王洪平，蘭玉平

（1．大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2．攀枝花市中心醫(yī)院，四川攀枝花 617000）

切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定在Garden IV型股骨頸骨折中的應(yīng)用

王洪平1，蘭玉平2*

（1．大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2．攀枝花市中心醫(yī)院，四川攀枝花 617000）

目的：探討切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定在Garden IV型股骨頸骨折中的應(yīng)用。方法：回顧性分析23例攀枝花市中心醫(yī)院骨科2013年3月至2016年1月采用改良Smith-Petersen入路切開復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療Garden IV型股骨頸骨折的臨床療效。結(jié)果：該組23例患者均獲得Garden I、II級復(fù)位，術(shù)后均取得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均（20±0．4）個月，該組23例患者均達(dá)到骨性愈合，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)明顯股骨頭缺血壞死。結(jié)論：切開復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療Garden IV型股骨頸骨折的一種有效的方法，具有臨床推廣和運(yùn)用價值。

切開復(fù)位；空心螺釘；明顯移位；股骨頸骨折

股骨頸骨折占全部骨折總數(shù)的3．58%，它常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)生率日漸增高〔1〕。股骨頸骨折主要發(fā)生在老年人，通常為低能量損傷，但是隨著現(xiàn)代工業(yè)的不斷發(fā)展，交通、建筑等行業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量損傷機(jī)制在股骨頸骨折中的比例逐漸增多，因而年輕患者的比例也逐漸增多。對股骨頸骨折的治療目前采取閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定的方法大多能取得良好的效果，但臨床上對于移位明顯的Garden IV型骨折來說，閉合復(fù)位可能需要反復(fù)操作，這將對股骨頸血供造成進(jìn)一步的破壞，同時術(shù)后不能達(dá)到解剖復(fù)位的可能性較大。本文回顧分析本院自2013年3月至2016年1月期間采用切開復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療的移位明顯的Garden IV型股骨頸骨折的23例患者的臨床療效，術(shù)后均取得隨訪，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選取攀枝花市中心醫(yī)院骨科2013年3月至2016年1月收治的有明顯移位的Garden IV型股骨頸骨折患者共23例，其中男性10例，女性13例，患者年齡在12～67歲之間，平均（48±0．5）歲，50歲以上患者共15例。受傷機(jī)制：摔傷15例，高處墜落傷5例，車禍傷3例。其中10例患者先試行閉合復(fù)位，閉合復(fù)位失敗后采用切開復(fù)位，其余患者最初均采取切開復(fù)位的方法。本文病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頸骨折按骨折移位程度的分類即Garden分型：Garden IV型骨折，股骨頸骨折完全移位，兩側(cè)的骨折端完全分離；②骨折移位明顯尤其旋轉(zhuǎn)移位明顯不宜采用閉合復(fù)位或經(jīng)1～2次閉合復(fù)位失敗的患者；③復(fù)位判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Garden對線指數(shù)進(jìn)行判斷即根據(jù)術(shù)后正側(cè)位X線片將復(fù)位結(jié)果分為4級：I級復(fù)位：正位呈160°，側(cè)位呈180°；II級復(fù)位：正位155°，側(cè)位180°；III級復(fù)位：正位＜150°或側(cè)位＞180°；IV級復(fù)位：正位150°，側(cè)位＞180°。正常正側(cè)位片上股骨干內(nèi)側(cè)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)緣壓力骨小梁呈160°，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180°。

1．2手術(shù)方法23例患者均采取全身麻醉，麻醉生效后，患者置于骨科牽引床上，常規(guī)消毒鋪巾。采取改良Smith-Petersen入路即髂前上棘向下直切口，切開皮膚、皮下深筋膜，切開闊筋膜、張肌筋膜，分離縫匠肌、闊筋膜張肌間隙，牽開股直肌，顯露關(guān)節(jié)囊，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，股骨頭置入1枚直徑4．0 mm克氏針控制旋轉(zhuǎn)，復(fù)位骨折，術(shù)中正側(cè)位透視，見骨折位置滿意，自大轉(zhuǎn)子下方經(jīng)皮置入3枚長度適合空心螺釘固定。透視下螺釘位置滿意。取出股骨頭克氏針。清點(diǎn)紗布器械無遺留，稀碘附浸洗，生理鹽水沖洗。分層縫合切口，無菌敷貼保護(hù)切口。手術(shù)順利。

1．3術(shù)后處理術(shù)后48～72 h常規(guī)運(yùn)用第一代抗生素預(yù)防感染，術(shù)后6 h后常規(guī)運(yùn)用小劑量低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后24 h常規(guī)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，術(shù)后第2天開始股四頭肌等長收縮鍛煉，鼓勵患者早期進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周酌情拆線，術(shù)后8～12周復(fù)查X線提示骨折線模糊，有骨痂形成后可拄拐部分負(fù)重行走。術(shù)后前3個月每月門診定期復(fù)查X線，術(shù)后3～12個月后每3個月門診復(fù)查X線。

