李杰

肩手綜合征(Shoulder-Hand Syndrome SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，于1994年被國(guó)際疼痛研究會(huì)歸納為復(fù)雜性局部疼痛I型，這種疼痛與交感神經(jīng)的介導(dǎo)性的物質(zhì)是密切相關(guān)的[1]。其發(fā)病率為12.5%～74.1%，常發(fā)生于腦卒中1～3個(gè)月后[2]。臨床表現(xiàn)以肩部疼痛、感覺異常、同側(cè)手痛、水腫以及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為主，如果沒有經(jīng)過恰當(dāng)?shù)念A(yù)防或者治療，將會(huì)導(dǎo)致肩部和手指的永久性畸形。本研究在常規(guī)的康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，使用間歇性氣壓治療肩手綜合征取得了一定的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6～12月于靜安醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中偏癱出現(xiàn)肩手綜合征患者30例作為研究對(duì)象，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，存在明顯的偏癱，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)狀態(tài)較好，無明顯的認(rèn)知功能障礙，可以全程配合檢查、評(píng)定和治療，并且排除了頸部疾患和其他肩部問題引起的疼痛[3]。30例患者隨機(jī)分為2組各15例，①觀察組：男10例，女5 例；年齡(48.7±5.3)歲；病程(3.7±1.3)個(gè)月；腦梗死9例，腦出血6例。②對(duì)照組：男8例，女7例；年齡(46.5±6.8)歲；病程(3.9±0.9)個(gè)月；腦梗死11例，腦出血4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均采用常規(guī)的臨床藥物治療以及康復(fù)治療技術(shù)：①良肢位的正確擺放[4]：健側(cè)臥位，在患側(cè)上肢的下面放一個(gè)枕頭，患側(cè)肩部向前伸，肘伸直，前臂處于旋前位，腕關(guān)節(jié)背伸，手指分開；患側(cè)臥位，患側(cè)肩部前伸，肘伸直，掌心朝上，手指打開；仰臥位，在患側(cè)的肩胛下放一個(gè)枕頭，防止肩胛骨的后縮，上肢放在身體旁邊的枕頭上，肘伸直，掌心朝上，手指張開，手的位置盡可能地高于心臟水平。實(shí)際操作過程中，以側(cè)臥位為主，每1～2h變換一次體位，防止骨突處形成壓瘡。②冷熱交替浸泡法：先將患手放入冷水(5℃～10℃)中浸泡1min，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，必要時(shí)，治療師同患者一起將患手放入冷水中，避免凍傷，再把患手放入熱水(40℃～45℃)中5min，交替的浸泡4～6次，每日早晚各1次。③患側(cè)上肢的自我輔助練習(xí)：利用Bobath握手(兩手交叉握在一起，患側(cè)的拇指在上。)，做肩關(guān)節(jié)的向上、向下、向左和向右的4個(gè)方向的夠物動(dòng)作，每個(gè)方向的動(dòng)作每組各10次，一共6組，上午和下午各3組。以患者耐受為度，避免造成疼痛或者損傷。④肩胛骨的被動(dòng)活動(dòng)[5]：將患側(cè)肩胛周圍的肌肉進(jìn)行放松，利用肩胛骨的松動(dòng)術(shù)手法活動(dòng)肩胛骨，患者健側(cè)臥位，由于偏癱患者常常因上肢的屈肌模式出現(xiàn)肩胛骨的后縮和上提，為了抑制這種屈肌模式，治療師上方的手放在肩峰上以控制運(yùn)動(dòng)的方向，上方手的手指勾住肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和下角，進(jìn)行肩胛的下降、前突、外上旋的松動(dòng)，避免出現(xiàn)疼痛。觀察組在此基礎(chǔ)上，配合患側(cè)肢體的間歇性氣壓治療：采用LX7型空氣波壓力循環(huán)治療儀，對(duì)偏癱側(cè)肢體進(jìn)行由遠(yuǎn)端到近端的節(jié)律性充氣按壓，壓力80mmHg，治療時(shí)間20min，壓力持續(xù)時(shí)間設(shè)置為15s，間歇時(shí)間6s，每天2次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛的評(píng)定：治療前后分別對(duì)2組患者肩關(guān)節(jié)的疼痛程度進(jìn)行主觀的VAS評(píng)分[6]：0分為無痛，10分為最大程度疼痛。②肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度(Range of Motion,ROM)評(píng)定[7]：分別測(cè)量治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)的前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋的活動(dòng)度變化。③測(cè)量患肢的腫脹程度：把患肢放置在灌滿水的1.5L的大燒杯中，在治療前、后將整個(gè)手(到腕橫紋)沒入大燒杯中，排掉水的體積即為患肢體積，治療前、后的體積差就是患肢腫脹的改善情況，重復(fù)測(cè)3次，求平均值[8]。

2 結(jié)果

治療21d后，2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛的VAS評(píng)分及患肢腫脹度均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.01)。2組肩關(guān)節(jié)ROM均較治療前明顯增加(均P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1，2。

組別VAS評(píng)分(分)治療前治療后患肢腫脹體積差(ml)治療前治療后對(duì)照組6．45±2．353．66±1．21a7．43±0．296．87±0．26a觀察組6．67±2．192．31±0．79ab7．66±0．375．68±0．30ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.01

