鄧小麗，孫丹雄

（云南省第一人民醫(yī)院呼吸科，昆明 650032）

護(hù)理干預(yù)對哮喘患者吸入布地奈德福莫特羅依從性的影響

鄧小麗，孫丹雄

（云南省第一人民醫(yī)院呼吸科，昆明 650032）

目的：探索布地奈德福莫特羅吸入劑的護(hù)理干預(yù)方案，通過護(hù)理干預(yù)提高患者在院外使用布地奈德福莫特羅吸入劑的依從性。方法：采取前瞻性的研究方法，將需要長期使用布地奈德福莫特羅吸入劑的哮喘患者隨機(jī)分為兩組。對照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組給予護(hù)理干預(yù)。院外隨訪半年。結(jié)果：172例患者納入研究。研究組、對照組各86例。出院當(dāng)天以及出院后第1、3、6月，研究組使用吸入裝置的正確率分別為86．05%、93．02%、97．67%、97．67%，均顯著高于對照組（分別為69．77%、74．42%、72．09%、69．77%）。出院后第1、3、6月，研究組ACT評分分別為（21．00±1．84）、（22．78±1．19）、（24．41±0．58），均顯著高于對照組（分別為18．86±2．05、19．56±2．67、20．23±2．24），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：通過護(hù)理干預(yù)，可以提高哮喘患者對布地奈德福莫特羅吸入劑的依從性。

哮喘；護(hù)理干預(yù)；依從性

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是呼吸內(nèi)科常見病、多發(fā)病。吸入激素是長期治療哮喘的首選藥物，大部分哮喘患者需要長期吸入藥物控制病情。多項國內(nèi)外研究顯示，哮喘的控制率遠(yuǎn)低于指南的目標(biāo)〔1〕。2010年的CARE研究顯示我國只有40．5%的患者達(dá)到GINA標(biāo)準(zhǔn)的哮喘控制〔2〕。哮喘控制不佳，嚴(yán)重影響患者的日常生活，導(dǎo)致反復(fù)急性發(fā)作、急診就醫(yī)和住院，損害肺功能，造成嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。眾多的研究均顯示，很多患者不能完全正確的使用吸入裝置，導(dǎo)致藥物浪費(fèi)，病情控制不佳。崔姝梅等〔3〕對北京協(xié)和醫(yī)院189例門、急診及住院治療的支氣管哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的使用方法進(jìn)行了調(diào)查，僅有28例在整個操作過程中完全正確，正確使用率為15%（28∕189）。由此可見，非常有必要對這些患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，改進(jìn)護(hù)理措施。為了使絕大多數(shù)患者能長期正確吸入藥物，減少藥物浪費(fèi)，同時改善患者癥狀，提高生命質(zhì)量，本研究探討護(hù)理干預(yù)對支氣管哮喘患者吸入布地奈德福莫特羅依從性的影響，探索最佳護(hù)理方案。

1 研究對象及方法

1．1研究對象從2015年7月1日至2016年10月1日，云南省第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科需要長期使用布地奈德福莫特羅的哮喘住院患者共172例患者納入研究，其中，男性107例，女性65例，年齡26～88歲，平均62．35歲。研究組、對照組各86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要長期使用布地奈德福莫特羅吸入劑（商品名：信必可都保，以下簡稱都保）的哮喘患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對都保過敏的患者；因經(jīng)濟(jì)原因不能長期使用都保治療的患者。

1．2研究方法采取前瞻性的研究方法，將需要長期使用布地奈德福莫特羅吸入劑的哮喘患者隨機(jī)分為兩組。對照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組給予護(hù)理干預(yù)。院外隨訪半年，出院后第1、3、6月返院復(fù)診。觀察指標(biāo)：使用都保裝置的正確率、哮喘控制測試（ACT評分表，可幫助哮喘患者評估哮喘控制程度）。哮喘患者應(yīng)備有自身終身測試表，按時填寫，通過回憶過去4周內(nèi)有關(guān)自身哮喘病癥的相關(guān)情況，回答5個問題。選擇每個問題的得分（選項中的ABCDE分別對應(yīng)1分、2分、3分、4分、5分），將分?jǐn)?shù)相加，計算出哮喘控制測試的總得分（部分25分）。將總分記錄下來與說明對照進(jìn)行比較，從而獲得哮喘控制情況的準(zhǔn)確評估結(jié)果。

