韓 菲，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050035)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

便血的診斷與初步處理

韓 菲，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050035)

胃腸出血；診斷；初步處理

便血是指血液從肛門排出，糞便顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣(黑便)，或便后滴鮮血。便血的原因較多，首先應(yīng)排除因食用過多肉類、動物肝臟、動物血或藥物(鉍劑、碳粉或中藥液)所致黑便。通常，中、下消化道損傷可出現(xiàn)鮮紅、暗紅色血便，是導(dǎo)致便血的最常見原因；而上消化道損傷多表現(xiàn)為黑便或柏油便，只有當(dāng)出血量較大時才出現(xiàn)鮮紅、暗紅色血便。因此，為進(jìn)一步明確診斷必須充分結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查等綜合考慮。

1 便血的常見病因

1.1中、下消化道疾病

1.1.1結(jié)直腸癌 好發(fā)于40～59歲患者，多以血便為突出表現(xiàn)，或有膿血便伴里急后重。同時可伴有腹痛、腹部腫塊以及貧血、低熱、消瘦等表現(xiàn)，有惡性腫瘤家族史者更應(yīng)警惕。

1.1.2缺血性腸病 患者可有不同程度的腹痛、腹瀉及血便表現(xiàn)，其中，急性腸系膜缺血患者常伴腹瀉，慢性腸系膜缺血患者腹痛時多伴有便意，而缺血性結(jié)腸炎患者則以餐后腹痛、畏食和體重減輕為主要表現(xiàn)。如患者存在動脈粥樣硬化、心力衰竭、休克、結(jié)締組織病等基礎(chǔ)疾病或近期應(yīng)用血管收縮藥等最終導(dǎo)致腸道血流減少的危險因素，應(yīng)考慮本病[1]。

1.1.3痔瘡 無痛性、間歇性及便后有鮮紅色血是痔瘡的特點。此外，患者也可表現(xiàn)為肛門灼痛、肛門內(nèi)腫物脫出等癥狀。

1.1.4非甾體類消炎藥(NSAIDs)相關(guān)性腸病 該病可累及小腸及結(jié)腸的任何部位。患者有明確的非甾體類抗炎藥服用史，除血便外，也可表現(xiàn)為水樣瀉、腹部絞痛、缺鐵性貧血及蛋白丟失等。

1.1.5潰瘍性結(jié)腸炎 本病好發(fā)于中青年，可表現(xiàn)為大便混有血液及膿性黏液，多伴有腹痛、腹瀉，常反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。

1.1.6其他 包括感染性腸炎(以細(xì)菌及病毒引起者常見)、克羅恩病、放射性腸炎、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形、憩室炎、結(jié)直腸息肉和腸套疊等[2]。

1.2上消化道疾病

1.2.1食管疾病 包括反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌以及門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂等。

1.2.2胃及十二指腸疾病 消化性潰瘍是老年患者便血的最常見病因，可達(dá)41%[3]。其次為急性胃黏膜病變、胃癌、胃泌素瘤、Dieulafoy病。少見病因有平滑肌瘤、淋巴瘤、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、結(jié)核、克羅恩病等[2]。

1.2.3上消化道臨近器官或組織的疾病 如膽道結(jié)石、膽囊癌、膽管癌及壺腹周圍癌累及血管引起便血。

1.3全身性疾病

1.3.1過敏性紫癜 常見于兒童及青少年，表現(xiàn)為皮膚瘀點或紫癜，伴有腹痛、便血、關(guān)節(jié)痛等。感染、對動物性食物中的異性蛋白質(zhì)過敏以及藥物(如抗生素、異煙肼及解熱鎮(zhèn)痛藥)是其常見誘因。

1.3.2遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 好發(fā)于青中年，屬常染色體顯性遺傳?；颊呖诖健⑹种?、鼻黏膜及胃腸道可出現(xiàn)多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張。此外，消化道出血較為常見，部分患者可出現(xiàn)腹痛癥狀。

1.3.3其他 包括血友病、維生素C及維生素K缺乏癥、尿毒癥、嚴(yán)重的肝臟疾病、白血病和敗血癥等[2]。

2 便血的診斷思路

2.1依據(jù)排便性質(zhì)判斷消化道出血部位 臨床上可通過觀察糞便的性狀來判定出血部位。上消化道出血可表現(xiàn)為黑便、柏油便，出血量多時則為暗紅色血便。對于中消化道出血，如出血量少血液在腸道時間停留長，則以黑便或柏油樣便最為多見；出血量多時亦可表現(xiàn)為暗紅色血便。對于下消化道出血，由于血液在腸腔內(nèi)停留時間較短，排出血液往往較新鮮。便后滴血則常見于肛周病變，如痔瘡、肛裂等。

2.2伴隨癥狀與體格檢查 便血患者由于病因不同，伴隨的癥狀和體征也不盡相同。應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善體格檢查以指導(dǎo)下一步診療計劃。

2.2.1腹痛 臨床上可依據(jù)腹痛性質(zhì)對疾病進(jìn)行初步判斷。上腹絞痛伴黃疸多提示膽道出血；如慢性腹痛呈明顯的周期性、季節(jié)性和節(jié)律性應(yīng)考慮消化性潰瘍可能；腹痛時排血便或膿血，有腹痛-排便-腹痛緩解規(guī)律者可見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎以及潰瘍性結(jié)腸炎等；此外，急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成、缺血性腸病等亦可出現(xiàn)腹痛。

