金 穎，王 軍，吳 蔚

(1.成都軍區(qū)機關(guān)第三門診部，云南昆明 650032；2.中國人民解放軍61195部隊門診部，湖北武漢 430010；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心胸外科，重慶 400038)

·經(jīng)驗交流·

深吸氣訓(xùn)練在開胸手術(shù)后高齡高?；颊咧械膽?yīng)用

金 穎1，王 軍2，吳 蔚3△

(1.成都軍區(qū)機關(guān)第三門診部，云南昆明 650032；2.中國人民解放軍61195部隊門診部，湖北武漢 430010；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心胸外科，重慶 400038)

目的 觀察術(shù)后使用深吸氣呼吸功能鍛練對高齡高危患者開胸術(shù)后的療效。方法 將41例食管癌、肺癌根治術(shù)患者隨機分成兩組，干預(yù)組術(shù)前后行深吸氣呼吸功能鍛練，常規(guī)組常規(guī)治療。觀察兩組術(shù)后肺功能、術(shù)后肺部并發(fā)癥(PCC)等差異。結(jié)果 干預(yù)組術(shù)后的肺功能指標(biāo)深吸氣量(IC)和用力呼氣流量(PEF)明顯大于常規(guī)組(P<0.05)；干預(yù)組PCC發(fā)生率為11.1%，常規(guī)組為52.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；再次氣管插管率和病死率低于常規(guī)組(11.1%vs.27.7%，0vs.13.0%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；并且住院費用、住ICU時間及平均住院時間較常規(guī)組均明顯減少或縮短(P<0.05)。結(jié)論 呼吸機和深吸氣訓(xùn)練器結(jié)合的方法能夠改善高齡高?；颊咝g(shù)后的呼吸功能，降低術(shù)后PCC的發(fā)生，從而減少住院時間和經(jīng)費。

胸廓切開術(shù)；呼吸鍛煉；肺部并發(fā)癥

隨著我國人口老齡化的趨勢，高齡食管癌、肺癌患者日益增多。由于高齡高?；颊吆粑砉δ芡诵行宰兓?，機體免疫功能低下,咳嗽咳痰無力,并且惡病質(zhì)引起的營養(yǎng)障礙，再加上麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等原因，極易導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能低下，術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPC)較其他患者明顯增加。常規(guī)的“叩背、咳嗽、排痰”，以及吹氣球、深吸氣訓(xùn)練等措施，使得高齡高?；颊叩男g(shù)后肺功能得到了不同程度改善[1]，但對于咳嗽無力或不能正確掌握咳嗽方法的高齡患者，效果不甚理想[2]。本研究對術(shù)后易發(fā)生PPC的高齡高?；颊哌M(jìn)行隨機對照研究，在常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練器的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸機肺復(fù)張法，以促進(jìn)患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，降低PPC及住院時間，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者41例，其中男25例，女16例，年齡70～83歲，平均(74.54士6.71)歲，左側(cè)肺葉/肺段手術(shù)7例，右肺葉/肺段手術(shù)9例，左/右全肺葉手術(shù)8例，食管癌根治術(shù)17例(經(jīng)左胸一切口5例，經(jīng)右胸、上腹部兩切口7例，經(jīng)右胸、上腹部、左頸三切口5例)。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和常規(guī)組。兩組患者的術(shù)前臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)，行肺癌、食管癌根治術(shù)年齡大于或等于70歲的患者，同時滿足以下1個及以上條件：(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)；(2)吸煙；(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于或等于30；(4)美國麻醉學(xué)會評分大于或等于3分，具體分為5級，Ⅰ級：正常健康，除局部病變外，無系統(tǒng)性疾??； Ⅱ級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾??； Ⅲ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力；Ⅳ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；Ⅴ級：病情危重，生命難以維持的瀕死患者。 本研究獲得了成都軍區(qū)機關(guān)第三門診部醫(yī)學(xué)等倫理學(xué)會批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法 干預(yù)組的治療：患者帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，自主呼吸開始恢復(fù)并且規(guī)律后，更換呼吸機模式為壓力支持通氣(PSV)，參數(shù)按監(jiān)測呼出Vt 8～10 mL/kg設(shè)置；每2小時將PSV設(shè)置增加，以呼出Vt 15～20 mL/kg為目標(biāo)進(jìn)行設(shè)置，觀察連續(xù)10～15次呼吸即更改回原參數(shù)，并記錄每次操作前后，以及操作時的生命體征、呼吸相關(guān)指標(biāo)；患者拔管后指導(dǎo)其應(yīng)用Coach吸氣訓(xùn)練器(美國DHD公司)，前兩輪訓(xùn)練均由經(jīng)過專門訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)其勻速深吸氣，患者坐位，全身放松，盡力呼出氣體后深吸氣。只要患者清醒，每2小時做1輪，每輪做10～15次，并記錄每輪訓(xùn)練的吸氣量最大值；以后由患者自行完成并記錄最大值。 對照組：進(jìn)行ICU術(shù)后常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) PPC：記錄發(fā)生率及發(fā)生時間。PPC的診斷需具備以下4條及以上：(1)胸片顯示肺不張/肺實變；(2)白細(xì)胞(WBC)計數(shù)升高大于11.2×109/L；(3)開始針對呼吸系統(tǒng)應(yīng)用抗菌藥物；(4)體溫大于38 ℃；(5)痰病原學(xué)出現(xiàn)陽性感染征象；(6)呼吸室內(nèi)空氣情況下血氧飽和度(SpO2)<90%；(7)新出現(xiàn)的膿痰(變黃或綠)或膿痰顏色改變；(8)醫(yī)師診斷肺炎或胸部感染；(9)再次入住ICU或住ICU時間延長(>36 h)。術(shù)后肺功能的恢復(fù)情況：轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天及術(shù)后第4天的深吸氣量(IC)、用力呼氣流量(PEF)； 深吸氣器訓(xùn)練方法：連接軟管和深吸氣訓(xùn)練器，在醫(yī)護(hù)協(xié)助下托舉深吸氣訓(xùn)練儀，患者于平靜呼氣末口含吸氣軟管，緩慢盡力深吸氣，可見黃色刻度線達(dá)到一定刻度，記錄該值即為IC，休息并調(diào)整呼吸后再重復(fù)上述動作,如此反復(fù)訓(xùn)練。峰流速測定：患者于術(shù)后第4天，在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下，盡力深吸氣末口含峰流速含嘴，然后用力最快速呼氣，記錄刻度達(dá)到的值，重復(fù)3次，記錄最大值，即為PEE。

