王楊，董安琴，王海云，羅志偉，張橋，史東東

脊髓損傷為嚴(yán)重致殘性疾病，其造成的影響涉及患者日常生活各方面。臨床醫(yī)生及治療師需通過(guò)對(duì)脊髓損傷患者的功能評(píng)估，了解患者目前的日常活動(dòng)能力，以明確脊髓損傷患者基本日常生活活動(dòng)的受限程度。目前臨床上較為常用的基本日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估為：Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)；修訂的Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI); 功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Functional Independence Measurement，F(xiàn)IM)等。BI為世界公認(rèn)最常用于評(píng)估日常生活能力的量表，但由于其評(píng)估較為粗略，目前臨床上逐漸由評(píng)分細(xì)則更為詳盡的MBI代替[1]。MBI針對(duì)脊髓損傷在日常生活能力評(píng)估中的信度及效度已被臨床驗(yàn)證[2-5]，但由于評(píng)估項(xiàng)目只有10項(xiàng)，難以全面反映脊髓損傷患者的日常生活能力。而FIM則由于其評(píng)估中存在交流認(rèn)知項(xiàng)，對(duì)脊髓損傷的針對(duì)性不強(qiáng)[6]。隨著康復(fù)治療專科化的發(fā)展，專門針對(duì)脊髓損傷病患基本日常生活能力的評(píng)估逐漸在國(guó)際及國(guó)內(nèi)被發(fā)展及推廣。

脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表(Spinal Cord Independence Measure，SCIM)是由以色列Loewenstein康復(fù)醫(yī)院的Dr.Catz 等[7]于1997年設(shè)計(jì)發(fā)表的專門針對(duì)脊髓損傷患者日常生活能力的評(píng)定量表，隨后分別于2001及2006年發(fā)表逐步改進(jìn)為SCIM-II及SCIM-III[8-9]。近年來(lái)由各國(guó)學(xué)者分別對(duì)SCIM-III進(jìn)行不同語(yǔ)言版本的信度及效度研究[10-11]。我國(guó)由王于領(lǐng)等[12]于2007年進(jìn)行SCIM-II中文版的信度和效度研究，SCIM-III中文版的信度和效度研究由葉超群等[13]于2012年完成。而目前臨床上，SCIM-III在脊髓損傷功能評(píng)估中的應(yīng)用仍有不足。本研究的目的在于通過(guò)SCIM-III與MBI相關(guān)性的研究，進(jìn)一步研究SCIM-III在脊髓損傷日常生活能力評(píng)估中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院2016年收診的94例脊髓損傷患者作為評(píng)估對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷為脊髓損傷。②患者意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知障礙。③患者病情穩(wěn)定性恢復(fù)，未有其他顯著影響功能活動(dòng)疾患。符合入選標(biāo)準(zhǔn)并完成評(píng)估的脊髓損傷患者共94例，年齡為15～76歲，平均(40.9±12.7)歲。其中男72例，女22例；頸段脊髓損傷39例(A～B型17例)，胸段脊髓損傷37例(A～B型27例)，腰段脊髓損傷18例(A～B型12例)；平均病程(18.5±30.5)個(gè)月。

1.2 方法 評(píng)估由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的作業(yè)治療師完成，由一名作業(yè)治療師完成中文版SCIM-III評(píng)估，另一治療師完成中文版MBI評(píng)估。評(píng)估方式均采用觀察法與詢問(wèn)法結(jié)合的方式，最大可能反映患者真實(shí)的功能活動(dòng)能力。SCIM-III中文版共有3個(gè)領(lǐng)域的總計(jì)17個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分為100分，其中3個(gè)領(lǐng)域包括自理能力(0～20分)、呼吸和括約肌檢查(0～40分)、活動(dòng)(0～40分)[14]。MBI共有10個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分為100分，100分為正常；≥60分為生活基本自理；40～分為中度功能障礙；20～分為重度功能障礙；<20分為生活完全依賴[15]。

2 結(jié)果

2.1 患者SCIM-III評(píng)分 不同損傷節(jié)段的患者群組中，SCIM-III的各維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

2.2 SCIM-III得分與MBI評(píng)分的相關(guān)性 SCIM-III總分與MBI總分，SCIM-III各亞項(xiàng)目與對(duì)應(yīng)MBI各亞項(xiàng)目得分均呈正相關(guān)(均P<0.01)。見表2。

2.3 SCIM-III與MBI評(píng)分的一致性 ROC曲線分析結(jié)果顯示，SCIM-III與MBI的評(píng)分一致率(Kappa值)為(40+9+11+23)/94=88.3%。見表3。

表1不同損傷節(jié)段SCI患者(A及B型)組間SCIM-III評(píng)分比較

損傷節(jié)段n自理能力呼吸和括約肌管理活動(dòng)總得分頸段損傷172．8±2．716．6±4．02．4±4．120．8±9．5胸段損傷2713．3±4．322．3±6．313．0±5．849．3±15．7腰段損傷1214．2±5．032．3±7．719．2±9．965．6±18．8F值42．1426．7925．5634．92P值P<0．01P<0．01P<0．01P<0．01

