曹凱

商保企業(yè)無法與大型醫(yī)療機構(gòu)形成談判格局，致使報銷型醫(yī)療保險滯后，操作簡單的重疾險成為目前最適合中國健康險市場的產(chǎn)品，要打破這一局面，需要相當長一段時間

2017年1月13日，網(wǎng)絡(luò)大V“急癥科女超人”于鶯在微信朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)診所招聘信息時，透露其管理的一家綜合門診，于2016年12月接診患者突破1800人次。這個數(shù)字對于一家中高端全科診所來說，頗為不錯。

于鶯預(yù)估隨著保險的加強，“客流量仍會持續(xù)上升”，這不是空穴來風。中國商業(yè)健康保險似乎正在迎來一個高速成長期。

波士頓咨詢公司2016年中發(fā)布的報告顯示，中國商業(yè)健康保險2010年-2015年復(fù)合成長率高達29%；按這一速度成長，中國商業(yè)健康險市場到2020年或?qū)⒔咏f億元規(guī)模。

隨著北上廣地區(qū)大型公立醫(yī)院高端服務(wù)部門逐漸發(fā)展起來，民營醫(yī)院在全科和部分?？苾?yōu)勢較為明顯，部分高收入階層的全科到?？聘叨讼M流程已經(jīng)打通，一些新款的商業(yè)健康險應(yīng)運而生，但在現(xiàn)有醫(yī)療體系下，能否發(fā)展壯大，還待觀察。

健康新險種盯住高端客戶

鄭珣是美中宜和國際保險部副經(jīng)理，是公司2015年從保險公司挖來的專業(yè)人士之一。隨著鄭珣和其他同事的加入，美中宜和在2016年底聯(lián)合平安保險公司，推出了一個新的高端保險計劃。

這是一款面向兒童的醫(yī)療保險產(chǎn)品。家長繳納8000多元年度保費，獲得一個美中宜和全科醫(yī)生初診服務(wù)的服務(wù)包，比如體檢、電話咨詢等。每管理一名參保者，美中宜和每年從保險公司接受一筆固定診療費用，就是所謂按人頭付費。即使患者一年之內(nèi)沒在醫(yī)院就診，保險公司依然給付這筆費用。

此前，高端醫(yī)療保險的簽約醫(yī)院主要采用按項目服務(wù)，服務(wù)量越大收入越高。按項目付費下，醫(yī)院有動力做大服務(wù)量，從保險公司多獲得費用賠付。而且，很大一部分高端醫(yī)療險是個人投保。有些投保者等到疾病風險較高的時候才去投保，出險概率高，這提高了保險公司的賠付成本。

為了保證利潤，高端保險公司選擇持續(xù)上漲保費。這導(dǎo)致中國高端醫(yī)療保險保費近年水漲船高，三五萬元的保費，讓很多高收入階層也望而卻步。投保人數(shù)少，使一些保險公司干脆選擇部分放棄市場，不再接受個人投保高端醫(yī)療保險，專注于公司團體市場。

和睦家網(wǎng)絡(luò)管理總監(jiān)司偉塔告訴《財經(jīng)》記者，根據(jù)醫(yī)院與保險公司長期合作的情況來看，中國高端醫(yī)療保險實際上并沒有開拓出太多的新客戶。

合理控制保費價格和診療費用，高端醫(yī)療保險應(yīng)該能夠在中國中高收入階層中吸引更多客戶。

2015年，和睦家聯(lián)合永安保險推出針對成人、兒童共同投保的家庭保險。這一保險計劃過去一年吸引到1000多參保者，八成以上都屬于國內(nèi)消費者。

上述兩種新保險產(chǎn)品的特點是，由保險公司和醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合開發(fā)，共同管控患者就醫(yī)流程；保險公司適當降低保費，吸引更多客戶投保；醫(yī)院適當控制費用，犧牲客單價，獲得更多患者；患者投保成本適當降低，而且有一家固定機構(gòu)專門管理自己健康，也就是患者看病先到固定機構(gòu)進行初診，建立健康檔案。如果患者確有需要，則由該機構(gòu)聯(lián)系預(yù)約轉(zhuǎn)診到大型公立醫(yī)院就診。

這跟已有的主流高端醫(yī)療保險產(chǎn)品不一樣。在過去相當長一段時間，投保患者在高端民營醫(yī)院和公立醫(yī)院高端病房看病，由保險公司與醫(yī)院結(jié)算?；颊哌x擇范圍比較寬，只要是保險公司認可的機構(gòu)就能去，高端醫(yī)療保險公司甚至以服務(wù)網(wǎng)點眾多來吸引客戶。

新產(chǎn)品的前景還待觀察。哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)博士后李明強指出，消費者在這一新模式下首診選擇受到限制，與過去的就醫(yī)模式相比可能會不適應(yīng)。當然，合理轉(zhuǎn)診和健康管理也許會讓消費者耳目一新。