2 結(jié)果

該組23例患者均獲得Garden I、II級復(fù)位，其中Garden I級患者21例，約占91%。術(shù)后均取得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均（20±0．4）個月，該組23例患者均達(dá)到骨性愈合，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)明顯股骨頭缺血壞死。

3 討論

股骨頭缺血壞死、股骨頸骨折不愈合為股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如何降低上述兩種并發(fā)癥的發(fā)生率目前并沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。由于股骨頸骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對其治療需強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，堅強(qiáng)固定。目前對股骨頸骨折的治療臨床上比較認(rèn)可的是盡可能采取閉合復(fù)位的方法，只有在閉合復(fù)位失敗后才考慮切開復(fù)位。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)對于Garden IV型骨折患者來說，閉合復(fù)位往往比較困難，即使達(dá)到解剖復(fù)位也可能需要經(jīng)過多次反復(fù)的嘗試，這樣反而加重了股骨頭殘存血供的損傷，因此我們的經(jīng)驗是對于明顯移位的Garden IV型骨折患者采取改良Smith-Petersen入路切開復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定作為首選方案，尤其是對于旋轉(zhuǎn)移位明顯的患者。

3．1切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定相關(guān)優(yōu)勢股骨頸骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對骨折的治療要求達(dá)到解剖復(fù)位，對Garden IV型骨折患者，股骨頭僅通過股骨頭圓韌帶與髖臼相連，因此骨折往往合并明顯旋轉(zhuǎn)移位，這為閉合復(fù)位帶來了巨大的困難，閉合復(fù)位可能需經(jīng)反復(fù)嘗試才能達(dá)到復(fù)位要求，而反復(fù)閉合復(fù)位將加重股骨頭殘存血供的損傷。同時股骨頸骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的出血及凝血塊將增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，產(chǎn)生“填塞效應(yīng)”，造成股骨頭血供進(jìn)一步減少，而切開復(fù)位能減低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，減少壓力對殘存血供進(jìn)一步影響，有助于股骨頭血供的重建與恢復(fù)〔2〕。

股骨頸骨折的Garden分型目前被認(rèn)為是評判術(shù)后股骨頭缺血壞死與不愈合的一個重要指標(biāo)〔3〕，有研究發(fā)現(xiàn)股骨頭的缺血壞死與骨折的移位有明顯相關(guān)性〔4〕，謝康等研究表明股骨頭壞死率移位型（GardenⅢ和Ⅳ型）為17．0%，無移位型（GardenⅠ和Ⅱ型）為4．6%〔3〕，對于明顯移位的Garden IV型患者來說，術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的可能性非常大。同時股骨頸骨折復(fù)位不良將會阻礙股骨頭血供的重建，減少骨折遠(yuǎn)、近端的接觸及固定后造成力學(xué)不穩(wěn)定。Garden認(rèn)為骨折復(fù)位不良將增加股骨頸骨折不愈合及頭壞死率〔5〕，良好的復(fù)位將減少骨折不愈合和頭壞死的發(fā)生率。而經(jīng)改良Smith-Petersen入路屬于直視下復(fù)位，可以使我們在術(shù)中清楚的觀察到骨折的復(fù)位情況，更容易使骨折達(dá)到解剖復(fù)位。

現(xiàn)有的大量文獻(xiàn)表明，對于移位明顯的股骨頸骨折來說，切開復(fù)位內(nèi)固定與閉合復(fù)位內(nèi)固定相比較，采用切開復(fù)位內(nèi)固定的患者復(fù)位質(zhì)量明顯高于閉合復(fù)位者，而術(shù)后股骨頭缺血壞死的機(jī)率明顯小于閉合復(fù)位者〔6-8〕。

3．2相關(guān)手術(shù)技巧改良Smith-Petersen切口入路：即切口起點(diǎn)位于髂前上棘，朝向髕骨外側(cè)緣，長約10．0 cm，切開淺層組織，分離闊筋膜張肌與縫匠肌間隙，游離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，將其與縫匠肌一起向內(nèi)側(cè)牽拉，闊筋膜張肌向外側(cè)牽拉，顯露股直肌，術(shù)中常規(guī)不切斷股直肌，將其與縫匠肌一起向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露髖關(guān)節(jié)囊前、上面，“十”字形切開髖關(guān)節(jié)囊，顯露骨折部位。該切口取自Smith-Petersen切口的中下部分，且術(shù)中不常規(guī)切斷股直肌，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小。該入路的技巧在于分辨清楚縫匠肌及闊筋膜張肌之間的間隙。