項(xiàng)目觀察組(n=15)治療前治療后對(duì)照組(n=15)治療前治療后前屈90．9±4．2133．1±9．2ab91．6±3．8107．1±7．2a后伸25．3±2．238．8±7．2ab24．5±2．329．9±6．7a外展91．3±8．7144．0±15．1ab93．1±7．9114．1±9．1a外旋60．5±4．174．5±6．1ab59．7±3．461．0±5．3a內(nèi)旋61．3±4．772．5±5．6ab59．5±3．163．7±6．0a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.01

3 討論

腦卒中SHS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前，解釋得最多的原因是循環(huán)系統(tǒng)的功能障礙，由于血液的回流主要是通過有良好的靜脈瓣的靜脈和淋巴管完成，而循環(huán)的動(dòng)力是肌肉的收縮引起的肌肉間隙的脈管收縮與舒張，即所謂的泵機(jī)制[9]?；颊叱ｌo臥位床上或者坐在輪椅上，由于患側(cè)感覺的異常，常常出現(xiàn)患側(cè)忽略性的腕部、手部受壓，導(dǎo)致靜脈和淋巴回流受阻，致使手的腫脹。對(duì)手的過度牽拉引發(fā)的刺激性反應(yīng)，癱瘓側(cè)肩部的不正確的運(yùn)動(dòng)和制動(dòng)，以及肩關(guān)節(jié)半脫位均可誘發(fā)SHS。根據(jù)SHS的臨床分期的標(biāo)準(zhǔn)可以發(fā)現(xiàn)，第1期如果處理的得當(dāng)，預(yù)后功能的情況比較好，是可逆性的。第2期和第3期的預(yù)后功能比較差，功能改善情況不是很客觀，常常遺留一定的后遺癥。如果在第1期沒有得到有效的治療，可進(jìn)而發(fā)展成為第2期甚至第3期，從而影響偏癱患者上肢功能的恢復(fù)，給其帶來一定的心理負(fù)擔(dān)，影響以后的生活。因此，我們應(yīng)該積極的掌握肩手綜合征的表現(xiàn)特點(diǎn)，積極地進(jìn)行預(yù)防和恰當(dāng)?shù)闹委?，可以有效地減輕患側(cè)肢體的疼痛、水腫，防止關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，預(yù)防肌肉的萎縮和肩部、手關(guān)節(jié)的攣縮變形，進(jìn)而為偏癱患者上肢功能的恢復(fù)和ADL提供了良好的基礎(chǔ)，減輕患者的心理壓力，為日后的康復(fù)樹立信心。

間歇性氣壓通過對(duì)患側(cè)進(jìn)行由各個(gè)手指、手掌、腕部、前臂、肘部、上臂到肩的向心性加壓，通過規(guī)律的、緩慢的壓迫患側(cè)，即患側(cè)的手指到肘起到很好的向心性的按摩和擠壓作用，能有效的改善患側(cè)肢體的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，緩解肌肉的緊張程度，減輕肌肉的疲勞，消除腫脹和疼痛。聯(lián)合基礎(chǔ)康復(fù)技術(shù)可以有效地進(jìn)行患側(cè)肢體的牽拉，增加肢體的感覺輸入，預(yù)防肌肉的痙攣，防止肌肉的萎縮，促進(jìn)末梢血管的舒縮調(diào)節(jié)功能，改善交感神經(jīng)的興奮性，達(dá)到止痛消腫的目的，同時(shí)也能促進(jìn)溫度覺的恢復(fù)。上述結(jié)果顯示，肩手綜合征在基礎(chǔ)康復(fù)治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合間歇性手氣壓治療的方法，能夠明顯地改善疼痛、腫脹、上肢活動(dòng)受限等臨床上常見的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，減輕影響腦卒中康復(fù)的不利因素，給他們接下來的康復(fù)訓(xùn)練提供信心，更加有利于偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，達(dá)到生理上、心理上、甚至社會(huì)上的康復(fù)。下一步將觀察以上治療對(duì)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL的遠(yuǎn)期效果。

[1] 季敏, 陳文華. 康復(fù)治療師實(shí)訓(xùn)課程——常見疾病篇(腦卒中的康復(fù))[M]. 上海: 科學(xué)技術(shù)出版社, 2013: 195-196.

[2] Harke H, Gretenkort P, Ladleif HU, et al. Spinal cord stimulation in sympathetically maintained complex regional pain syndrome I with severe disability. A prospective clinical study[J]. Eur J pain, 2005, 9(4): 363-373.

[3] 計(jì)靜, 陳建蘭, 姚憬, 等. 丹參穴注射結(jié)合氣壓治療肩手綜合征I期療效觀察[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 21(12): 861-862.

[4] 陳立典, 吳毅. 腦卒中的康復(fù).臨床疾病康復(fù)學(xué)[M]. 北京: 科學(xué)出版社, 2014: 19-47.

[5] 紀(jì)樹榮. 周圍關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù).運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)[M]. 北京: 華夏出版社, 2014: 76-92.

[6] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì). 常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 36-37.

[7] 王玉龍. 康復(fù)功能評(píng)定學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, ?: 203-222.

[8] 李放. 復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合命名、診斷與評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 23(5): 565-566.

[9] 張皓. 肩-手綜合征[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2002, 8(1): 62-63.