曾建平，董家鴻

(清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰中心，北京 102218)

述評(píng)

Oddi括約肌：從切開到修復(fù)

曾建平，董家鴻

(清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰中心，北京 102218)

Oddi括約肌是控制膽胰管通道的閥門，對(duì)于維護(hù)膽胰管正常生理功能具有不可替代的作用。無論是括約肌成形還是切開術(shù)，均可不同程度的破壞Oddi括約肌的功能，造成術(shù)后十二指腸液的反流和膽汁細(xì)菌污染，增加復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石、反流性膽管炎甚至膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視保護(hù)Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能?；诠P者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于括約肌已被醫(yī)源性損傷的患者，在肝外膽道可保留的前提下，均應(yīng)聯(lián)合經(jīng)十二指腸括約肌修復(fù)術(shù)以恢復(fù)Oddi括約肌結(jié)構(gòu)的完整性，減少其功能缺失繼發(fā)的膽胰管并發(fā)癥。

括約肌切開術(shù)，內(nèi)窺鏡； 奧狄括約肌功能障礙； 膽道疾?。?胰腺疾??； 手術(shù)后并發(fā)癥

1 Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)與功能：神秘面紗的揭開

Oddi括約肌是一組圍繞膽胰管末端，起源于前腸腹側(cè)基底部的肌群，在十二指腸出現(xiàn)后5周左右形成。雖然早在1600年，法國解剖學(xué)家Francisci Glissoni就曾推測(cè)膽總管末端括約肌的存在。然而，直到200多年后，Rugero Oddi才正式的描述了這組肌群，并將其功能定義為控制膽汁的排泄。自20世紀(jì)30年代開始，以Boyden、Rettori、Hand等為代表的一大批學(xué)者，聯(lián)合應(yīng)用解剖學(xué)、電生理學(xué)、肌電圖檢測(cè)、核素閃爍照相、膽道測(cè)壓等多種技術(shù)手段，逐漸揭開Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能的面紗。

目前認(rèn)為，Oddi括約肌由膽道括約肌、胰管括約肌和十二指腸括約肌3組不同的肌群組成，通過動(dòng)態(tài)和節(jié)律的周期性運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)包括調(diào)節(jié)膽汁和胰液排入十二指腸，促使膽汁進(jìn)入膽囊儲(chǔ)存，以及防止十二指腸液反流進(jìn)入膽胰管的三大功能。膽道測(cè)壓和肌電檢測(cè)研究表明，Oddi括約肌的運(yùn)動(dòng)主要包括兩大類型——緊張性收縮和時(shí)相性收縮。緊張性收縮使Oddi括約肌維持一種平均約4～30 mm Hg的基礎(chǔ)壓力，比膽總管高5～15 mm Hg，比十二指腸壓力高15～30 mm Hg，其主要作用是促使膽汁流入膽囊，同時(shí)阻止腸液向膽道和胰管的反流。Oddi括約肌的時(shí)相性收縮是一種自發(fā)的節(jié)律性收縮與舒張，約3～10 次/min。時(shí)相性收縮對(duì)保持Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力起輔助作用，但其主要功能可能是及時(shí)排出Oddi括約肌部位的細(xì)菌和組織碎片，保持膽胰管末端的通暢。

雖然Oddi括約肌的基本結(jié)構(gòu)和功能已經(jīng)得到初步的揭示。然而，其精細(xì)和復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制仍不明確。Oddi括約肌結(jié)構(gòu)異常的原因和類型、功能障礙的發(fā)生機(jī)制，Oddi括約肌與膽囊切除術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽胰管匯合異常、膽管結(jié)石等疾病的關(guān)系仍存在諸多未知的領(lǐng)域。如何精確的檢測(cè)Oddi括約肌的運(yùn)動(dòng)和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)Oddi括約肌的功能目前也缺乏有效的工具和國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。

