乞文旭，高 嵩，孫洪贊，劉兆玉，郭啟勇*

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；2.遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，遼寧 沈陽 110101）

臨床科室住院醫(yī)師放射科輪轉(zhuǎn)帶教模式探索

乞文旭1，高 嵩2，孫洪贊1，劉兆玉1，郭啟勇1*

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；2.遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，遼寧 沈陽 110101）

目的 探索規(guī)范化培訓(xùn)中有效的臨床科室住院醫(yī)師放射科輪轉(zhuǎn)帶教模式。方法 通過調(diào)研，從臨床科室住院醫(yī)師、放射科帶教教師、用人單位3個(gè)角度出發(fā)調(diào)查各自的培訓(xùn)需求。結(jié)果 規(guī)范化培訓(xùn)中，臨床科室住院醫(yī)師在放射科輪轉(zhuǎn)目前存在的實(shí)際問題是“不深入”“不對(duì)口”，因此，應(yīng)建立以“對(duì)口帶教教師、對(duì)口帶教課程、對(duì)口帶教考核”“融入教師培養(yǎng)、融入醫(yī)療工作、融入研究生考核”的“三個(gè)對(duì)口、三個(gè)融入”培訓(xùn)帶教模式。結(jié)論 新的帶教模式能激發(fā)帶教教師及臨床科室住院醫(yī)師工作學(xué)習(xí)積極性，有效提高輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)質(zhì)量及效率。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；放射科；輪轉(zhuǎn)帶教模式；臨床科室

2013年12月31日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等部門印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）[1]。通過開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使住院醫(yī)師有計(jì)劃地在各個(gè)臨床及影像科室輪轉(zhuǎn)，全面提高他們的整體素質(zhì)和醫(yī)療水平，最終為醫(yī)院培養(yǎng)綜合型醫(yī)學(xué)人才、提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量起到關(guān)鍵性的作用[2]。臨床其他科室住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師在放射科的?？婆嘤?xùn)目標(biāo)不同，因此，放射科結(jié)合《指導(dǎo)意見》的要求和目標(biāo)，廣泛調(diào)研“教”（帶教教師）、“學(xué)”（住院醫(yī)師）、“管”（用人單位）3 個(gè)方面的需求，以及對(duì)住院醫(yī)師影像基本知識(shí)和技能的要求，通過有針對(duì)性、有側(cè)重點(diǎn)地設(shè)計(jì)安排不同于?？婆嘤?xùn)的輪轉(zhuǎn)帶教模式，對(duì)應(yīng)不同的教學(xué)方案、教學(xué)方法，結(jié)合放射科正常工作方式和對(duì)專科醫(yī)師、研究生的培訓(xùn)過程，與輪轉(zhuǎn)規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)融合，不增加太多的額外工作量，以促使臨床科室住院醫(yī)師熟悉影像科工作流程、提高影像讀片及臨床分析能力，同時(shí)將規(guī)范化培訓(xùn)工作融入正常醫(yī)療和科室培訓(xùn)工作中，最大限度提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和帶教教師學(xué)習(xí)工作的積極性和能動(dòng)性，提高規(guī)范化培訓(xùn)的效率及日常醫(yī)療工作效率。

1 需求調(diào)研

放射科輪轉(zhuǎn)有助于提高輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師對(duì)專科常見疾病、多發(fā)疾病的認(rèn)識(shí)水平及解剖知識(shí)水平。由于學(xué)習(xí)效果不佳、日常接觸少、思想上不重視等原因，大多數(shù)臨床科室住院醫(yī)師不同程度缺乏影像診斷及解剖診斷知識(shí)，例如不會(huì)閱讀基本的胸部X光片，不會(huì)區(qū)分小孩右上縱隔的胸腺影和肺炎，不會(huì)判斷術(shù)后腹腔積液的具體位置、積液量、引流管是否通暢等?？傊R床科室住院醫(yī)師希望通過放射科輪轉(zhuǎn)，豐富臨床影像診斷基礎(chǔ)知識(shí)、解剖知識(shí)，從而充分利用放射科檢查技術(shù)進(jìn)行臨床診斷、預(yù)后判斷、病情隨訪、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)后并發(fā)癥判讀，進(jìn)一步提高個(gè)人醫(yī)療水平及臨床醫(yī)療工作質(zhì)量。