1.3.2 次要觀察指標(biāo) 預(yù)后：住ICU時間； 再次插管發(fā)生時間與原因，再次插管機械通氣的時間；重新轉(zhuǎn)回ICU發(fā)生時間與原因，再次住ICU時間，住院時間。

2 結(jié) 果

表2顯示，干預(yù)組的PPC與對照組比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前IC和PEF指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者的IC和PEF較術(shù)前明顯下降，但是干預(yù)組術(shù)后的IC和PEF均較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。并且干預(yù)組的住院費用、住ICU時間和平均住院時間較對照組均明顯減少(P<0.05)，見表 4。

表2 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥及預(yù)后的比較[n(%)]

表3 兩組患者IC和PEF的比較

a：P<0.05，與術(shù)前比較；b：P<0.05與常規(guī)組比較。

表4 兩組患者住院費用和時間的比較±s)

a:P<0.05,與常規(guī)組比較。

3 討 論

隨著年齡的增加，高齡患者術(shù)前存在以下病理生理特點：肺臟功能退化，存在不同程度的通氣和/或換氣功能障礙；呼吸道黏膜萎縮、纖毛運動不良，呼吸道的廓清能力降低；呼吸道黏膜內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，分泌物多而粘稠；高齡患者的胸腔前后徑常常增加、骨質(zhì)變得疏松，肋骨的活動度也降低，從而使得胸腔的順應(yīng)性和呼吸肌力量減弱。麻醉、外科手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致開胸手術(shù)后患者肺組織一過性水腫，炎性滲出增加，肺泡表面活性物質(zhì)減少或被稀釋，肺的順應(yīng)性明顯下降，肺間質(zhì)水腫等可進(jìn)一步使肺通氣/換氣功能下降[3]。再加上術(shù)后臥床、疼痛、恐懼、淺快呼吸方式，不能有效咳嗽咳痰，導(dǎo)致肺通氣量下降，細(xì)支氣管痙攣，從而導(dǎo)致小的肺泡塌陷[4]。有研究證實開胸術(shù)后一秒用力呼氣容積(FEV1)降低，并且與肺不張具有顯著相關(guān)性[5]。除了常見的食管癌開胸手術(shù)患者以外，肺癌患者的肺葉切除后，肺容量和最大通氣量明顯減小，功能殘氣量增加，通氣血流比的改變，極易出現(xiàn)肺部感染，肺不張，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、呼吸衰竭等PPC。高齡開胸患者，特別是有抽煙史及肺氣腫、慢性支氣管炎病史的患者，術(shù)后PPC高達(dá)20%～40%，成為術(shù)后死亡的重要原因之一。