2 Oddi括約肌的切開與成形：臨床應(yīng)用的價(jià)值

隨著對(duì)Oddi括約肌結(jié)構(gòu)功能及其與膽胰管疾病關(guān)系的不斷認(rèn)識(shí)，針對(duì)Oddi括約肌的外科手術(shù)——括約肌切開術(shù)和括約肌成形術(shù)，逐漸應(yīng)用到臨床。括約肌切開術(shù)需要橫斷壺腹部的括約肌組織，而括約肌成形術(shù)則需要切除部分括約肌組織以及黏膜的縫合重建(十二指腸與膽管或者膽管與胰管)。兩種手術(shù)都能永久性破壞括約肌的機(jī)能，而括約肌成形術(shù)由于破壞更為徹底，被認(rèn)為具有理論上的預(yù)防再狹窄的優(yōu)勢(shì)。

1946年Colp報(bào)道的經(jīng)膽管內(nèi)鏡行括約肌切開術(shù)治療膽囊切除術(shù)后膽道功能障礙，是最早針對(duì)Oddi括約肌的外科操作。同期，Doubilet和Mulholland基于胰腺炎發(fā)病機(jī)制與膽胰管共同通道相關(guān)的理論，將這種手術(shù)方式應(yīng)用于復(fù)發(fā)性胰腺炎的治療。1952年，由他們?cè)O(shè)計(jì)的開腹經(jīng)十二指腸入路Oddi括約肌切開術(shù)為Oddi括約肌的外科手術(shù)奠定了基礎(chǔ)[1]。在此影響下，美國的Jones和Smith針對(duì)復(fù)發(fā)性胰腺炎，開展了將壺腹部和膽總管末端的前側(cè)壁行V型切除后，再將十二指腸黏膜與膽總管黏膜間斷縫合成形，以達(dá)到徹底破壞Oddi括約肌功能的括約肌成形術(shù)[2]。而Moody等[3]在治療膽囊切除術(shù)后疼痛時(shí)，設(shè)計(jì)了通過切除膽胰管末端的鼻中隔，以同期切開胰管括約肌的括約肌成形術(shù)。Oddi括約肌切開和成形術(shù)隨后被應(yīng)用到包括膽囊切除術(shù)后綜合征、縮窄性乳頭炎、膽總管末端結(jié)石、括約肌功能障礙等多種膽胰管疾病的治療。

消化內(nèi)鏡和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)的出現(xiàn)將括約肌切開術(shù)推向新的高度。在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，原本深藏在人體深部的十二指腸乳頭直接暴露在臨床醫(yī)師眼前。作為人體可進(jìn)入膽道和胰管的唯一自然通道，十二指腸乳頭和Vater壺腹成為內(nèi)鏡下干預(yù)膽胰管的首選途徑。而Oddi括約肌作為控制這條自然通道的閥門，無論是基于診斷還是治療的需要通常需要被切開，以方便內(nèi)鏡下插管造影、支架植入、放置引流、套取結(jié)石、活組織檢查等。真正意義上通過現(xiàn)代消化內(nèi)鏡對(duì)Oddi括約肌的操作起始于1968年McCune成功的通過十二指腸乳頭實(shí)施膽道插管。6年以后，這種純粹診斷性的技術(shù)因?yàn)閮?nèi)鏡下括約肌切開技術(shù)的實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變成一種治療性技術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和推廣，括約肌切開術(shù)已經(jīng)成為內(nèi)鏡診療膽胰管疾病的基本操作之一。

3 Oddi括約肌的保護(hù)：外科醫(yī)師的反思

括約肌切開和成形術(shù)的最初手術(shù)理念在于通過破壞Oddi括約肌的功能達(dá)到治療膽胰管疾病的目的。從臨床研究來看，括約肌切開或成形術(shù)后，括約肌的功能確實(shí)會(huì)永久性部分或完全喪失。通過對(duì)十二指乳頭切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)術(shù)后患者的膽道測(cè)壓研究[4]顯示，即使是在切開術(shù)后15年，維系括約肌功能的膽道基礎(chǔ)壓力仍然完全缺失，膽管十二指腸壓力梯度消失，只有1/4的患者可以觀察到殘存的括約肌節(jié)律性收縮。但臨床研究也發(fā)現(xiàn)，一方面，許多被認(rèn)為與Oddi括約肌相關(guān)的疾病在括約肌切開和成形術(shù)后并不能獲得滿意的長期效果；另一方面，Oddi括約肌功能破壞后可造成繼發(fā)膽總管結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽管炎甚至膽管癌等一系列膽胰管病變。