此外，通過臨床科室住院醫(yī)師在放射科輪轉(zhuǎn)，促進(jìn)臨床科室住院醫(yī)師對(duì)放射診斷和放射科工作流程的了解，能使雙方在今后的工作中互相理解、共同進(jìn)步。放射科診斷很多時(shí)候是“看圖說話”，當(dāng)“同病異圖”“異病同圖”時(shí)，往往還需要準(zhǔn)確的申請(qǐng)單描述、化驗(yàn)檢查、查體、隨訪等臨床信息。影像診斷很多時(shí)候不能對(duì)具體的疾病給出確定的診斷。影像只是疾病過程中的一張“照片”，病情隨著疾病的發(fā)生發(fā)展不斷變化，所以需要使用“良性可能性大”等相對(duì)不確定的語言表述，同時(shí)給出“建議進(jìn)一步增強(qiáng)檢查或MR檢查”等下一步診斷方案。臨床科室住院醫(yī)師在診斷和閱讀放射科報(bào)告時(shí)需要考慮上述因素，不能完全依賴于放射科診斷報(bào)告，從而斷章取義，不利于疾病的診斷和治療。臨床醫(yī)師需要及時(shí)與放射科醫(yī)師溝通，從而更好地提高醫(yī)療質(zhì)量。因此，通過放射科輪轉(zhuǎn)，熟悉、理解放射科基本工作流程和工作狀態(tài)，臨床科室住院醫(yī)師在今后的工作中能更有效地學(xué)習(xí)、工作。

2 培訓(xùn)現(xiàn)狀

在培訓(xùn)計(jì)劃中，放射科輪轉(zhuǎn)面臨的一個(gè)突出問題是“不深入”。一方面，由于臨床科室住院醫(yī)師在思想及行動(dòng)上均不重視；另一方面，培訓(xùn)科室尚未建立科學(xué)合理的規(guī)范化培訓(xùn)制度或建立了制度，但未很好實(shí)行。所以，目前大部分臨床科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)多流于形式，沒有有效融入醫(yī)療工作及培訓(xùn)和學(xué)習(xí)過程[3]。他們沒有放射診斷基礎(chǔ)知識(shí)，且輪轉(zhuǎn)時(shí)間通常較短，最短2周，最長1個(gè)月。“盲人摸象、不見全局”，才接觸一點(diǎn)皮毛就輪出放射科，出于對(duì)醫(yī)療工作和醫(yī)療安全負(fù)責(zé)任的態(tài)度，科室不能安排他們參加具體的臨床工作，培訓(xùn)也就流于形式。

在培訓(xùn)計(jì)劃中，放射科輪轉(zhuǎn)面臨的另一個(gè)突出問題是“不對(duì)口”。每個(gè)專業(yè)的臨床科室住院醫(yī)師對(duì)放射科診斷知識(shí)的需求是不同的，比如內(nèi)分泌科醫(yī)師關(guān)注垂體MRI診斷，普外科醫(yī)師關(guān)注腹部臟器的CT、MR檢查，風(fēng)濕科醫(yī)師關(guān)注肺部CT、骨骼X光、MRI，而放射科的專業(yè)設(shè)置卻和他們的需求不能一一對(duì)應(yīng)，只是簡單把短短的輪轉(zhuǎn)時(shí)間分配給其中一個(gè)專業(yè)組，使臨床科室住院醫(yī)師不能很好地學(xué)習(xí)放射科專業(yè)知識(shí)。

3 培訓(xùn)目標(biāo)

臨床住院醫(yī)師大致分為內(nèi)、外、醫(yī)輔、口腔4個(gè)大方向，內(nèi)、外、口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要側(cè)重于臨床專業(yè)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，通過管理患者、參加門急診工作和各種教學(xué)活動(dòng)，熟悉、掌握本方向基本知識(shí)、基本理論和基本技能，完成基本操作和臨床治療工作，在放射科規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間比較短，以外科（神經(jīng)外科方向）為例，神經(jīng)放射具體輪轉(zhuǎn)時(shí)間為一個(gè)月，其他科室均為2周至1個(gè)月。

