馮曉東, 周麗娟, 尚 宏, 李嘉贏, 佟 陽(yáng), 王效民

(1. 原沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科, 遼寧 沈陽(yáng), 110016;2. 沈聯(lián)沈陽(yáng)第一干休所, 遼寧 沈陽(yáng), 110015)

維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的圍術(shù)期護(hù)理

馮曉東1, 周麗娟1, 尚 宏2, 李嘉贏1, 佟 陽(yáng)1, 王效民1

(1. 原沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科, 遼寧 沈陽(yáng), 110016;2. 沈聯(lián)沈陽(yáng)第一干休所, 遼寧 沈陽(yáng), 110015)

目的 探討維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的圍術(shù)期護(hù)理措施。方法 選取32例需實(shí)施繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)的維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，在手術(shù)前做好心理護(hù)理、飲食護(hù)理以及一系列準(zhǔn)備工作，手術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 本組32例患者均積極配合手術(shù)治療，且術(shù)后癥狀明顯改善。結(jié)論 對(duì)維持性血液透析并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者實(shí)施積極的圍術(shù)期護(hù)理，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，減輕患者治療痛苦。

維持性血液透析; 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥; 圍術(shù)期; 護(hù)理

由于血液透析技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來(lái)血液透析患者的生存時(shí)間得到延長(zhǎng)，但隨之而來(lái)的長(zhǎng)期并發(fā)癥也相應(yīng)增加[1]。對(duì)于維持性血液透析(MHD)患者來(lái)說(shuō)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)是比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥[2]。長(zhǎng)期血液透析盡管能使患者存活時(shí)間延長(zhǎng)，但無(wú)法使機(jī)體內(nèi)鈣磷激素紊亂情況得到改善[3]。患者體內(nèi)甲狀旁腺激素出現(xiàn)長(zhǎng)期性增高現(xiàn)象，可導(dǎo)致高轉(zhuǎn)換骨型病或使心肺等多個(gè)器官出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化，同時(shí)還會(huì)加重患者貧血，引起高血壓與神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)病變，給血液透析患者的生存質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[4-5]。本研究選取32例維持性血液透析并發(fā)有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者實(shí)施甲狀旁腺切除并置入少量甲狀旁腺組織的手術(shù)，同時(shí)予以全面的圍術(shù)期護(hù)理，獲得了很好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2014年—2015年收治的32例需實(shí)施繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)的維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，其中男18例，女14例，平均(52.12±11.28)歲，維持性血液透析3～11年，平均(7.12±2.51)年，臨床表現(xiàn)為全身骨痛并逐漸加重，或出現(xiàn)皮膚瘙癢、身高變矮、行走困難等癥狀，手術(shù)前原發(fā)病情況為慢性腎小球腎炎13例(40.63%)、高血壓腎病10例(31.25%)、不明原因終末期腎病9例(28.13%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者和家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢癥；已行甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)的患者。所有患者均為本院腎內(nèi)科治療效果不佳后再轉(zhuǎn)入本科接受甲狀旁腺切除手術(shù)治療。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)前心理護(hù)理：血液透析患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，通常表現(xiàn)為貧血、骨損傷、全身皮膚瘙癢等病癥，情況嚴(yán)重時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損壞、心血管并發(fā)癥等，顯著增大殘疾、死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康[6]。由于病程很長(zhǎng)且求治過(guò)程曲折，患者及其家庭不僅要承受高額的醫(yī)療費(fèi)用，治療過(guò)程中還需忍受各種并發(fā)癥的折磨，故其對(duì)手術(shù)的期望很高，但同時(shí)也會(huì)擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后情況，極易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等不良心理反應(yīng)，可直接影響手術(shù)進(jìn)展和治療效果。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者年齡、性別、文化程度以及經(jīng)濟(jì)承受能力等實(shí)際情況詳細(xì)分析患者心理情況，并采取針對(duì)性的心理護(hù)理措施，與患者和家屬保持良好溝通，耐心細(xì)致地講解手術(shù)必要性、手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題和甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)后注意事項(xiàng)等，若患者對(duì)手術(shù)治療的信心不足，護(hù)理人員還可放本院甲狀旁腺亢進(jìn)手術(shù)的成功案例視頻，并讓已行手術(shù)治療且恢復(fù)較好的患者或家屬現(xiàn)身說(shuō)法，打消患者顧慮，增強(qiáng)手術(shù)信心。

1.2.2 手術(shù)前準(zhǔn)備工作：醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查以及生化檢查，密切注意患者血鈣及血磷情況，并在飲食方面予以控制，此外患者手術(shù)前應(yīng)接受規(guī)律性血液透析，術(shù)前24 h則給予無(wú)肝素或者低肝素透析，可有效降低患者手術(shù)過(guò)程中以及手術(shù)后的出血量。