括約肌功能的喪失意味著抗反流機(jī)制的消失，十二指腸液因此得以反流到膽胰管，并隨之帶來激活的消化酶和腸道菌群污染。最有力的證據(jù)來源于上消化道造影，有研究[5]顯示經(jīng)十二指腸括約肌切開術(shù)后5～7年，99%的患者上消化道造影仍然可以觀察到造影劑反流進(jìn)入膽道。其他的證據(jù)包括50%的EST術(shù)后患者可以觀察到膽道積氣[6]，以及EST術(shù)后高達(dá)60%～100%的菌膽汁發(fā)生率[4，6]。腸液的反流、消化酶的活化、細(xì)菌污染破壞了膽胰管正常的生理環(huán)境。通過膽汁成分分析顯示，EST術(shù)后幾乎所有患者膽汁中膽固醇均呈過飽和狀態(tài)，部分患者可以觀察到毒性膽汁成分如疏水性膽鹽和溶血性卵磷脂的含量明顯升高[4]。組織學(xué)檢查證實(shí)括約肌切開術(shù)后，膽管壁可存在不同程度的慢性炎癥改變和纖維化。

文獻(xiàn)[7]報(bào)道EST術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率大約為3.2%～22.3%。由于多數(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在EST術(shù)后2～5年，因此這種復(fù)發(fā)不大可能來源于術(shù)中的結(jié)石殘留。從結(jié)石成分的分析來看，無論EST時(shí)膽總管結(jié)石是何類型，復(fù)發(fā)結(jié)石均是膽色素結(jié)石[8]?；谀懮亟Y(jié)石與革蘭陰性菌釋放的葡萄糖醛酸酶密切相關(guān)，因此，括約肌功能缺失后的膽道細(xì)菌感染被認(rèn)為是此類結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。多項(xiàng)研究[9-10]也證實(shí)，膽道積氣(間接提示十二指腸液的反流)是EST術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素。

更嚴(yán)重的后果來自在長期慢性炎癥的刺激下，膽管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。Hakamada等[5]的回顧性研究顯示,經(jīng)十二指腸括約肌切開術(shù)后10～22年(平均隨訪時(shí)間18年)，23%的患者繼發(fā)膽管炎，而膽管癌的發(fā)生率高達(dá)7.4%。在繼發(fā)膽管癌的患者中，病理學(xué)檢查顯示即使在遠(yuǎn)離腫瘤的部位，也可觀察到膽管壁的炎性細(xì)胞浸潤、膽管壁纖維化以及膽管上皮不同程度的乳頭樣或腺瘤樣增生。類似的病理學(xué)改變也可見于廢除Oddi括約肌功能的膽管十二指腸吻合術(shù)后患者，組織學(xué)檢查顯示膽管黏膜的增生、腸上皮化生和假幽門腺化生現(xiàn)象。在一項(xiàng)具有深遠(yuǎn)歷史意義的研究[11]中，Tocchi等對(duì)1003例良性疾病行括約肌切開術(shù)、膽管十二指腸吻合術(shù)和膽腸吻合術(shù)的患者進(jìn)行了132～218個(gè)月的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示3種術(shù)式的膽管癌發(fā)生率分別為5.8%、7.6%和1.9%。這些研究提示十二指腸液的反流以及繼發(fā)的膽管感染在Oddi括約肌功能缺失后膽管癌的形成中扮演著重要的角色。但是迄今為止，有關(guān)內(nèi)鏡下EST與膽管癌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性尚需要進(jìn)一步的研究證實(shí)[12-13]。

