孫良文，胡錦榮，潘喆，葉素貞，李海燕，周成業(yè)

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，可以造成不同程度的生理及心理的功能障礙，給患者本人、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。有資料顯示，腦卒中偏癱患者回歸社區(qū)后，1年跌倒發(fā)生率37%～73%，出院回歸社區(qū)后的前2～3個(gè)月首次跌倒發(fā)生率最高，而環(huán)境因素、步行能力及平衡功能障礙是重要的跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素[1-2]。本研究在社區(qū)生活的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的功能性步態(tài)訓(xùn)練方案，以探討早期強(qiáng)化環(huán)境因素干預(yù)對(duì)腦卒中患者出院后早期社區(qū)生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量的影響，以及對(duì)其社區(qū)活動(dòng)中跌倒事件的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月～2015年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中偏癱患者32例，根據(jù)《各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995年版)》[3]，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)為首次卒中，納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能配合康復(fù)評(píng)定及訓(xùn)練；病情穩(wěn)定，無(wú)其他影響肢體功能或訓(xùn)練的病史；病程6個(gè)月以內(nèi)；年齡55～85歲； Holden步行功能分級(jí)3級(jí)及以上，偏癱步態(tài)；無(wú)明顯頭暈等影響平衡功能的癥狀；自愿簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定；合并嚴(yán)重的可能影響訓(xùn)練的疾病，如嚴(yán)重的心肺功能不全；既往因腦血管病或其他疾病遺留的功能障礙，影響步行功能；合并明顯認(rèn)知障礙，合并言語(yǔ)、視聽(tīng)覺(jué)障礙或交流困難，影響評(píng)估與訓(xùn)練；步態(tài)、平衡功能基本正常；伴隨頭暈等癥狀影響平衡功能；不愿簽署知情同意書(shū)。32例隨機(jī)分為2組各16例，①觀察組，男11例，女5例；年齡(69.38±6.42)歲；病程(39.31±22.08)d；腦梗死11例，腦出血5例；左側(cè)偏癱6例，右側(cè)10例。②對(duì)照組，男12例，女4例；年齡(69.23±5.92)歲；病程(37.03±18.84)d；腦梗死13例，腦出血3例；左側(cè)偏癱5例，右側(cè)11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組采用康復(fù)區(qū)內(nèi)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度個(gè)體化定制，循序漸進(jìn)，包括：下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持的訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、重心轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練、坐站位平衡訓(xùn)練、起立訓(xùn)練、常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練、平地步行訓(xùn)練、各方向轉(zhuǎn)身、側(cè)方行走、交叉步行走、上下樓梯、Motor-Med功率自行車訓(xùn)練等， 60min/次，1次/d， 5次/周，訓(xùn)練6周。觀察組在此基礎(chǔ)上增加康復(fù)區(qū)外現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的功能性步態(tài)訓(xùn)練。現(xiàn)實(shí)環(huán)境指：不熟悉、不同地形，并且接近社區(qū)生活環(huán)境。包括不同路面(如狹窄通道，停車場(chǎng)，草地，斜坡，樓梯，電梯)，嘈雜擁擠環(huán)境(如門診大廳、收費(fèi)處、掛號(hào)處等人流量較多的地方)。訓(xùn)練方式包括：跌倒預(yù)防技巧(抵抗不同方向的推動(dòng)力以維持平衡：不同體位、不同方向、不同力量推動(dòng)患者，使其通過(guò)肢體不同方向的伸展反應(yīng)或通過(guò)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)以完成跨步動(dòng)作從而維持身體平衡)，不同姿勢(shì)不同方向盡量遠(yuǎn)傳遞物品(硬質(zhì)地板及軟墊上，不同方向極限伸展及姿勢(shì)控制；踮腳尖、腳跟，單足站立，半蹲姿勢(shì))，不同環(huán)境下人群中步行及姿勢(shì)控制訓(xùn)練(轉(zhuǎn)頭向不同方向與陪護(hù)人員交流，改變速度、方向避免碰撞，腳尖對(duì)腳跟直線行走，持物步行，步行時(shí)接受、傳遞不同方向來(lái)的物品)，不同路面、斜坡、臺(tái)階及樓梯上的平衡反應(yīng)訓(xùn)練，復(fù)雜行走技巧(健、患側(cè)交替，不同方向，環(huán)轉(zhuǎn)步行，交替踏步，不同高度障礙物的跨越障礙物訓(xùn)練，不同環(huán)境中不同方向的跨步訓(xùn)練，蹲-起拾物，轉(zhuǎn)移過(guò)程中停頓后姿勢(shì)控制)，60min/次，5次/周，訓(xùn)練6周。訓(xùn)練過(guò)程中，由治療師專人指導(dǎo)、監(jiān)督訓(xùn)練，保證安全及訓(xùn)練的質(zhì)量。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①訓(xùn)練前、訓(xùn)練6周后及社區(qū)生活3個(gè)月后由同一位不知分組情況的治療師進(jìn)行評(píng)估特異性活動(dòng)平衡信心量表(Activity-Specific Balance Confidence Scale，ABC)[4-5]：ABC量表包含16項(xiàng)常見(jiàn)的日常生活活動(dòng)，每項(xiàng)0～100分，共11個(gè)等級(jí)。最后各項(xiàng)評(píng)分綜合的平均分為受試者的得分，得分越低表示平衡信心越小，而害怕跌倒。②社區(qū)生活3個(gè)月后由同一位不知分組情況的治療師進(jìn)行評(píng)估功能活動(dòng)調(diào)查表(Functional Activites Questionnaire,FAQ)[6]：包括10項(xiàng)日常生活活動(dòng)，得分越高，障礙越重，患者的獨(dú)立性越差。FAQ總分<5為正常，表明患者的ADL可自理；總分≥5為異常，表明其ADL不能自理。③記錄社區(qū)生活3個(gè)月跌倒發(fā)生情況：跌倒損傷嚴(yán)重程度分級(jí)：1級(jí)(輕度)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷、皮膚小撕裂傷等；2級(jí)(中度)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察的傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷；3級(jí)(重度)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。社區(qū)生活前3個(gè)月每月電話或門診隨訪1次，通過(guò)跌倒日記的形式自我報(bào)告，記錄跌倒相關(guān)數(shù)據(jù)(包括跌倒發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、次數(shù)、跌倒時(shí)動(dòng)作、原因)。