1.2.3 飲食護(hù)理：由于腎臟功能降低，血液透析患者的排磷能力也逐步降低，因此體內(nèi)存貯了大量磷，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生，而高磷血癥又會(huì)刺激甲狀旁腺激素的大量分泌，從而引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，使得患者體內(nèi)的鈣磷出現(xiàn)紊亂，進(jìn)一步加重了病情。因此，在日常護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)患者注意飲食中磷的含量并根據(jù)患者實(shí)際情況控制好磷的攝入量。一定量的蛋白質(zhì)中其含磷量較為恒定(1 g蛋白質(zhì)中平均含磷約15 mg), 患者可根據(jù)每日飲食中蛋白質(zhì)攝入量間接估計(jì)磷的攝入量或直接參考食物營(yíng)養(yǎng)成分表進(jìn)行計(jì)算[7]。含磷食物主要有奶制品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、蝦仁、花生、堅(jiān)果類、豆制品等，護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)患者對(duì)食物中的磷含量進(jìn)行控制，如肉類食品可適當(dāng)在開水中煮一會(huì)，等濾干水后再進(jìn)行烹煮，從而減少對(duì)食物中磷的吸收。另一方面，由于MHD患者體內(nèi)缺少維生素D并會(huì)對(duì)其產(chǎn)生抵抗，且患者飲食限制了磷的攝入量，因此常會(huì)引起患者血鈣濃度降低，護(hù)理人員應(yīng)在對(duì)血清鈣磷水平進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的情況下指導(dǎo)患者維持適當(dāng)?shù)拟}劑以及維生素D的攝入，且建議甲狀旁腺亢進(jìn)引發(fā)的高血鈣患者食用如雞、鴨、蘿卜、土豆等含鈣較低的食物。護(hù)理人員還需提醒患者注意，在減少磷攝入量的同時(shí)應(yīng)保持充足的熱量攝入，以免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良情況進(jìn)而導(dǎo)致治療效果下降。MHD患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)體內(nèi)水溶性維生素丟失是不可避免的，再加上飲食控制措施，很多患者會(huì)出現(xiàn)維生素以及微量元素缺乏現(xiàn)象，對(duì)此醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)患者補(bǔ)充葉酸和維生素B等。

1.2.4 手術(shù)后一般護(hù)理：護(hù)理人員引導(dǎo)手術(shù)全麻患者在清醒后取半臥體位休息，以便保證呼吸順暢以及頸部創(chuàng)口能很好地引流。嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心跳、脈搏等生命體征情況以及心肺功能狀態(tài)，并準(zhǔn)確記錄。若患者出現(xiàn)泡沫樣痰液或出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即實(shí)施無(wú)肝素透析。手術(shù)6 h后，患者可進(jìn)食溫涼的流質(zhì)飲食，嚴(yán)格避免過(guò)熱飲食，以減少切口部位發(fā)生出血情況。

1.2.5 術(shù)后頸部切口護(hù)理：手術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管并妥善固定，定時(shí)擠壓以保持通暢，防止負(fù)壓引流管出現(xiàn)扭曲、打折現(xiàn)象。對(duì)引流液的顏色、量、性狀等進(jìn)行準(zhǔn)確記錄并嚴(yán)密觀察創(chuàng)口處敷料，判斷有無(wú)出血情況。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師并予相應(yīng)處理。

1.2.6 手術(shù)后低血鈣及血管通路護(hù)理: ① 觀察患者在手術(shù)后有無(wú)口唇發(fā)麻、手足抽搐或喉部、支氣管等痙攣及窒息現(xiàn)象，并加強(qiáng)對(duì)患者鈣的檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即予以葡萄糖酸鈣靜推并用微量靜脈注射泵緩緩將適當(dāng)劑量葡萄糖酸鈣泵入患者體內(nèi)直到以上癥狀得到緩解。② 由于高濃度鈣大劑量持續(xù)泵入患者血管會(huì)對(duì)血管造成強(qiáng)烈刺激，故護(hù)理人員應(yīng)選取較大的血管且注意避免和其他藥物一起使用靜脈通道，每天對(duì)輸液部位進(jìn)行更換，并加強(qiáng)輸液巡視，避免發(fā)生藥物外滲等情況而導(dǎo)致其他并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

表1結(jié)果顯示，經(jīng)全面的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)后，行繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)的MHD患者IPTH、鈣、磷等指標(biāo)情況均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)。

表1 手術(shù)前后患者體內(nèi)IPTH、鈣、磷等指標(biāo)比較

與治療前比較, *P<0.05。

3 討 論

有學(xué)者[8]認(rèn)為，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生與血透患者心血管疾病的發(fā)生發(fā)展及死亡有著緊密聯(lián)系。維持性血液透析患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)癥的情況已越來(lái)越多，在實(shí)施內(nèi)科保守治療效果不佳的情況下，甲狀旁腺切除手術(shù)是患者最好的治療方法[9]。該手術(shù)可明顯提高患者的生存質(zhì)量，并改善患者預(yù)后情況，但由于手術(shù)后患者的IPTH值會(huì)出現(xiàn)持續(xù)下降進(jìn)而使血鈣大量進(jìn)入骨骼，且又會(huì)使患者手術(shù)后2周內(nèi)由于IPTH處于較低水平而發(fā)生低血鈣表現(xiàn)[10]。本研究對(duì)32例患者實(shí)施全面的圍術(shù)期護(hù)理，結(jié)果顯示，治療后患者在IPTH、鈣、磷等指標(biāo)方面的情況均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在圍術(shù)期做好手術(shù)切口以及低血鈣、飲食等方面的全面護(hù)理工作尤為重要，不僅可減輕患者痛苦，還可使手術(shù)治療效果得到良好提升[11-14]。

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Perioperative nursing of maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism

FENG Xiaodong1, ZHOU Lijuan1, SHANG Hong2, LI Jiaying1, TONG Yang1, WANG Xiaomin1

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang,Liaoning, 110016; 2.ShenyangFirstRetreatofCadres,Shenyang,Liaoning, 110015)

Objective To study perioperative nursing of maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Methods A total of 32 secondary hyperparathyroidism patients with maintenance hemodialysis in our hospital were selected as research subjects, and psychological care and diet care before surgery were prepared, and close observation of patient's diseases condition after surgery to prevent complications. Results All the 32 patients were positively cooperated with surgery, and symptoms were significantly improved. Conclusion Perioperative nursing for maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism can effectively reduce complications, improve quality of life of patients and relieve the suffering of patients.

maintenance hemodialysis; secondary hyperparathyroidism; perioperative period; nursing

2016-10-22

周麗娟, E-mail: zhoulijuan.08@126.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)02-057-03

10.7619/jcmp.201702018