度大，術(shù)前行同步放化療，以期縮小腫物，降低分期，提高手術(shù)切除率。由于患者腫瘤位置的原因，患者放療和定位時平臥后腫瘤壓迫，同時腫瘤壓迫咽腔導(dǎo)致分泌物在患者口鼻處出現(xiàn)引起嗆咳，加重患者心理緊張，無法保持平臥姿勢配合放療。醫(yī)師建議行氣管切開，及時進(jìn)行定位及放療，但是患者認(rèn)為氣管切開手術(shù)可能帶來形象和生活上的影響拒絕氣管切開術(shù)，經(jīng)科室放療專家討論，預(yù)先練習(xí)平臥姿勢10 d，如果仍然無法平臥配合放療再行氣管切開，患者及家屬表示接受并配合,同時簽署知情同意書。為了能夠順利完成放療，及時進(jìn)行手術(shù)，護(hù)士針對該患者的具體情況制定護(hù)理計(jì)劃，放療前協(xié)助患者行平臥訓(xùn)練，同時給予心理、飲食、皮膚、口腔等全面護(hù)理，患者放療期間能保持平臥配合放療，避免了氣管切開，在放療后及時進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，于2016-11完成放療出院。

1.2 護(hù)理

1.2.1 平臥訓(xùn)練

1.2.1.1 訓(xùn)練目標(biāo) 訓(xùn)練目標(biāo)是患者可以堅(jiān)持平躺30 min無中斷，配合完成放療。

1.2.1.2 訓(xùn)練方法 放療前行放療體位平臥訓(xùn)練共9 d，前6 d在病房訓(xùn)練，后3 d在放療機(jī)房進(jìn)行體位訓(xùn)練。前6 d將放療調(diào)強(qiáng)室的體模取回病房，根據(jù)放療的體位要求進(jìn)行情景模擬?；颊咂脚P將體模置于放療區(qū)頭頸部，同時密切觀察患者的呼吸情況。每天佩戴體膜次數(shù)不少于3次，第1天佩戴體膜平躺3～5 min/次，第2天6～8 min/次，循序漸進(jìn)每次延長3 min。逐漸達(dá)到每次放療所需要平臥的時間為30 min。由護(hù)士在床旁指導(dǎo)患者根據(jù)自身的病情狀況來調(diào)整體位。

1.2.1.3 訓(xùn)練問題與應(yīng)對 由于口鼻腔分泌物較多，影響患者正常呼吸，因此出現(xiàn)情緒緊張及不安，且隨時都會暫停訓(xùn)練。護(hù)理人員采取了以下措施:(1)主動解釋清楚訓(xùn)練目標(biāo)和訓(xùn)練過程中的注意事項(xiàng)，解答患者疑問；(2)在多次訓(xùn)練后患者逐漸達(dá)到預(yù)期的效果時，每次訓(xùn)練前由責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給患者進(jìn)行10 min的霧化吸入，徹底有效的排出口鼻腔內(nèi)的分泌物，從而減輕患者嗆咳反應(yīng)及誤吸隱患；(3)每1次的訓(xùn)練都由護(hù)士全程陪伴，以加強(qiáng)患者的信心，緩解患者緊張情緒，同時起到監(jiān)督計(jì)劃的作用，也方便進(jìn)行護(hù)理評估；(4)指導(dǎo)家屬多關(guān)心患者，使患者獲得良好的心理支持。

1.2.2 心理護(hù)理 患者由于咽部不適無法配合放療體位，擔(dān)心疾病進(jìn)展產(chǎn)生悲觀情緒。護(hù)士根據(jù)患者不同時期的心理狀況，給予相應(yīng)的心理護(hù)理。入院時做好護(hù)理宣教，耐心傾聽，解答患者的疑問，評估患者的心理狀況，取得患者的信任。平臥訓(xùn)練期間，責(zé)任護(hù)士全程陪護(hù)，減輕患者的焦慮。放療期間，護(hù)士耐心的向患者及家屬講解放射治療目的與注意事項(xiàng)，多與患者進(jìn)行交流，使患者對醫(yī)護(hù)人員及治療方案充滿信心。告知患者放療期間可能出現(xiàn)的各種不適，如口腔黏膜炎、皮膚破潰等，讓其有充分的思想準(zhǔn)備。

1.2.3 飲食護(hù)理 針對該下咽癌放療患者存在口腔黏膜炎、食欲差、吞咽困難等問題。指導(dǎo)患者采用高蛋白、高熱量、易消化的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，忌辛辣刺激性、堅(jiān)硬食品，少食多餐。放療期間給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，靜脈輸注復(fù)方氨基酸、白蛋白、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防感冒[4，5]。

1.2.4 口腔護(hù)理 入院后，護(hù)士立即給予口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙且動作宜輕柔，飯后漱口，防止損傷口腔黏膜。患者放療第15次，總劑量30 Gy時，患者出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎，主訴咽痛、吞咽困難癥狀，進(jìn)食時疼痛加重等癥狀，體征表現(xiàn)為間咽后壁出現(xiàn)散在潰瘍，黏膜充血紅腫，分泌物增多。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者飯后及睡前使用西帕依固齦液含漱[6]，2周后潰瘍消失，黏膜完整無破損。

2 討 論

在9次訓(xùn)練后患者達(dá)到了平躺30 min不憋氣、不嗆咳,患者心理狀態(tài)平穩(wěn)的治療目標(biāo)，保證了后期順利完成35次咽部放療。患者對治療方案配合度很高，且情緒穩(wěn)定。

護(hù)士在患者住院期間通過有針對性的心理護(hù)理、口腔護(hù)理等，給患者提供一個安心、舒適的治療環(huán)境，是患者獲得安全治療和休養(yǎng)的保證，這是平臥訓(xùn)練成功的重要前提。護(hù)士通過自身的專業(yè)知識和技能，讓患者了解腫瘤方面的知識，并在在治療中遇到疑惑給予耐心講解，讓患者對治療充滿信心，這是患者在平臥訓(xùn)練成功的巨大動力[7]。護(hù)士通過對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使患者積極配合治療，且通過對患者家屬做好思想上的工作，使家屬成為腫瘤患者重要的支持者，樹立平臥訓(xùn)練中患者能正確面對困難的信心[7]。臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)師為患者制定合理且有針對性的護(hù)理計(jì)劃、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃和科學(xué)評估護(hù)理結(jié)果，可以不斷發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問題，并總結(jié)出有效的改善措施，使得腫瘤護(hù)理專業(yè)技能更加精湛和完善。

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[4] 趙 雪,李小冬,李 軍,等.下咽癌患者放化療期間預(yù)置鼻胃腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(7):1043-1044.

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[7] 曹 鳳,劉 憶,曹 潔,等.癌癥患者家屬焦慮與抑郁癥的評估及研究現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(10B):1537-1539.

(2017-01-05收稿 2017-05-11修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

蔡昌蘭，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

100048 北京，海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心

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