不過，重要的是，這種模式下可以使保費維持在一個合理的區(qū)間，起始保費在1萬元左右。

鄭珣認為新保險產(chǎn)品“在商業(yè)邏輯上是通的”。類似新型保險產(chǎn)品借鑒的是美國管理式醫(yī)療的理念。早年間，美國保險公司向醫(yī)療機構(gòu)采購醫(yī)療服務(wù)，也是按項目支付。隨著費用不斷上漲，保險公司和患者不勝其擾，出現(xiàn)不同形式的管理式醫(yī)療。在管理式醫(yī)療模式下，保險公司甚至直接投資醫(yī)院，參與到醫(yī)療流程中；保險公司適當限制患者就醫(yī)，強化預(yù)約轉(zhuǎn)診流程控制，引入按人頭付費等結(jié)算方式，從而控制保費和就醫(yī)費用失序增長。

這樣的探索并不是毫無風險。早年間，部分保險公司曾經(jīng)聯(lián)合高端牙科診所探索管理式醫(yī)療模式，但是最終因為無法拓展市場而黯然退出。

時機很重要，中國的高端醫(yī)療保險市場2015年規(guī)模約在30億元左右，在保險市場走熱、人們的觀念改變的大背景下，新型險種的試水，很有可能會把一部分中端消費者也吸引進來。波士頓咨詢公司合伙人羅英就指出，部分中等收入階層也許不會給自己購買高端保險，但是在公立醫(yī)院兒科就醫(yī)難背景下，他們可能會給孩子在一定時間內(nèi)購買合適的中高端醫(yī)療保險產(chǎn)品。

社保缺口正是商險機會

2015年中國衛(wèi)生總費用超過4萬億元，全社會個人衛(wèi)生支出更是超過1.2萬億元；而商業(yè)健康保險保費收入規(guī)模僅有0.24萬億元，總體依然偏小，潛力較大。盡管政府統(tǒng)計數(shù)據(jù)還未正式公布，2016年中國商業(yè)健康保險保費收入應(yīng)該能夠超過4000億元，增速超過70%?！拔易约撼斜５臉I(yè)務(wù)增加了230%?！北ｋU經(jīng)紀李杰告訴《財經(jīng)》記者，從業(yè)15年第一次見到這樣的景象。

市面上，部分保險產(chǎn)品的銷售提成已高達10%到40%。這意味著，包括李杰在內(nèi)的整個保險行業(yè)的從業(yè)者，2016年的個人收入應(yīng)該非常不錯。

中國商業(yè)健康險市場可謂一片繁榮，堪比2016年中的房市。

在李杰拿到的業(yè)務(wù)單子中，九成以上都是重大疾病保險（下稱重疾險）。重疾險的常見模式為，投保人一旦被診斷為事先約定的可涵蓋的少數(shù)重大疾病時，保險公司將會一次性給予大額補償款。此外，中國市場上的商業(yè)重疾險普遍具有返還功能：如果在約定保險年限內(nèi)，投保人沒有患病，保險公司還會將本金和利息返還。

盡管基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，但是中國政府舉辦的基本醫(yī)療保險待遇有限，實際報銷比例偏低。福建泉州白血病患兒的家長莊龍章告訴《財經(jīng)》記者，自己孩子治病花費了超過25萬元左右費用，實際報銷也只有8萬元，這還不包括誤工造成的家庭收入損失。

因為看病貴，很多人選擇商業(yè)重疾險，一旦生病可以從商業(yè)保險公司直接補償一筆費用，避免因病致貧。2015年，重疾險保費收入規(guī)模為1690億元，占整個商業(yè)健康險的三分之二強，超過98%都是由個人消費者購買的。

重疾險市場利好，也催生該險種的各類銷售服務(wù)企業(yè)出現(xiàn)。丁云生曾經(jīng)是一家跨國保險公司高管，2016年他自己創(chuàng)辦了一家重疾險銷售培訓(xùn)企業(yè)，出版兩本重疾險銷售的培訓(xùn)教材。他告訴《財經(jīng)》記者，商業(yè)健康險分為報銷型醫(yī)療保險、重疾險、失能險和護理險等。目前，中國商業(yè)健康保險市場主要是前兩者。

前述中的兩個新保險產(chǎn)品屬于報銷型醫(yī)療保險。不同于重疾險，這類保險不返還本息，投保者看病，保險公司按照保險約定進行賠付。業(yè)內(nèi)人士也稱之為“消費型保險”。

波士頓咨詢數(shù)據(jù)顯示，2015年報銷型醫(yī)療保險收入720億元，其中，80.8%近600億元來源于團體保險，主要由企業(yè)為員工集體購買，大部分來自于所謂“商業(yè)補充醫(yī)療保險”。