1．3護(hù)理方案

1．3．1 對照組護(hù)理方案 由科室按照日常工作方式安排護(hù)士，指導(dǎo)患者吸入布地奈德福莫特羅。都保吸入方法如下：在首次使用本品前，需要對都保裝置進(jìn)行初始化。初始化的操作步驟如下：①旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方；②拿直都保，握住紅色旋柄部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向其反方向旋轉(zhuǎn)到底。在此過程中會聽到一次“咔噠”聲。重復(fù)步驟②，初始化即完成。完成初始化后都保使用方法如下：①旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方；②拿直都保，握住底部紅色部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反方向旋轉(zhuǎn)到底，即完成一次裝藥。在此過程中，會聽到一次“咔噠”聲；③呼氣，不可對著吸嘴呼氣；④輕輕地把吸嘴放在上下牙齒之間，雙唇包住吸嘴，用力且深長地用嘴吸氣；⑤將吸嘴從嘴部移開，屏氣約5 s，然后呼氣；⑥若病情需要多次劑量，重復(fù)步驟②～⑤；⑦旋緊蓋子；⑧吸入藥物后，用水漱口。每次用藥前，護(hù)士按照上述方法給患者講解如何使用都保，直至患者完全掌握該吸入劑的使用方法。

1．3．2 培訓(xùn)護(hù)士 培訓(xùn)內(nèi)容包括：哮喘和COPD（慢性阻塞性肺疾?。┑幕A(chǔ)知識，如發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，診斷，治療方法以及預(yù)后、預(yù)防措施；布地奈德福莫特羅吸入劑的使用方法、注意事項；患者使用吸入劑的常見錯誤。培訓(xùn)時間：至少1周，直至護(hù)士對相關(guān)知識非常熟練。

1．3．3 對患者進(jìn)行吸入劑相關(guān)健康教育 首先要教育患者對疾病有正確的認(rèn)識，哮喘不可根治，但在患者和醫(yī)生共同努力下經(jīng)過正確的處理，規(guī)律使用都保，哮喘的癥狀是完全可以控制的，可以達(dá)到減輕發(fā)作，減少發(fā)作，甚至不發(fā)作，減少住院或不住院，減少門診就診。在緩解期完全可以和正常人一樣的生活，甚至參加體育鍛煉。增強(qiáng)患者與疾病斗爭、戰(zhàn)勝疾病的信心。其次，忌自作主張隨意用藥。對激素的吸入療法要有正確的認(rèn)識，很多患者認(rèn)為激素的不良反應(yīng)太多，拒絕接受氣霧劑的治療。目前治療氣管炎癥的藥物主要是激素的吸入氣霧劑，有肯定的療效，不同于口服劑，氣霧劑吸入直接進(jìn)入氣管，劑量很低，很少被人體吸入，因此長期使用不會出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。只要能堅持治療會收到良好的效果。

1．3．4 指導(dǎo)患者使用都保 首先向患者演示如何使用都保裝置，講解吸入的過程（都保的使用方法同對照組），同時必須告訴患者以下注意事項：①都保為干粉吸入器，藥物顆粒極小，吸氣時感覺不到藥物吸入氣道屬于正?，F(xiàn)象，切不可因此停藥。②都保每20個劑量單位才有一個數(shù)字標(biāo)志，部分患者會反復(fù)旋轉(zhuǎn)裝置，直到出現(xiàn)下一個數(shù)字標(biāo)志才吸入藥物，此時已浪費(fèi)19個劑量單位的藥物，所以，不可看數(shù)字標(biāo)志變化再吸入藥物。紅色標(biāo)志出現(xiàn)后，再吸10次，藥物即用完。③切記向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，必須再向反方向旋轉(zhuǎn)到底，才完成一次裝藥，若不向反方向旋轉(zhuǎn)到底，吸入無效。④都保是一種多劑量微量吸入器，當(dāng)用都保吸藥時，藥粉就會被帶到肺部，所以重要的是，經(jīng)吸嘴吸藥時一定要用有力且深長的吸氣，吸氣力度太輕，藥物進(jìn)入肺部較少，難以發(fā)揮最大作用。⑤吸氣后必須屏氣，否則藥物尚未完全沉積肺部即被呼出體外，造成藥物浪費(fèi)。⑥吸完后，旋緊蓋子即可，不可再次旋轉(zhuǎn)都保裝置。⑦布地奈德為激素類藥物，為了減少口咽部念珠菌感染的風(fēng)險，在每次用藥后必須用水漱口。然后患者使用模擬器練習(xí)吸入方法，護(hù)士在旁邊觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時更正，直到患者能正確使用吸入劑。前3天查房，每天早晨查看患者是否會使用吸入劑，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正，并主動詢問患者對吸入都保有何疑問，然后現(xiàn)場答疑。3 d后，患者能正確使用吸入劑，則出院當(dāng)天再次評價患者的操作是否有誤，有誤再次指導(dǎo)患者使用吸入劑。3 d后，患者仍有錯誤，則繼續(xù)指導(dǎo)患者用藥，直到出院。

