王劭亮，徐友明，王書龍，李 方

經(jīng)尿道精囊鏡治療復(fù)發(fā)性血精癥療效分析

王劭亮，徐友明，王書龍，李 方

血精；精囊；精囊鏡；精囊結(jié)石

血精癥是男科門診常見疾病，也是男科患者就診的常見原因。大部分血精癥患者給予敏感抗生素治療后可治愈，但仍有部分患者血精遷延難愈，成為復(fù)發(fā)性血精。復(fù)發(fā)性血精最常見的原因是精囊慢性炎性反應(yīng)及精囊結(jié)石[1]。經(jīng)尿道通過射精管開口逆行置入硬性內(nèi)鏡，可以觀察精囊內(nèi)部情況，做出血精癥的病因診斷，并可通過操作通道置入異物鉗或鈥激光光纖，去除精囊腔內(nèi)血塊、炎性分泌物和結(jié)石，從而治愈血精[2]。2010-05至2014-10筆者采用經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)診斷和治療復(fù)發(fā)性血精癥32例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，年齡21～45歲，平均31.3歲，均有性生活史。已育9例，不育癥14例，未婚9例。病程4～36個月，平均7個月。臨床表現(xiàn)：血精32例，合并射精痛8例；膀胱刺激征12例；會陰部不適26例；不育癥14例，其中3例診斷為無精子癥。32例均行經(jīng)直腸彩超：前列腺大小(35±9)mm×(26±6)mm×(36±8)mm，精囊大小(29±11)mm×(10±7)mm×(8±5)mm。檢查提示：前列腺鈣化或結(jié)石15例，單側(cè)射精管擴張6例，雙側(cè)射精管擴張4例，單側(cè)精囊增大30例，雙側(cè)精囊增大2例，精囊結(jié)石12例。盆腔CT檢查：單側(cè)精囊壁增厚26例，雙側(cè)精囊壁增厚6例，精囊結(jié)石18例。均經(jīng)過臨床2～6周門診常規(guī)抗生素治療，效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前列腺癌；(2)血液系統(tǒng)疾?。?3)肝功能嚴(yán)重異常；(4)嚴(yán)重感染；(5)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病患者；(6)既往結(jié)核病史和性傳播疾病感染史。

1.2 方法 32例均采用連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。采用F6-7.5輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入膀胱，常規(guī)先行尿道及膀胱檢查。然后退鏡至后尿道，找到精阜開口，將輸尿管鏡置入精阜腔中，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下找到雙側(cè)射精管口，通過射精管口進入精囊。觀察雙側(cè)輸精管壺腹及精囊腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)。精囊鏡下見到結(jié)石，如直徑大于10 mm，則插入鈥激光光纖擊碎結(jié)石后沖出；直徑小于10 mm碎石，則用輸尿管鏡異物鉗夾出。如精囊鏡下見到精囊腔內(nèi)有炎性分泌物和血塊，則用慶大霉素16萬U加生理鹽水進行局部沖洗，徹底清除精囊腔內(nèi)雜質(zhì)。3例無精子癥患者，鏡下未見雙側(cè)射精管開口，術(shù)中證實為雙側(cè)射精管梗阻。更換精囊鏡為電切鏡，電切時注意切割深度，寧淺勿深，采用薄層切除的方法。避免使用電凝。且每次電切后用電切環(huán)逆行上推，避免切除過深傷及直腸。行經(jīng)尿道射精管開口電切顯露雙側(cè)射精管開口后，再將精囊鏡置入雙側(cè)精囊。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管3 d，使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)后2周內(nèi)禁止性生活。

1.3 結(jié)果 32例均行經(jīng)尿道精囊鏡檢術(shù)。手術(shù)時間37～115 min，平均72 min。住院時間5～9 d，平均住院時間7.2 d。精囊鏡檢顯示：精囊慢性炎性反應(yīng)出血11例，精囊結(jié)石18例，雙側(cè)射精管口梗阻3例。精囊慢性炎性反應(yīng)鏡下表現(xiàn)為炎性分泌物和血塊，予慶大霉素、生理鹽水沖洗干凈。精囊結(jié)石鏡下表現(xiàn)為精囊內(nèi)充填黃色結(jié)石，予以異物鉗取出或鈥激光碎石。3例輸精管口梗阻、無精子癥患者，鏡下表現(xiàn)為反復(fù)尋找未見雙側(cè)射精管口，予雙側(cè)射精管口電切術(shù)后置入精囊鏡。隨訪6～34個月，平均10個月。3～6個月后32例血精、8例射精痛、10例膀胱刺激征均消失，26例會陰部不適得到不同程度緩解。14例不育癥患者有3例配偶自然受孕，其中3例無精子癥患者有1例配偶自然受孕。4例術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)急性附睪炎，予敏感抗生素治療后治愈。32例術(shù)后均未出現(xiàn)尿失禁、直腸損傷、勃起功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討 論

復(fù)發(fā)性血精是指經(jīng)過規(guī)范的2～6周內(nèi)科治療后，血精仍經(jīng)久未愈或反復(fù)出現(xiàn)，病程一般在2個月以上，也稱為頑固性血精[3]。但筆者認(rèn)為“頑固性血精”的提法帶有較強主觀色彩，“復(fù)發(fā)性血精”的稱呼則更為嚴(yán)謹(jǐn)。復(fù)發(fā)性血精最常見的原因是精囊慢性炎性反應(yīng)、精囊結(jié)石，其次是射精管梗阻或囊腫、前列腺腫瘤、精囊結(jié)核等[4]。精囊的主要功能是分泌、貯存精囊液，后者起到營養(yǎng)精子、承載精子的作用，是精液的重要組成部分。精囊內(nèi)黏膜血管豐富，如精囊遭炎性反應(yīng)侵襲或精囊腔內(nèi)結(jié)石填塞，性高潮時平滑肌發(fā)生猛烈收縮，精囊粘膜小血管易破裂出血而導(dǎo)致血精。