針對(duì)Oddi括約肌切開和成形術(shù)長期預(yù)后的系列研究引起臨床尤其是外科醫(yī)師的反思。一方面，隨著對(duì)膽胰管疾病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，許多既往認(rèn)為與Oddi括約肌有關(guān)的疾病可能并非源自括約肌的異常。如部分復(fù)發(fā)性胰腺炎可能與膽胰管合流異常相關(guān)；另一方面，在腹腔鏡、膽道鏡、激光碎石技術(shù)尤其是消化內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的沖擊下，傳統(tǒng)的開腹經(jīng)十二指腸括約肌切開和成形術(shù)逐漸被摒棄。外科醫(yī)師趨向于選擇可以保留Oddi括約肌的手術(shù)方式，如針對(duì)膽總管結(jié)石的手術(shù)，采取腹腔鏡下膽總管切開取石或經(jīng)膽囊管的膽總管取石。但在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域，對(duì)微創(chuàng)化技術(shù)的過度推崇使得內(nèi)鏡醫(yī)師容易輕視括約肌切開的后果。雖然研究[14]顯示內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)相比EST，能更好的保護(hù)括約肌功能，但目前這一趨勢(shì)尚未形成主流性的共識(shí)。臨床常?？匆娫S多Oddi括約肌被不合理切開后造成反流性膽管炎抑或原始病情加重的現(xiàn)象。

4 Oddi括約肌的修復(fù)：可行的補(bǔ)救技術(shù)？

對(duì)Oddi括約肌生理功能認(rèn)識(shí)的不斷深入不僅使得外科醫(yī)師越來越多的保留括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)，也在不斷的嘗試復(fù)制Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)。然而迄今為止，無論是通過改進(jìn)手術(shù)方法，借助人工材料或是組織材料，沒有任何一項(xiàng)技術(shù)能完美的替代Oddi括約肌的功能。基于這一認(rèn)識(shí)，對(duì)于本身具有正常結(jié)構(gòu)和生理功能，而被醫(yī)源性損傷的Oddi括約肌，應(yīng)該首選修復(fù)性手術(shù)來重建其結(jié)構(gòu)的完整性，促使其功能的主動(dòng)性恢復(fù)。這種技術(shù)稱之為“經(jīng)十二指腸Oddi括約肌修復(fù)術(shù)”。

經(jīng)十二指腸的Oddi括約肌修復(fù)術(shù)采取傳統(tǒng)的開腹路徑。手術(shù)中首先需要確定括約肌的損傷程度和功能狀態(tài)，筆者多采取經(jīng)膽總管切口置入膽道鏡后直視下判斷。對(duì)于括約肌無明顯收縮，常規(guī)膽道鏡可順利通過壺腹進(jìn)入十二指腸者，即可判斷Oddi括約肌功能缺失并需要手術(shù)修復(fù)。隨后，以十二指腸乳頭為中點(diǎn)縱行切開十二指腸前壁，經(jīng)膽總管切口置入8 F尿管自十二指腸乳頭穿出。這一操作具有重要的作用，一是可引導(dǎo)括約肌修復(fù)的方向，二是依據(jù)尿管外徑控制修復(fù)后乳頭開口大小。確定十二指腸乳頭切開的方向和大小后，自切開部的尖端向乳頭開口方向行間斷對(duì)攏縫合?？p合時(shí)使用6-0的Prolene線，從一側(cè)的十二指腸黏膜進(jìn)針，壺腹黏膜出針，到另一側(cè)的壺腹黏膜進(jìn)針，十二指腸黏膜出針，做包括括約肌在內(nèi)的全層貫穿縫合。縫合至乳頭開口部位時(shí)，依據(jù)8 F尿管的外徑確定修復(fù)術(shù)后的乳頭開口大小。修復(fù)完成后間斷縫合十二指腸切口，膽總管內(nèi)放置合適大小的T管，以避免壺腹部水腫造成膽漏。T管可在術(shù)后1～2周拔出，如需要留置竇道進(jìn)行膽道鏡檢查和取石，T管留置時(shí)間可延長至6～8周。