1．3．5 心理護(hù)理 護(hù)士主動與患者接觸交流，細(xì)心觀察，鼓勵患者把自己的情感表達(dá)出來，及時掌握患者的心理狀態(tài)，盡量滿足其需要，做好生活護(hù)理，并用醫(yī)學(xué)知識客觀實際的做好解釋疏導(dǎo)工作，引導(dǎo)患者正確對待疾病，使之樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心境，積極配合治療；同時動員患者家屬對患者予以關(guān)心、支持，多陪伴患者，使患者始終感受到親情的溫暖。

1．3．6 院外隨訪 出院1周后，通過電話隨訪，了解記錄患者使用都保是否正確以及存在的錯誤，操作有誤，再次給予指導(dǎo)。出院后第1、3、6月門診復(fù)診，評價患者用藥是否正確，操作有誤，再次給予指導(dǎo)，直至患者能正確使用。

1．4統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用平均數(shù)或范圍表示，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示，對計數(shù)資料采用卡方檢驗或fisher精確檢驗，組間均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1研究組和對照組使用都保裝置正確率比較出院當(dāng)天以及出院后第1、3、6月，研究組使用吸入裝置的正確率分別為86．05%（74∕86）、93．02%（80∕86）、97．67%（84∕86）、97．67%（84∕86），均顯著高于對照組：分別為69．77%（60∕86）、74．42%（64∕86）、72．09%（62∕86）、69．77%（60∕86），卡方檢驗的卡方值分別為：6．62、10．92、21．93、24．57，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2研究組和對照組ACT評分比較出院后第1、3、6月，研究組 ACT 評分分別為（21．00±1．84）、（22．78±1．19）、（24．41±0．58），均顯著高于對照組（分別為18．86±2．05、19．56±2．67、20．23±2．24），t檢驗的t值分別為：7．207、10．206、16．749，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

由上述結(jié)果可知，通過護(hù)理干預(yù)，可以提高哮喘患者對布地奈德福莫特羅吸入劑的依從性。吸入激素是治療哮喘的首選藥物，但國內(nèi)外很多研究均顯示，很多患者不能完全正確的使用吸入裝置。Captein L等〔4〕調(diào)查97例門診患者發(fā)現(xiàn)，僅有12．4%的患者能完全正確的使用吸入裝置。英國的Hawksworth G M等〔5〕研究顯示，很多哮喘患者吸入都保的流速未能達(dá)到最佳值，導(dǎo)致藥物效果不佳。廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的郭娥等〔6〕調(diào)查已經(jīng)使用過一定時間準(zhǔn)納器和都保的患者，結(jié)果示患者使用吸入裝置準(zhǔn)納器的正確率為45．1%（32∕71），都保使用的正確率為35．5%（11∕31）。

很多患者不能正確吸入藥物治療，護(hù)理干預(yù)顯得至關(guān)重要。本研究顯示，通過護(hù)理干預(yù)可以明顯提高患者使用都保的正確率。Captein L等〔4〕研究顯示，通過醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，門診復(fù)診時患者能完全正確的使用吸入裝置的正確率由12．4%升高至63．9%。本研究中，通過護(hù)理干預(yù)，顯著提高了對都保裝置的使用正確率，并且通過ACT評分也顯示，護(hù)理干預(yù)不僅可以避免藥物浪費(fèi)，還可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。護(hù)理干預(yù)，首先要培訓(xùn)護(hù)士，只有護(hù)士完全掌握吸入劑的用法用量，以及相關(guān)健康教育知識，才能正確指導(dǎo)患者用藥。其次，健康教育能幫助患者了解更多的哮喘防治知識，提高吸入治療的依從性和臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量〔7〕。馮梅等〔8〕對四川大學(xué)華西醫(yī)院156例門診的COPD穩(wěn)定期患者，調(diào)查其使用吸入裝置的現(xiàn)狀，結(jié)果示84．6%的患者因為知識缺乏而沒有規(guī)范進(jìn)行吸入治療。健康教育對提高依從性非常重要。另外，日常護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，掌握常規(guī)操作步驟后，許多患者在單獨(dú)操作時，會根據(jù)自己的理解來操作都保，導(dǎo)致很多錯誤出現(xiàn)，所以，必須告訴患者注意事項。例如都保為干粉吸入器，藥物顆粒極小，吸氣時感覺不到藥物吸入氣道屬于正?，F(xiàn)象，切不可因此停藥。從記憶心理學(xué)的角度看，患者首次學(xué)會使用都保裝置屬于短時記憶，短時記憶很容易被遺忘。復(fù)述是聯(lián)結(jié)短時記憶和長時記憶的一個必要的條件〔9〕，護(hù)理工作中，只有反復(fù)指導(dǎo)患者使用都保裝置，才能獲得長時記憶，從而保證長期正確使用都保裝置。張立宏等〔10〕對30例患者調(diào)查顯示，很多患者需多次教授才能完全掌握吸入方法。哮喘患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙〔11〕，對哮喘患者進(jìn)行心理護(hù)理，才能使患者更好地長期配合使用都保。最后，出院后患者得不到專業(yè)的指導(dǎo)，用藥過程中可能再次出現(xiàn)錯誤，導(dǎo)致病情反復(fù)，所以隨訪至關(guān)重要。

