李冬宏, 周輝良, 郭玉佳, 唐松喜, 陳杏婷, 林 晨

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，不孕不育的發(fā)生率占育齡夫婦的15%～20%，其中男性原因引起的不育近50%。在這些男性不育患者中約有10%為無精子癥，而梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia,OA)患者占40%左右。OA患者具有正常的染色體、睪丸體積及性激素水平，活檢顯示生精功能正常，不育常由先天及后天因素導(dǎo)致的生殖管道梗阻引起[1-4]。

目前，治療OA主要方式為外科手術(shù)重建生殖管道和附睪或睪丸取精行輔助生殖技術(shù)[5-6]。自1994年利用睪丸或附睪精子行卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)成功助孕后，該方法在治療OA患者上得到了廣泛應(yīng)用[7]。有部分學(xué)者認(rèn)為，顯微外科手術(shù)治療OA效果顯著，其復(fù)通率高達(dá)60%～87%，累計(jì)妊娠率為10%～43%，且比ICSI技術(shù)更經(jīng)濟(jì)[8-9]。由于業(yè)界學(xué)者對(duì)OA患者的治療方式持有一定的爭(zhēng)議，因此，本研究將分析筆者醫(yī)院2015年1月-2016年12月收治的78例OA不育患者采用外科手術(shù)治療和經(jīng)皮附睪穿刺取精(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)或睪丸精子抽取術(shù)(testicular aspiration,TESA)行ICSI治療的療效，分析2組患者的臨床妊娠結(jié)局，探討其原因，以期為OA患者治療方法的選擇提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 78例中，年齡(28.65±4.73)歲(22～42歲)，病程(4.99±3.58)年(1.2～8年)，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為A組和B組：A組年齡(28.97±4.12)歲(23～42歲)，病程(5.12±3.66)年(1.2～8年)；B組年齡(28.14±4.80)歲(22～42歲)，病程(4.64±3.47)年(1.3～7.7年)。A組術(shù)后仍不孕者根據(jù)精液精子濃度分為體外受精(A-invitrofertilization，A-IVF)組和單精子顯微注射(A-intracytoplasmic sperm injection，A-ICSI)組。

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)男方至少3次精液檢查未見精子，經(jīng)附睪穿刺有精子或行睪丸活檢提示生精功能正常并可見各級(jí)生精細(xì)胞和少量成熟精子；(2)夫妻雙方染色體檢查均為正常；(3)血清激素水平均屬正常范圍；(4)女方各項(xiàng)檢查均屬正常，不孕不育單純由男方所致；(5)男方患者治療前均未行任何手術(shù)治療；(6)行附睪、輸精管探查發(fā)現(xiàn)系附睪或輸精管不同段梗阻。所有患者均簽署知情同意書，自愿參加此項(xiàng)研究。

1.2方法 A組患者術(shù)前2周口服抗生素、抗氧化物質(zhì)(維生素C、E及谷氨酸)，術(shù)前3 d口服強(qiáng)的松。手術(shù)當(dāng)日行輸精管、附睪探查術(shù)后，采取輸精管輸精管吻合術(shù)及輸精管附睪管顯微吻合術(shù)，術(shù)后7 d口服強(qiáng)的松，術(shù)后3～6月應(yīng)用抗氧化物質(zhì)、鋅劑及促生精藥物(如克羅米芬)。復(fù)通后的A組患者經(jīng)自然備孕1年后未孕者采用輔助生殖技術(shù)助孕。B組患者行PESA或TESA-ICSI治療，女方促排采用經(jīng)典長(zhǎng)方案，人絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 IU誘發(fā)促排36 h后取卵，所有患者均培養(yǎng)至囊胚后再移植。

1.3觀察指標(biāo) 觀察試管嬰兒IVF實(shí)驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)：獲卵數(shù)、受精情況、D3胚胎情況以及D5囊胚情況。移植后10 d測(cè)血hCG，后42 d B超觀察妊娠囊及胎心搏動(dòng)，確定妊娠情況。

2 結(jié) 果

2.1A組患者治療情況 A組患者術(shù)后1月復(fù)查精液可見精子者31例，復(fù)通率為79.49%，其后每間隔1月再連續(xù)復(fù)查2次精液，其中精液濃度≥15×106mL-1者7例(22.58%)，≤5×106mL-1者20例(64.52%)，介于二者之間者4例(12.90%)。39例中，31例經(jīng)1年自然備孕，其中6例(19.35%)精液濃度≥15×106mL-1患者配偶妊娠；1例(3.23%)精液濃度≥15×106mL-1患者經(jīng)人工授精后其配偶妊娠；余24例行試管嬰兒輔助技術(shù)(含IVF 5例，ICSI 19例)，其中A-IVF組精子濃度為(5～15)×106mL-1，A-ICSI組精子濃度為<5×106mL-1。