復(fù)發(fā)性血精最常見的原因是精囊慢性炎性反應(yīng)，感染致病原包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲等。炎性反應(yīng)也可以是創(chuàng)傷、尿道異物、化學(xué)藥品造成的結(jié)果。炎性反應(yīng)感染之后易出血，形成血凝塊，而血凝塊機化之后易形成結(jié)石，而結(jié)石導(dǎo)致精道堵塞，更易造成炎性反應(yīng)和出血。因此，炎性反應(yīng)、出血、結(jié)石極易形成惡性循環(huán)，互為因果，導(dǎo)致血精久治不愈。絕大部分精囊結(jié)石是繼發(fā)性結(jié)石，由精囊血塊機化、鈣鹽沉積而成。并非所有的精囊結(jié)石都需要治療，無癥狀的精囊結(jié)石可密切觀察。精囊結(jié)石合并血精則需要積極治療[5]。梗阻是血精的另外一個原因[6]。射精管口梗阻后可使梗阻的近端管道擴張和膨脹，導(dǎo)致粘膜血管破裂、出血。本組32例血精患者，11例鏡下發(fā)現(xiàn)為炎性分泌物和血塊，18例為精囊結(jié)石， 3例為雙側(cè)射精管口梗阻。

復(fù)發(fā)性血精癥以往多采取藥物、理療等方法，但治療效果不佳[7]。以往非手術(shù)治療無效的患者，采取開放精囊切除術(shù)，但因存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點，甚少采用。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷改進，精囊鏡逐漸進入研究者的視野。國外學(xué)者相繼證實經(jīng)尿道內(nèi)鏡下觀察精囊是安全可行的。Ozgok等[8]首次采用輸尿管鏡處理精囊結(jié)石取得成功，Cuda等[9]首次用輸尿管鏡成功進行精囊結(jié)石鈥激光碎石。2008年李龍坤等[10]首次報道了經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)診治遠(yuǎn)端精道疾病。輸尿管鏡的管腔纖細(xì)，而射精管開口及精囊具有可擴張性。射精管和精囊均可容受輸尿管鏡通過和觀察。經(jīng)尿道輸尿管鏡可以通過射精管開口進入精囊，從而對精囊腔進行直視下近距離的全面檢查和相應(yīng)的治療。許多學(xué)者把內(nèi)科治療無效的復(fù)發(fā)性血精作為精囊鏡檢查的指征[11]。精囊鏡不僅可以查清血精的原因，還可以直接進行鏡下治療。

經(jīng)尿道逆行置入輸尿管鏡，既對射精管口和精道進行了擴張，治療了原發(fā)疾病，又對繼發(fā)疾病：精囊炎性分泌物、精囊血塊和精囊結(jié)石進行了清除性的治療。本組32例復(fù)發(fā)性血精患者行經(jīng)尿道精囊鏡檢查和治療，術(shù)后隨訪顯示，血精均于3～6個月內(nèi)消失。提示經(jīng)過對精道的疏通和擴張，精液恢復(fù)正常流通，避免精液淤積和梗阻，降低了輸精管道和精囊腔內(nèi)的壓力，直接避免了精囊粘膜出血的發(fā)生，去除了血精發(fā)生的根本因素，因此收獲了良好的效果。

經(jīng)尿道精囊鏡手術(shù)的操作要點：(1)術(shù)中操作須輕柔，避免不必要的粘膜擦傷[12]。因為粘膜擦傷和出血可能造成視野模糊，影響射精管口的辨認(rèn)。進入膀胱后緩慢退鏡，觀察精阜開口，先用斑馬導(dǎo)絲探入后，開放水流，精囊鏡直視下進入精阜。射精管開口通常位于精阜腔約5點和7點的位置，左右基本對稱。(2)精囊鏡手術(shù)的關(guān)鍵是找到射精管開口并進入射精管口。射精管開口有時覆蓋一層薄膜，不易辨認(rèn)，可加大沖洗速度，調(diào)亮光源，有助于觀察到薄膜顏色與周圍顏色的區(qū)別，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入精囊腔。(3)射精管口梗阻也是血精的重要原因。經(jīng)尿道射精管切開術(shù)是治療射精管口梗阻的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]，但術(shù)中往往需要電切精阜以顯露雙側(cè)射精管口，需要掌握電切的深度和范圍，避免損傷尿道外括約肌造成尿失禁。如電切過深，也可能造成精阜后方的直腸損傷。尿失禁和直腸損傷是經(jīng)尿道精囊鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)防并發(fā)癥的最根本方法是熟悉解剖結(jié)構(gòu)，操作輕柔，避免鏡子抖動，準(zhǔn)確尋找到射精管開口[13]。

綜上所述，對于復(fù)發(fā)性血精患者，排除前列腺癌和全身系統(tǒng)疾病后，可行經(jīng)尿道精囊鏡檢查。由于臨床上輸尿管鏡普遍開展，使經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)較易具備開展條件，但精囊鏡操作的難點在于射精管口的辨認(rèn)和進入。對精囊鏡下發(fā)現(xiàn)的精囊腔內(nèi)炎性分泌物、血塊和結(jié)石，可以一并處理，效果良好，值得進一步臨床應(yīng)用和推廣。

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(2017-05-30收稿 2017-06-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

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王劭亮，博士，主治醫(yī)師。

430061 武漢，武警湖北總隊醫(yī)院泌尿外科