自2012年以來，筆者對(duì)14例EST術(shù)后患者實(shí)施了經(jīng)十二指腸的Oddi括約肌修復(fù)術(shù)。EST治療的原發(fā)疾病包括膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石8例，肝膽管結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石6例。8例膽總管結(jié)石患者再手術(shù)時(shí)5例已行膽囊切除，手術(shù)指征包括膽總結(jié)石復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)性膽管炎3例。6例肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)時(shí)均合并有嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性膽管炎，1例繼發(fā)肝膿腫，1例繼發(fā)膽汁性肝硬化。14例Oddi括約肌修復(fù)術(shù)均采用開腹經(jīng)十二指腸入路，其中11例聯(lián)合其他附加手術(shù)，包括單純膽囊切除術(shù)3例，膽囊切除+膽總管取石1例，單純膽總管取石2例，肝切除+膽總管取石5例。14例患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，包括膽漏1例(保守治療治愈)，結(jié)石殘留1例(經(jīng)T管竇道膽道鏡取石治愈)，無十二指腸漏和圍手術(shù)期手術(shù)死亡。術(shù)后平均隨訪39.5個(gè)月(3～60個(gè)月)，遠(yuǎn)期療效滿意率達(dá)到100%。基于筆者的經(jīng)驗(yàn)，滿意的Oddi括約肌修復(fù)術(shù)需滿足以下條件：(1)EST術(shù)前括約肌功能基本正常；(2)肝外膽管可保留或可重建；(3)近端膽管病變可根除。但是該項(xiàng)研究的缺陷在于，未能通過修復(fù)前后的膽汁成分分析、膽道細(xì)菌培養(yǎng)、膽道測(cè)壓和肌電檢測(cè)檢查證實(shí)修復(fù)術(shù)后括約肌功能和膽道生理環(huán)境的恢復(fù)。

5 小結(jié)

21世紀(jì)外科學(xué)最大的進(jìn)步源自精準(zhǔn)外科理念的出現(xiàn)。無論是傳統(tǒng)的開放手術(shù)，還是以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)，以及以消化內(nèi)鏡為代表的內(nèi)鏡下手術(shù)，均應(yīng)遵循基本的外科原則和精準(zhǔn)外科的理念。Oddi括約肌功能是應(yīng)保留抑或是廢棄，還是修復(fù)，應(yīng)在綜合判斷疾病的發(fā)病機(jī)制、病變特點(diǎn)、括約肌功能狀態(tài)等基礎(chǔ)上，以精準(zhǔn)外科的理念為指導(dǎo)原則合理的選擇。隨著Oddi括約肌在各種膽胰管疾病發(fā)病機(jī)制中作用的不斷發(fā)現(xiàn)，針對(duì)Oddi括約肌的基礎(chǔ)與臨床研究必將成為未來膽道外科的熱點(diǎn)。

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引證本文：ZENG JP,DONG JH.The sphincter of Oddi:from incision to repair[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):209-212.(in Chinese)

曾建平,董家鴻.Oddi括約肌：從切開到修復(fù)[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):209-212.

(本文編輯：王 瑩)

The sphincter of Oddi:from incision to repair

ZENGJianping,DONGJiahong.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,BeijingTsinghuaChanggungHospital,TsinghuaUniversity,Beijing102218,China)

The sphincter of Oddi is a valve that controls the biliopancreatic duct and plays an irreplaceable role in maintaining normal physiological functions of the biliopancreatic duct.However,sphincteroplasty and sphincterotomy may cause varying degrees of damage to the function of the sphincter of Oddi,which may further result in postoperative reflux of duodenal fluids and bacterial contamination in bile and increase the risks of recurrent common bile duct stones,reflux cholangitis,and even cholangiocarcinoma.Therefore,clinical physicians should protect the structure and function of the sphincter of Oddi.Based on our experience,under the premise that the extrahepatic bile duct can be preserved,patients with iatrogenic injury of the sphincter of Oddi can be treated with transduodenal sphincteroplasty to restore the structural integrity of the sphincter of Oddi and reduce biliopancreatic duct complications secondary to loss of function.

sphincterotomy,endoscopic; sphincter of Oddi dysfunction; biliary tract diseases; pancreatic diseases; postoperative complications

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.001

2016-12-19；

2016-12-19。

曾建平(1974-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事良惡性膽道病研究。

董家鴻，電子信箱：dongjh301@163.com。

R657.4； R657.5

A

1001-5256(2017)02-0209-04