2 結(jié)果

訓(xùn)練6周后，2組ABC評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

與訓(xùn)練前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

隨訪3個(gè)月，2組跌倒總?cè)藬?shù)和跌倒總次數(shù)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者中跌倒者均未造成嚴(yán)重?fù)p傷，損傷程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但FAQ及ABC評(píng)分比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；患者中社區(qū)生活發(fā)生跌倒者的FAQ評(píng)分明顯高于非跌倒者(P<0.05)，ABC評(píng)分明顯低于非跌倒者(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

表22組隨訪3個(gè)月跌倒比較 例

與對(duì)照組比較，aP<0.05

與非跌倒者比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中患者回歸社區(qū)生活早期跌倒發(fā)生率高，可能原因：①康復(fù)治療室環(huán)境與現(xiàn)實(shí)環(huán)境存在一定差別，卒中偏癱患者在治療室環(huán)境下重新獲取的運(yùn)動(dòng)模式可能沒(méi)有很好的轉(zhuǎn)移至日常生活技巧中；②卒中偏癱患者平衡功能障礙及步態(tài)異常，使得回歸社區(qū)后應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境挑戰(zhàn)的能力及信心降低，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；③跌倒預(yù)防理念未引起足夠重視。既往有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中加上在真實(shí)環(huán)境中的社區(qū)步行訓(xùn)練項(xiàng)目能更顯著的提高慢性期卒中偏癱患者的步行功能及社會(huì)參與水平[7]。

本研究基于社區(qū)日常生活功能性活動(dòng)，設(shè)計(jì)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的功能性步態(tài)訓(xùn)練方案，對(duì)恢復(fù)期卒中偏癱患者早期強(qiáng)化應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境挑戰(zhàn)的能力。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)6周的訓(xùn)練，兩種方案對(duì)卒中患者社區(qū)功能性日常生活活動(dòng)能力均有顯著提高，而基于現(xiàn)實(shí)環(huán)境的功能性步態(tài)訓(xùn)練方案顯示出一定優(yōu)勢(shì)，而且兩種訓(xùn)練方法對(duì)其社區(qū)生活跌倒事件可能均起到一定的預(yù)防作用。