2.2臨床妊娠結(jié)果 A組患者經(jīng)手術(shù)治療后，隨訪發(fā)現(xiàn)其中6例患者經(jīng)1年時(shí)間配偶自然受孕妊娠；1例經(jīng)人工授精后患者配偶妊娠；3例經(jīng)IVF后配偶妊娠；10例經(jīng)ICSI后配偶妊娠，即39例患者中20例臨床妊娠(51.28%)。B組39例患者直接經(jīng)PESA或TESA-ICSI，21例臨床妊娠(53.85%)。2組臨床妊娠率比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)觀察指標(biāo) A-IVF組總獲卵數(shù)78枚，平均(15.6±4.1)枚；A-ICSI組總獲卵數(shù)277枚，平均(14.6±3.5)枚；B組總獲卵數(shù)588枚，平均(15.1±3.9)枚。經(jīng)比較各組平均獲卵數(shù)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A-IVF組和A-ICSI組受精率分別為80.77%及79.42%，明顯高于B組受精率72.79%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但A-IVF組和A-ICSI組平均D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、囊胚形成數(shù)和移植胚胎數(shù)與B組之間均無顯著差異(P>0.05)；A-IVF組臨床妊娠率60.00%明顯高于A-ICSI組和B組的52.63%與53.85%，但A-IVF組與A-ICSI組及B組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較

表中數(shù)據(jù)為n(%). IVF：體外受精; ICSI:卵泡漿內(nèi)單精子注射. 與B組比較，△：P<0.05.

3 討 論

無精子癥是指育齡男性3次精液常規(guī)檢查均未見精子，且精液離心沉淀中仍未發(fā)現(xiàn)精子。OA患者具有正常的染色體、睪丸體積及性激素水平，其活檢顯示生精功能正常，無精癥常由先天及后天因素導(dǎo)致的生殖管道梗阻引起。目前治療OA的主要方式為外科手術(shù)重建生殖管道和附睪或睪丸取精行輔助生殖技術(shù)，但究竟如何選擇治療方式一直存在爭(zhēng)議。隨著顯微外科手術(shù)的發(fā)展，使得輸精管吻合術(shù)的精度也越來越高，復(fù)通率及妊娠率也顯著上升，且在治療時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低廉，能夠得到OA患者的普遍認(rèn)可[9-10]。但也有學(xué)者認(rèn)為，治療OA常用方法為PESA或TESA-ICSI，因?yàn)樵摲椒ㄖ委煵挥Y效果顯著且快捷，而且通過PESA或TESA獲取的精子足夠用于ICSI和冷凍保存，為患者失敗后再次治療提供了保證，避免了反復(fù)手術(shù)造成的心理或生理的傷害[11-12]。

在本組資料中，A組患者采取輸精管-輸精管吻合術(shù)及輸精管-附睪管顯微吻合術(shù)，術(shù)后1月復(fù)查復(fù)通率為79.49%，仍有8例復(fù)通失敗。分析失敗原因發(fā)現(xiàn)，1例是醫(yī)源性、4例是輸精管梗阻位置及長(zhǎng)短、2例是附睪梗阻部位、1例不明原因。江專新等研究證實(shí)，附睪梗阻部位、輸精管梗阻段的位置以及長(zhǎng)短等是影響吻合手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，它使得部分患者仍無法復(fù)通輸精管道[13]。因此，即使手術(shù)使得輸精管道復(fù)通，但仍有一些原因，如長(zhǎng)期的梗阻使得生精環(huán)境改變、生精功能低下、輸精管道損傷導(dǎo)致功能降低、吻合術(shù)后出現(xiàn)抗精子抗體陽性等可使得吻合術(shù)后出現(xiàn)少精，甚至是重度少精[14-15]。

本研究復(fù)通成功的A組31例患者經(jīng)1年時(shí)間自然備孕，隨訪發(fā)現(xiàn)6例患者配偶妊娠，其余25例患者借助人工受精以及試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)，14例配偶妊娠，即A組共有20例(51.28%)患者配偶妊娠，而B組有21例(53.85%)妊娠，可見2組患者經(jīng)手術(shù)或是輔助生殖技術(shù)后都能獲得相近的臨床妊娠率，但A組中仍有大部分患者行外科手術(shù)復(fù)通后因少精需借助輔助生殖技術(shù)。分析這部分患者發(fā)現(xiàn)，一方面由于自然備孕只是1年期限較短，另一方面手術(shù)復(fù)通后沒有長(zhǎng)期(>6月)給予相應(yīng)的藥物治療。因此，下一步的研究中將在延長(zhǎng)自然受孕時(shí)間的同時(shí)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，提高患者精子的?shù)量，增加自然受孕的成功率[14]。但是，針對(duì)那些吻合手術(shù)難度大或嚴(yán)重影響復(fù)通后精子數(shù)量的OA患者，可推薦直接行PESA或TESA-ICSI助孕。另外，本研究IVF實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，直接手淫取精患者的實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)數(shù)據(jù)均要優(yōu)于直接穿刺獲精患者的數(shù)據(jù)。分析其原因，可能是因?yàn)榫拥馁|(zhì)量引起，經(jīng)手術(shù)復(fù)通后手淫排出的精子比睪丸或附睪精子直接穿刺獲取的精子具有更好的活力和成熟度，致使其受精率較高[16-17]。

筆者認(rèn)為，外科手術(shù)重建生殖管道和附睪或睪丸取精行輔助生殖技術(shù)治療梗阻性無精子癥患者均能取得一定的療效，但針對(duì)不同類型的OA患者應(yīng)選擇合理的治療方式。如對(duì)手術(shù)吻合易成功的OA患者可考慮行外科手術(shù)重建生殖管道；另外有醫(yī)源性因素、附睪梗阻部位、輸精管梗阻段的位置、長(zhǎng)短以及功能等嚴(yán)重影響吻合手術(shù)成功或精子數(shù)量的OA患者應(yīng)考慮行PESA或TESA-ICSI。

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