2.2.2里急后重 即排便時窘迫、肛門重墜，便出不爽，多提示直腸、肛周病變，如直腸炎、直腸癌如痔瘡、肛裂及等。

2.2.3全身出血傾向 便血伴皮膚黏膜出血者，見于急性感染性疾病及血液疾病，如流行性出血熱、過敏性紫癜及血友病等。

2.2.4皮膚改變 蜘蛛痣、肝掌患者需警惕肝硬化門脈高壓可能；如皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)，應(yīng)除外遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

2.2.5腹部腫塊 便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮克羅恩病、腸套疊、腸結(jié)核及腹腔惡性腫瘤等。

3 便血的初步處理

對于便血患者的治療，首先應(yīng)評估出血的嚴(yán)重程度、及早恢復(fù)血流動力學(xué)、糾正休克，盡快探明出血部位及原因，并評估是否應(yīng)轉(zhuǎn)診。目前，國內(nèi)外指南均推薦內(nèi)鏡檢查作為急性消化道出血患者的首要檢查手段。對于可疑中消化道出血的患者，有條件的科室可先行上消化道內(nèi)鏡檢查和大腸鏡檢查除外上、下消化道病變后，可考慮轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行小腸相關(guān)檢查[4]；對于下消化道出血者，2016年美國《急性下消化道出血患者的管理》指南推薦行結(jié)腸鏡檢查并進(jìn)鏡至末端回腸以除外小腸遠(yuǎn)端病變，必要時可行內(nèi)鏡下止血治療[5]。

3.1補(bǔ)液、糾正循環(huán)血量的不足 對于消化道出血患者的治療，尤其對失血性休克患者，應(yīng)及早進(jìn)行液體復(fù)蘇。注意在輸血過程中及時補(bǔ)充一定量的晶體液和膠體液，以維持生命體征平穩(wěn)并創(chuàng)造條件進(jìn)行病因診斷。在輸血方面應(yīng)遵循限制性的輸血原則，即血紅蛋白<70 g/L時輸血，使患者血紅蛋白水平達(dá)到70～90 g/L。對有嚴(yán)重伴隨疾病患者(如缺血性心血管疾病)可考慮提高目標(biāo)血紅蛋白值[6]。此外，應(yīng)對多數(shù)慢性或間歇性失血患者輔助補(bǔ)鐵治療以糾正缺鐵性貧血。

3.2藥物治療 盡管內(nèi)鏡下治療是干預(yù)消化道出血的有效措施。然而，在臨床實踐過程中，可首先考慮內(nèi)科藥物治療，以便為內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療創(chuàng)造條件。主要包括：①抑酸藥：主要適用于上消化道出血患者。推薦靜脈應(yīng)用大劑量埃索美拉唑(80 mg 靜推+8 mg/h持續(xù)輸注72 小時；對于低?；颊?，可采用常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，如埃索美拉唑 40 mg靜脈輸注，每天2次。②血管收縮劑：包括血管加壓素和生長抑素，可抑制血管生成，減少內(nèi)臟血流。③止血藥物：主要包括凝血酶和巴曲酶，可作為凝血功能障礙患者的首選藥物。其中，巴曲酶為蝮蛇毒液中提取物，有較好的止血效果。此外，云南白藥因含白芨、三七止血成份亦可局部應(yīng)用以達(dá)到止血效果。但不推薦止血藥物作為消化道出血的常規(guī)治療藥物。④血管活性藥物：對于急性消化道出血且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在積極補(bǔ)充血容量的前提下可適當(dāng)選用多巴胺或去甲腎上腺素，以維持重要臟器的血液灌注；⑤抗生素：國內(nèi)外指南推薦對肝硬化消化道出血患者，在給予PPI及生長抑素的基礎(chǔ)上可預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類、頭孢菌素和甲硝唑類抗生素，療程1～2周，有助于降低再出血率，增加止血率，改善預(yù)后[7]。

3.3轉(zhuǎn)診 對于活動性出血內(nèi)科治療效果欠佳或出血病因不明的患者，建議緊急轉(zhuǎn)診至上級綜合性醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡下治療、血管介入治療及外科手術(shù)治療等。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會.老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30 (1)：1-6.

[2] 萬學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué) [M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：29-31.

[3] 王靈娜，黃鵬.老年人便血的病因分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13(30)：108-109.

[4] Gerson LB， Fidler JL， Cave DR， et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding[J]. Am J Gastroenterol， 2015， 110(9): 1265-1287.

[5] Strate LL， Gralnek IM. ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding[J]. Am J Gastroenterol， 2016， 111(4):459-474.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J].中華消化雜志，2015，35(12)：793-798.

[7] Feinman M， Haut ER. Upper gastrointestinal bleeding[J]. Surg Clin North Am， 2014， 94(1):43-53.

張曉嵐，Email: xiaolanzh@126.com

R573.2

B

1004-583X(2017)11-0998-02

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.021

2017-08-29 編輯:張衛(wèi)國