工具性日常生活活動(dòng)能力(Instrumental Activities of Daily Living, IADL)主要反映家庭和社區(qū)生活的獨(dú)立能力，功能活動(dòng)問(wèn)卷(FAQ)是比較好的IADL評(píng)估量表，既往研究提示IADL自我報(bào)告與患者認(rèn)知水平相關(guān)[8]，本研究所有患者無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙，研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)生活3個(gè)月FAQ平均得分觀察組比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明觀察組患者社區(qū)生活更獨(dú)立，提示基于現(xiàn)實(shí)環(huán)境的功能性步行訓(xùn)練能更有效地提高其日常生活活動(dòng)能力，改善社區(qū)生活質(zhì)量。因?yàn)橛^察組患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上強(qiáng)化基于現(xiàn)實(shí)環(huán)境的平衡控制及功能性步行，訓(xùn)練環(huán)境基于家庭、社區(qū)環(huán)境，開(kāi)放環(huán)境中的活動(dòng)更有利促進(jìn)姿勢(shì)控制策略的發(fā)展[9]，訓(xùn)練方案基于日常生活功能性活動(dòng)，對(duì)患者平衡功能、平衡信心都有一定的提高。既往研究發(fā)現(xiàn)，卒中偏癱患者的平衡功能、平衡自我效能感及日常生活活動(dòng)能力存在著直接的因果關(guān)系[4]。本研究從基礎(chǔ)影響因素著手，在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中提高患者平衡功能、平衡信心，并強(qiáng)化了其日常生活功能性活動(dòng)。

跌倒是卒中患者重要的并發(fā)癥之一，可能給患者生理及心理上造成嚴(yán)重的后果，其跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，特別是社區(qū)居住的卒中患者。本研究?jī)山M患者經(jīng)過(guò)6周康復(fù)訓(xùn)練后回歸社區(qū)生活，收集到的跌倒相關(guān)數(shù)據(jù)(跌倒總?cè)藬?shù)、跌倒總次數(shù)、跌倒損傷程度)差異不顯著，提示本研究觀察組在社區(qū)功能性活動(dòng)中跌倒事件的預(yù)防中未顯示出顯著優(yōu)勢(shì)，但是，觀察組社區(qū)生活3個(gè)月后總體ABC得分明顯偏高，F(xiàn)AQ得分偏低。原因可能是：①本研究樣本量及隨訪時(shí)間有限，受試者運(yùn)動(dòng)功能較好而跌倒風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，從而應(yīng)對(duì)環(huán)境挑戰(zhàn)的能力更強(qiáng)，而且受隨訪方式(電話、門診隨訪，及患者自我報(bào)告的形式)等因素的影響，不排除部分跌倒數(shù)據(jù)結(jié)果未能完全得到反映。②由于卒中偏癱患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，雖然環(huán)境因素的干預(yù)效果在慢性期卒中偏癱患者中已有研究[10-11]，而恢復(fù)期即開(kāi)始，以盡早強(qiáng)化在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的康復(fù)訓(xùn)練研究尚不足，對(duì)具備不同等級(jí)移動(dòng)能力的卒中偏癱患者而言，出院回歸社區(qū)前強(qiáng)化現(xiàn)實(shí)環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練對(duì)其早期及后期社區(qū)生活的跌倒預(yù)防作用仍有待擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。③對(duì)照組卒中患者回歸社區(qū)生活后，由于各種因素的影響，社區(qū)活動(dòng)受到限制，日常生活不夠獨(dú)立，應(yīng)對(duì)外界現(xiàn)實(shí)環(huán)境的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，這在FAQ評(píng)分中得到體現(xiàn)，社區(qū)生活3個(gè)月FAQ平均值觀察組明顯比對(duì)照組低，提示觀察組社區(qū)生活更加獨(dú)立，一定程度上增加了活動(dòng)過(guò)程中的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

卒中偏癱患者各階段跌倒風(fēng)險(xiǎn)都明顯比同齡人高，本次研究隨訪的社區(qū)生活中，結(jié)果顯示卒中患者總的跌倒發(fā)生率21.88%，比37%～73%偏低[2]，可能是因?yàn)楸狙芯繀⑴c者出院前的平衡功能及步行能力相對(duì)較好，應(yīng)對(duì)簡(jiǎn)單突發(fā)狀況時(shí)能通過(guò)身體姿勢(shì)自我調(diào)節(jié)以保持平衡，而且所有參與者訓(xùn)練前及出院前均接受了跌倒預(yù)防知識(shí)的積極宣傳，有一定的跌倒預(yù)防理念。總之，跌倒所造成的后果程度不一，卒中偏癱患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，特別是社區(qū)居住偏癱患者，在康復(fù)治療期即應(yīng)當(dāng)重視跌倒預(yù)防理念的宣傳，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從患者自身功能狀況及社會(huì)生活環(huán)境等多個(gè)因素考慮，強(qiáng)化應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的挑戰(zhàn)能力。

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