結(jié)合《指導(dǎo)意見》對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求和目標(biāo)，廣泛調(diào)研“教”“學(xué)”“管”（帶教教師、住院醫(yī)師、用人單位）三方面的需求，以及其對(duì)臨床科室住院醫(yī)師影像基本功知識(shí)和技能的要求，結(jié)合科室經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際情況，制訂《輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)要求》，明確臨床科室住院醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)?！遁嗈D(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)要求》包括總則及針對(duì)具體臨床科室住院醫(yī)師的具體要求。總則中明確臨床科室住院醫(yī)師參加放射科規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)：通過參加臨床實(shí)踐及教學(xué)工作，了解熟悉本專業(yè)常見病、多發(fā)病的放射診斷影像表現(xiàn)，熟悉放射診斷檢查適應(yīng)證、禁忌證以及在疾病診斷、預(yù)后判斷、治療中的作用和注意事項(xiàng)，從而一方面完成規(guī)范化培訓(xùn)的基本要求，另一方面提高自身疾病診療水平，為培訓(xùn)完成后獨(dú)立開展臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

同時(shí)建立針對(duì)內(nèi)、外、醫(yī)輔、口腔4個(gè)大方向以及各個(gè)大方向下的具體小方向（例如外科大方向下又包含神經(jīng)外科、胸心外科、泌尿外科、整形外科、骨科、兒外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科）對(duì)臨床科室住院醫(yī)師的具體要求。以神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)為例：（1）輪轉(zhuǎn)目標(biāo)：熟悉神經(jīng)系統(tǒng)CT、磁共振、腦血管造影等醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基本理論，了解醫(yī)學(xué)影像的觀察和分析方法及其診斷原則、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的書寫原則。（2）基本要求：熟悉醫(yī)學(xué)影像的基本理論，包括X線片、CT和MRI的成像原理和檢查方法；神經(jīng)介入放射學(xué)的基本理論和應(yīng)用原則及神經(jīng)介入放射學(xué)的基本操作技術(shù)；了解醫(yī)學(xué)影像診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值和X線投照和CT、MRI檢查操作方法；參與腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、脊柱脊髓疾病的放射檢查和放射診斷。

4 帶教方案

4.1 對(duì)口帶教教師，融入教師培養(yǎng)

建立明確的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度，帶教教師必須由高年資主治醫(yī)師以上職稱、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚、具有較強(qiáng)臨床科研能力的醫(yī)師擔(dān)任。同時(shí)分配教師時(shí)要注意專業(yè)對(duì)口，比如給神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師安排的放射科帶教教師主要從事神經(jīng)放射診斷及相關(guān)神經(jīng)外科科研工作；給普外科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師安排的放射科帶教教師主要從事腹部影像診斷及相關(guān)科研工作。由帶教教師具體實(shí)施住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，制訂具體的教學(xué)方案，確定課程及課時(shí)安排，定期組織開展專題講座、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、早會(huì)診以及實(shí)施出科考核等。并將臨床科室住院醫(yī)師對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià)納入職稱評(píng)聘、評(píng)優(yōu)評(píng)先中，以督促、培養(yǎng)帶教教師。