該手術(shù)的常見問題是股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷問題，股外側(cè)皮神經(jīng)通常緊貼髂前上棘，從骨盆中穿出沿股部前外側(cè)垂直下行，髂前上棘的內(nèi)下約1．0 cm處為股外側(cè)皮神經(jīng)自骨盆內(nèi)向外穿經(jīng)縫匠肌的隧道，手術(shù)操作中應(yīng)注意游離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。在本組患者中，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)2例，該2例患者術(shù)后未出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，考慮股外側(cè)神經(jīng)位置變異；術(shù)后1例患者出現(xiàn)大腿前外側(cè)麻木，但術(shù)后3個月癥狀消失，考慮為術(shù)中牽拉神經(jīng)所致。手術(shù)過程中的另外一個常見問題是對于旋股外側(cè)動脈的處理，旋股外側(cè)動脈發(fā)自股深動脈，在縫匠肌與股直肌之間發(fā)出，旋股外側(cè)動脈向外跨越髂腰肌，并分支至肌、股骨頸及大轉(zhuǎn)子，旋股外側(cè)動脈與旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支相互吻合，其分支供應(yīng)股骨頭小部分血液循環(huán)。我們的原則是盡可能保留旋股外側(cè)動脈，但我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在如下問題：若不切斷并結(jié)扎旋股外側(cè)動脈，手術(shù)視野顯露不開，但若切斷動脈，與我們盡量保留股骨頸血供的要求相違背。對于旋股外側(cè)動脈的處理需要熟練掌握解剖學(xué)知識，術(shù)中應(yīng)充分顯露并保護(hù)旋股外側(cè)動脈，并將其升支、橫支連同闊筋膜張肌向外牽開以進(jìn)一步顯露髖關(guān)節(jié)囊，但是由于顯露空間有限，術(shù)中出現(xiàn)旋股外側(cè)動脈損傷并結(jié)扎5例。

術(shù)中4．0 mm克氏針的應(yīng)用非常重要，我們在術(shù)中常規(guī)于股骨頭上植入4．0 mm克氏針，目的在于更好地控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)，有利于骨折的復(fù)位，同時拔出克氏針后也可以觀察股骨頭的血供如何。

本組23例患者均為Garden IV型股骨頸骨折，其中10例患者試行閉合復(fù)位失敗后更改為改良Smith-Petersen入路進(jìn)行切開復(fù)位，術(shù)后均取得了良好的效果，因此我們的經(jīng)驗是對于Garden IV型股骨頸骨折患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)閱讀X線片及CT片，若發(fā)現(xiàn)移位明顯尤其是旋轉(zhuǎn)移位明顯者，閉合復(fù)位往往不能達(dá)到理想效果，即使復(fù)位效果滿意也可能需要多次反復(fù)的復(fù)位，我們的建議是首選切開復(fù)位，為避免造成更多的損傷，不需要進(jìn)行閉合復(fù)位，因為對于閉合復(fù)位難以達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸骨折，絕大多數(shù)通過開放復(fù)位可以達(dá)到滿意的復(fù)位〔9〕。從我院的目前治療效果來看，該方法的臨床療效確切，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

〔1〕毛賓堯，龐清江．髖關(guān)節(jié)外科學(xué)〔M〕．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：222-223．

〔2〕胡海清，張松，張華，等．關(guān)節(jié)囊切開與未切開復(fù)位對兔創(chuàng)傷性股骨頸骨折的影響〔J〕．中華實(shí)驗外科雜志，2015，32（6）：1381-1383．

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〔4〕唐路平，李偉軍，熊炎，等．65歲以下股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的多因素分析〔J〕．中國矯形外科雜志，2013，21（6）：538-541．

〔5〕GARDEN R S．Mal-reduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur〔J〕．J Bone Joint Surg Br，1971，53（2）：183-197．

〔6〕王辰，馬信龍，馬劍雄，等．切開與閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折并發(fā)癥的meta分析〔J〕．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（2）：275-278．

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（責(zé)任編輯 董 杰）

The Application of Open Reduction Followed by Hollow Screw Internal Fixation to Treating the Garden IV Femoral Neck Fracture

Wang Hongping1,Lan Yuping2*
（1．Clinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China;2．The Central Hospital in Panzhihua,Panzhihua,Sichuan 617000,China）

Objective:To explore the use of open reduction followed by hollow screw internal fixation in the treatment of Garden IV femoral neck fracture．Methods:A retrospective analysis was conducted on the clinical effect of using open reduction followed by hollow screw internal fixation through the modified Smith-Petersen approach to treat the Garden IV femoral neck fracture in 23 patients in our Department of Othopedics from March 2013 to January 2016．Results:All the patients of this group were followed up for 12 to 24 months with an average of（20±0．4）months．And all of them have achieved bone healing,and avascular nerosis of femoral head were not found．Conclusion:It is effective to treat the Garden IV femoral neck fracture by using open reduction followed by hollow screw internal fixation,and it is worthy of application and popularization．

open reduction internal fixation;hollow screw;apparent displacement;femoral neck fracture

R683

A

2096-2266（2017）10-0051-03

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．013

2017-02-24

2017-04-25

王洪平，碩士研究生，主要從事骨與關(guān)節(jié)疾病研究．

*通信作者：蘭玉平，主任醫(yī)師．