由于社會醫(yī)療待遇有限，大量藥品、耗材、服務(wù)項目不能完全報銷，還需要患者自付一部分；完全自費的也不在少數(shù)。為了提升員工的醫(yī)保待遇，一些企業(yè)就購買與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)補充醫(yī)療保險。

在北上廣，很多企業(yè)招聘員工時，都會特別提出，員工福利包括補充醫(yī)療保險，以吸引優(yōu)秀員工。一般來說，享有這一商業(yè)保險的員工，門診起付線實際下調(diào)到500元，即他們看門診只要超過500元就可以報銷。而且，社會醫(yī)療保險僅部分報銷的藥品、耗材、服務(wù)項目等，保險公司則會支付剩下的部分。

這類商業(yè)補充醫(yī)療保險，由于購買企業(yè)比較多，市場比較透明，成本和費用信息越來越公開。太平洋保險公司一位內(nèi)部人士告訴《財經(jīng)》記者，年輕人比較多的科技公司，人均保費在五六百元；中老齡員工占比較高的國企，人均保費可能到兩三千元；一部分公司可能給部分中高層管理者追加部分保費，再報銷一些自費藥品和自費服務(wù)項目。

保險體系結(jié)構(gòu)失衡

在歡慶2016年保險市場一片繁榮時，仍有必要審視中國商業(yè)健康保險的結(jié)構(gòu)問題。

返還本息的重疾險，設(shè)計借鑒了壽險和意外險，現(xiàn)在長年占據(jù)商業(yè)健康險的三分之二份額。李明強告訴《財經(jīng)》記者，此類保險在東南亞比較多見，發(fā)達國家市場主要見于前英聯(lián)邦國家，市場份額相對較小。

因為發(fā)展較晚，中國商業(yè)健康保險長期依附在壽險之下，曾長期由壽險公司銷售，專業(yè)健康險公司發(fā)展緩慢，是壽險公司做大的?！坝胁】床?，無病養(yǎng)老”看似是重疾險的優(yōu)點，實際上也存在一些問題。

國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員朱俊生就指出，“在保單設(shè)計中，保險企業(yè)列出一系列重大疾??；只要投保人患有其中任何一種疾病，保險公司就向投保人支付約定的賠付金額。至于患病投保人是否治療，賠償金是否足夠支付醫(yī)療費用，都與保險公司無關(guān)?！?/p>

而且，一旦患者遭遇一次約定大病以后，商業(yè)保險公司通常就不再接受再投保。因此，這類保險實際上無法為患者提供持續(xù)的費用補償。

因為這一類保險部分具有的儲蓄和投資功能，市場看重的其實是其返回本利的保險設(shè)計，而不是保險本該具有的對沖風險的功能。

國內(nèi)報銷型商業(yè)醫(yī)療保險，以補充醫(yī)療保險為主，長期與社會醫(yī)療保險綁定，保險產(chǎn)品設(shè)計相對單一。社會基本醫(yī)保由政府主導(dǎo)、強制參與。對企業(yè)和個人而言，參加基本醫(yī)療保險已花去不小的開支，再購買中高端商業(yè)醫(yī)療保險形成雙重成本，壓力較大。

除了受社保擠壓，大型公立醫(yī)院在市場競爭中不斷走強，也讓保險公司的生意不好做，因為門庭若市的大型公立醫(yī)院缺乏和保險公司配合的意愿。波士頓咨詢公司的報告稱，中國醫(yī)療保險企業(yè)“與大型公立醫(yī)院之間的合作關(guān)系依舊薄弱，進而導(dǎo)致其無法獲取必要的患者信息，為成功的產(chǎn)品設(shè)計和定價提供支持”；同時，商業(yè)保險提供商“與醫(yī)生之間的互動也十分有限，使之難以制定有效的風險和賠付率降低舉措”。

民營醫(yī)院數(shù)量雖多，但服務(wù)能力普遍偏低；部分中小型公立醫(yī)院、民營醫(yī)院逐漸劣質(zhì)化，始終無法從醫(yī)療服務(wù)市場上被淘汰，這使保險企業(yè)可以信任的民營醫(yī)院比較少。

朱俊生分析，“由于醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的滯后，掌握大量患者資源的社保機構(gòu)進行費用控制尚且困難重重。商保承保的患者只是醫(yī)院患者的一小部分，根本無法與醫(yī)療機構(gòu)形成談判格局，自然無法控制費用。費用控制完全掌握在供給方手中，這就會讓保險公司設(shè)計費用報銷型產(chǎn)品非常被動。”

處于被動局面下，報銷型商業(yè)醫(yī)療保險賠付率高，部分產(chǎn)品賠付率更是超過80%。反而是操作簡單的重疾險，保費收入高，銷售提成高，不需要與醫(yī)院發(fā)生關(guān)系，成為最適合中國健康保險市場的產(chǎn)品。

這一局面的打破或許需要相當長一段時間。