注：SCI分型C、D、E型因日常生活活動(dòng)能力較A、B型差別較大，未作組間類別統(tǒng)計(jì)

表2 SCIM-III得分與MBI得分的相關(guān)性

表3 SCIM-III評(píng)分與MBI評(píng)分一致性檢驗(yàn)

3 討論

3.1 SCIM-III對(duì)SCI患者功能評(píng)估的效度分析 根據(jù)本次研究表1的結(jié)果中顯示，SCIM-III對(duì)不同的損傷節(jié)段的SCI病患人群中能得到顯著性差異。葉超群等[13]在2012年對(duì)于SCIM-III的應(yīng)用研究中，106例SCI患者根據(jù)不同損傷水平也得到顯著差異。對(duì)比發(fā)現(xiàn)本次94例SCI患者得出評(píng)估結(jié)果總體得分稍高于葉超群等[13]的評(píng)估結(jié)果，分析原因可能為本次選取病例地點(diǎn)在康復(fù)中心，病例情況多為亞急性期及康復(fù)期患者，而葉超群等[13]的研究中病例選取地點(diǎn)在臨床急救醫(yī)院(79例)及康復(fù)中心(27例)，患者功能情況在評(píng)估時(shí)較康復(fù)期差，因此得出以上差別。同時(shí)也能為SCIM-III能較為敏感反映患者功能情況提供佐證。

3.2 SCIM-III與MBI在臨床日常生活活動(dòng)能力評(píng)估中的效度比較 MBI針對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)估的信度與效度得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者多次印證[16-17]，對(duì)于SCI患者的日常生活活動(dòng)能力也有良好的臨床效度[1-4]，其優(yōu)勢(shì)在于專注評(píng)估基礎(chǔ)活動(dòng)功能，且有量化分?jǐn)?shù)，對(duì)于評(píng)估得分有明確的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能對(duì)患者的日常生活功能情況得出明確結(jié)論性評(píng)語(yǔ)，適用于運(yùn)動(dòng)功能受限患者的日常功能評(píng)估。SCIM-III作為研究推薦專門針對(duì)SCI功能的評(píng)估表格，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中多以SCIM-III與FIM的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)相比較[6,8]，與MBI的比較鮮少見到。但與FIM相較的一點(diǎn)不足是：由于FIM需考慮認(rèn)知與交流因素，SCIM-III與FIM總分的相關(guān)性較低，因此其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也無(wú)法作為金標(biāo)準(zhǔn)與SCIM-III進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。本次研究中經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)SCIM-III與MBI的得分高度正向相關(guān)，且各亞項(xiàng)目也呈高度正向相關(guān)。同時(shí)SCIM-III與MBI的一致性檢驗(yàn)也提示兩種評(píng)估方式存在高度一致的臨床效度，Kappa值為88.3%。因此本文得出的SCIM-III的分值區(qū)間，在某種程度上也能作為其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)SCI患者的日常生活活動(dòng)能力做出結(jié)論性評(píng)價(jià)。

3.3 SCIM-III在SCI患者功能評(píng)估中的優(yōu)缺點(diǎn) 筆者在此研究中總結(jié)發(fā)現(xiàn)SCIM-III在應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)為： 將功能活動(dòng)細(xì)化為17項(xiàng)，較MBI增加7項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目，包括呼吸項(xiàng)、床上活動(dòng)及預(yù)防壓瘡的活動(dòng)、輪椅-廁所-浴室轉(zhuǎn)移、中等距離移動(dòng)、室外移動(dòng)、輪椅-汽車轉(zhuǎn)移、輪椅-地面轉(zhuǎn)移項(xiàng)，增加的評(píng)估項(xiàng)目均是SCI患者常常受限的功能活動(dòng)，亦是SCI康復(fù)期患者日常生活能力訓(xùn)練的重點(diǎn)項(xiàng)目，因此SCIM-III患者更適用于康復(fù)期SCI患者。 筆者分析SCIM-III的設(shè)計(jì)中各亞項(xiàng)目分值分布與MBI比較。同樣的總分值為100分，而SCIM-III各亞項(xiàng)目分?jǐn)?shù)的配比更多考慮各活動(dòng)在日常生活中所占比例，以及患者參與改變對(duì)SCIM-III的得分影響，因此能提高SCIM-III對(duì)臨床功能改變以及康復(fù)療效的敏感性。然而在此次研究中，筆者也總結(jié)發(fā)現(xiàn)SCIM-III在功能評(píng)估中仍需進(jìn)一步完善之處，例如：各項(xiàng)活動(dòng)的評(píng)分細(xì)則中可以考慮增加患者的完成速度和時(shí)間消耗的分值。

3.4 結(jié)論 脊髓功能獨(dú)立性評(píng)估量表III適用于SCI患者的日常生活能力評(píng)估中。SCIM-III與MBI量表在SCI患者日常生活能力的評(píng)估中有相似的臨床效度。SCIM-III在臨床功能評(píng)估中因條目設(shè)計(jì)及分值分配更貼近SCI的臨床功能受限特點(diǎn)，因此可能具備更高的敏感性。

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