綜上所述，哮喘患者經(jīng)常出現(xiàn)不能正確使用吸入裝置的現(xiàn)象，護(hù)理干預(yù)可以顯著提高患者對吸入裝置的依從性，護(hù)理工作中，要加強(qiáng)對這些患者的干預(yù)，從而避免藥物浪費(fèi)，改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，提高護(hù)理質(zhì)量。

〔1〕中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組．支氣管哮喘防治指南（2016年版）〔J〕．中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（9）：675-697．

〔2〕蘇楠，林江濤，劉國梁，等．我國8省市支氣管哮喘患者控制水平的流行病學(xué)調(diào)查〔J〕．中華內(nèi)科雜志，2014，53（8）：601-606．

〔3〕崔姝梅，徐作軍．189例支氣管哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素使用方法的狀況調(diào)查〔J〕．中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（6）：418-419．

〔4〕CAPTEIN L，KASTELEIN J．Teaching to inhale；better utilization of powder inhalators after counseling and instruction〔J〕．Ned Tijdschr Geneeskd，2001，145（29）：1427．

〔5〕HAWKSWORTH G M，JAMES L，CHRYSTYN H．Characterization of the inspiratory manoeuvre when asthmatics inhale through a Turbohaler pre-and post-counselling in a communitypharmacy〔J〕．RespirMed，2000，94（5）：501-504．

〔6〕郭娥，張清玲，謝燕清，等．準(zhǔn)納器和都保吸入技術(shù)的調(diào)查〔C〕∕大連：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會——第十四次全國呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編．2013．

〔7〕熊洪，王懷蓮，潘碧，等．健康教育對哮喘患者吸入治療的依從性和療效的影響〔J〕．中華護(hù)理雜志，2006，41（7）：611-613．

〔8〕馮梅，朱晶，張焱林．吸入療法在穩(wěn)定期COPD患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查分析〔J〕．四川醫(yī)學(xué)，2011，32（12）：2008-2010．

〔9〕魯忠義，杜建政．記憶心理學(xué)〔M〕．北京：人民教育出版社，2005．

〔10〕張立宏，李家珍，李玉蓮，等．慢性氣道疾患患者使用吸入制劑出錯率的現(xiàn)況調(diào)查〔J〕．中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（3）：860-862．

〔11〕何權(quán)瀛．社會心理因素在哮喘發(fā)病與防治中的作用〔J〕．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（9）：518-519．

（責(zé)任編輯 李 楊）

The Effect of Nursing Intervention for Inhaling Budesonide and Formoterol Fumarate Powder in Patients with Asthma

Deng Xiaoli,Sun Danxiong
（Department of Respiration,The First People’s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650032,China）

Objective：To explore the nursing intervention program for inhaling budesonide and formoterol fumarate powder;to improve patients'compliance with budesonide and formoterol fumarate powder for inhalation after discharge through nursing intervention．Methods：The selected asthma patients who were treated with budesonide and formoterol fumarate powder were randomly divided into 2 groups with 86 patients in each of them．The control group was provided with the routine nursing（RN）while the experimental with group the nursing intervention（NI）．The patients were followed up for 6 months．Results:172 asthma patients were studied．There were 86 cases in the RN Group and NT Group．The day of discharge and the first,third,sixth months after discharge,the accurate of using the Turbuhaler was 86．05%,93．02%,97．67%,97．67%in NT group,it was significantly higher in NI group compared to that of the RN group（69．77%,74．42%,72．09%,69．77%）．In first,third,sixth months,ACT score was（21．00±1．84）,（22．78±1．19）,（24．41±0．58）in NI group,it was significantly higher compared to that of the RN group（18．86±2．05,19．56±2．67,20．23±2．24）,All P＜0．05．Conclusion:The nursing intervention can improve patients'compliance with budesonide and formoterol fumarate powder for inhalation．

asthma;nursing intervention;compliance

R472

A

2096-2266（2017）10-0093-04

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．024

云南省教育廳科學(xué)研究基金資助項目（2015C003Y）

2017-04-06

2017-06-22

鄧小麗，主管護(hù)師，主要從事呼吸系統(tǒng)護(hù)理研究．