4.2 對(duì)口帶教課程，融入醫(yī)療工作

第一，臨床科室住院醫(yī)師參加放射科入科培訓(xùn)，集中上大課，明確勞動(dòng)紀(jì)律、注意事項(xiàng)，了解X光、CT、MRI檢查基本原理、影像診斷基本原則、基本表現(xiàn)。第二，了解放射科工作、開申請(qǐng)單流程以及分診、檢查、一線醫(yī)師書寫報(bào)告、二線醫(yī)師確認(rèn)報(bào)告、三線醫(yī)師會(huì)診報(bào)告、報(bào)告打印、分發(fā)患者的工作流程。第三，針對(duì)臨床科室住院醫(yī)師臨床工作經(jīng)常接觸的檢查，讓其自由選擇具體輪轉(zhuǎn)科室，如X光室、CT室、MR檢查室，參與患者擺位、拍片。第四，參加科室病例隨訪、小講課等，培養(yǎng)臨床科室住院醫(yī)師將放射診斷影像表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)結(jié)合的思維模式。參加每天早會(huì)診病例討論、每周一次的科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（包括專題講座、病理讀片、文獻(xiàn)抄讀），并在每周一次的科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中安排臨床科室住院醫(yī)師做報(bào)告，一方面培養(yǎng)其學(xué)術(shù)交流能力，另一方面促進(jìn)雙方交流提高。第五，也是最重要的一點(diǎn)，即因材施教，臨床科室住院醫(yī)師跟隨帶教教師學(xué)習(xí)專業(yè)對(duì)口的影像診斷知識(shí)，書寫診斷報(bào)告，明確放射診斷對(duì)應(yīng)疾病的診斷原則、診斷思路、描述方式、鑒別診斷。第六，要求臨床科室住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間，遵守醫(yī)院及科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，在工作過程中無醫(yī)療投訴糾紛，不違反大型設(shè)備使用規(guī)程。

4.3 對(duì)口帶教考核，融入研究生管理

綜合考核主要包括完成規(guī)定科室的轉(zhuǎn)科工作，填寫《住院醫(yī)師臨床轉(zhuǎn)科手冊(cè)》并由帶教教師簽字確認(rèn)；參加科室出科考核；同時(shí)，熟練掌握放射診斷常見疾病的診療技術(shù)及診斷報(bào)告書寫規(guī)范。出科考核主要針對(duì)具體專業(yè)，比如對(duì)神經(jīng)外科住院醫(yī)師，要求其能獨(dú)立描述和診斷腦外傷、腦腫瘤、脊髓病變的影像學(xué)檢查。

通過在各個(gè)流程、各個(gè)環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)，無縫對(duì)接正常工作及學(xué)習(xí)，使臨床科室住院醫(yī)師做到了解放射診斷工作、熟悉放射診斷技術(shù)、掌握放射診斷知識(shí)，形成“全面觀察—重點(diǎn)分析—結(jié)合臨床—做出診斷”的思維模式，在今后醫(yī)療衛(wèi)生工作中做到理論聯(lián)系實(shí)際、影像結(jié)合臨床。

5 結(jié)語

規(guī)范化培訓(xùn)中，臨床科室住院醫(yī)師放射科輪轉(zhuǎn)帶教是一項(xiàng)新的工作，沒有前人經(jīng)驗(yàn)可學(xué)習(xí)，只能“摸著石頭過河”，邊干、邊學(xué)、邊總結(jié)、邊提高，共同管理、多方協(xié)作，建立有效的定性、定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來提高工作效果[4]。在現(xiàn)有條件下，要進(jìn)一步激發(fā)臨床科室住院醫(yī)師、帶教教師的積極性，提高培訓(xùn)質(zhì)量，還需要多動(dòng)腦筋、廣開思路。

總體來說，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的新形勢下，臨床科室住院醫(yī)師在放射科的培訓(xùn)工作必將面臨更多挑戰(zhàn)，積極探索新的帶教模式，探索適應(yīng)臨床科室住院醫(yī)師培養(yǎng)工作“三個(gè)對(duì)口、三個(gè)融入”的新方法，有利于醫(yī)院培養(yǎng)出實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才，為國家及地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革貢獻(xiàn)力量。

[1]王辰，齊學(xué)進(jìn)，陳昕煜，等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的正式建立與政策體系[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2015（14）：1041-1043.

[2]彭遠(yuǎn)慧，林萍.加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量[J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006（10）：764-767．

[3]陳亞青，程娟.臨床和醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師在超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的異同[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14（6）：619-622.

[4]唐瓊蘭，嚴(yán)勵(lì)，曾韻潔，等.病理科輪轉(zhuǎn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14（3）：319-321.

G420

B

1671-1246（2017）24-0051-02

注：遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題（JG15DB463）

（*

郭啟勇）