開胸手術(shù)后的患者有一個重要的病理生理改變，即有不同程度的限制性通氣障礙，直到術(shù)后第7天仍然存在這種現(xiàn)象[6]。其機制與小氣道塌陷引起的血管外液體積聚和毛細(xì)血管容量增加引起的肺順應(yīng)性降低有關(guān)[7]。術(shù)后肋間引流管的放置，可使患者在術(shù)后第5天的用力肺活量(FVC)降低40%以上。特別是肺大部分切除術(shù)的患者，術(shù)后損失的肺活量達(dá)到60%～80%之多，隨之殘氣容積和功能殘氣量下降30%左右。另外，麻醉、切口疼痛、胸膜反應(yīng)及胸膜內(nèi)的粘連等，膈神經(jīng)的抑制，患者吸氣限制導(dǎo)致肺功能指標(biāo)也受限異常，表現(xiàn)為呼吸淺快、肺通氣量和有效彌散面積減少，常存在通氣/血流比值失調(diào)。機體自身調(diào)節(jié)為了糾正這些異常，往往動用輔助呼吸肌群，呼吸肌疲勞和胸腹呼吸矛盾運動是常見現(xiàn)象。這種“矯枉過正”的代償機制導(dǎo)致的后果是：不但不能減輕患者癥狀、改善肺功能，反而導(dǎo)致呼吸肌疲勞，最終發(fā)生缺氧和二氧化碳滯留。

據(jù)報道胸腹大手術(shù)后PPC的發(fā)生率為2%～40%，胸部或上腹部手術(shù)后PPC的實際發(fā)生率為2%～5%，每例PPC費用平均增加52 000美元[8]。常見的PPC包括肺炎、肺不張、再次插管，再次轉(zhuǎn)回ICU、機械通氣時間延長等。研究發(fā)現(xiàn)，這些PPC的發(fā)生與患者吸氣不足、肺擴(kuò)張不全有關(guān)[9]。如果肺不張2 h以上就有可能引起感染而轉(zhuǎn)變成肺炎。因此，術(shù)后進(jìn)行積極有效的處理，改善患者呼吸功能、預(yù)防肺不張和PPC就顯得十分重要[10]。Westerdahl等[11]通過胸部CT和動脈血氣等分析，發(fā)現(xiàn)深呼吸能顯著降低肺不張面積，并提高血氧飽和度。Celli等[12]發(fā)現(xiàn)深呼吸組較對照組，在術(shù)后肺部并發(fā)癥及住院時間上顯著降低。針對高?；颊哌M(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，可以降低PPC發(fā)生率，縮短機械通氣時間及住ICU時間，降低住ICU費用[13-15]。因此，本研究設(shè)想：如果深吸氣訓(xùn)練不僅在患者拔出氣管插管后進(jìn)行，在患者尚接受機械通氣時就已開始的話，利用呼吸機給患者作深吸氣訓(xùn)練，能幫助患者更好地擴(kuò)張肺泡，同時足夠的深吸氣量才能保證患者進(jìn)行有效地咳嗽，進(jìn)一步促進(jìn)痰液引流，降低肺不張、肺炎發(fā)生率。不同于以往的研究，本研究對深吸氣訓(xùn)練患者在氣管插管拔管前，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行帶機深吸氣訓(xùn)練2～3個循環(huán)，拔管后再用深呼吸訓(xùn)練器指導(dǎo)患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與常規(guī)治療患者比較，深吸氣訓(xùn)練患者的PPC發(fā)生率、住院時間、住ICU費用等明顯降低，術(shù)后肺功能(IC、PEF)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。無論是利用呼吸機還是深吸氣訓(xùn)練儀，目的都是通過緩慢而均勻的用力深吸氣，充分?jǐn)U張患者的胸廓、膨脹肺臟，從而提高潮氣量和肺泡有效通氣量，并且使呼吸頻率降低，改善通氣/血流比值，增加氣體交換和彌散，降低術(shù)后限制性通氣障礙誘發(fā)的PPC發(fā)生率。

綜上所述，高齡高危開胸術(shù)后患者，采用呼吸機和呼吸訓(xùn)練器深吸氣訓(xùn)練可以更有效地改善限制性通氣障礙，充分?jǐn)U張胸廓和肺泡，改善呼吸功能，減少PPC的發(fā)生，對特殊高危患者的處理具有一定臨床實用價值。

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金穎(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事呼吸內(nèi)科研究。△

,E-mail：wuweiyahoo@sohu.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.036

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1671-8348(2017)06-0832-03

2016-10-24

2016-11-22)