楊杜明，張繼源，許三雄，張樹(shù)

（大理大學(xué)大理教學(xué)醫(yī)院骨科，云南大理671000）

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的近期療效

楊杜明，張繼源，許三雄，張樹(shù)

（大理大學(xué)大理教學(xué)醫(yī)院骨科，云南大理671000）

目的：評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的近期療效。方法：選擇2015年2月至2016年6月行經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者30例，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者腰腿痛緩解情況，改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。結(jié)果：所有病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～120 min，出血30～60 mL，術(shù)后1 d、1周及術(shù)后3月VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。術(shù)后3月以改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)23例，良4例，可3例，優(yōu)良率達(dá)90%，所有患者無(wú)一例發(fā)生硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷、感染等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查MRI顯示突出椎間盤基本消失。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥安全有效，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創(chuàng)手術(shù)

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛常見(jiàn)的疾病，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)行椎間盤切除，需要全麻，切除部分椎板和黃韌帶，手術(shù)損傷大，風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是一種治療腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比療效無(wú)明顯差異，且具有創(chuàng)傷更小，安全可靠，病情恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)〔1-2〕。我院自2015年2月至2016年6月開(kāi)展該技術(shù)治療30例腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)3個(gè)月以上嚴(yán)格保守治療無(wú)效或效果不佳的患者；②急性腰椎椎間盤突出患者，有明顯的神經(jīng)功能受損和并發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)根性疼痛。以上所有患者癥狀、體征及影像學(xué)應(yīng)相互吻合。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；②穿刺部位感染、椎間盤炎、椎體結(jié)核、椎體或椎管內(nèi)腫瘤的患者；③不能平臥或側(cè)臥，難以完成手術(shù)的患者；④中央椎管狹窄、椎間盤鈣化、Ⅱ度以上椎體滑脫、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或后突及椎間隙明顯狹窄的患者；⑤有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)的患者。

1.3 病例資料按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇在大理市第一人民醫(yī)院骨科住院治療的LDH患者30例，男20例，女10例；年齡20～71歲，平均40.8歲；病程3個(gè)月～5年，平均10.6個(gè)月，均為單節(jié)段的腰椎間盤突出，其中L4-5突出20例，L5-S1突出10例。

1.4 手術(shù)方法①手術(shù)器械：采用德國(guó)Joimax公司生產(chǎn)的Thessys脊柱椎間孔鏡內(nèi)鏡系統(tǒng)；②體位及麻醉：患者俯臥位于脊柱手術(shù)床上，采用1%利多卡因作局部麻醉；③標(biāo)記并穿刺定位：采用C型臂透視定位分別標(biāo)記出腰椎棘突中線、經(jīng)椎間盤上緣的水平線及髂脊體表線，然后視患者體形于該平面患側(cè)旁開(kāi)10～14 cm進(jìn)行穿刺，通常L4-5的外展穿刺角為30°～40°，L5-S1為40°～50°，理想的進(jìn)針點(diǎn)通常在正位X線透視下針尖位于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位X線透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上；④椎間盤造影：采用22號(hào)穿刺針通過(guò)18號(hào)穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間隙或突出的椎間盤內(nèi)，注射1～2 mL泛影葡胺、亞甲藍(lán)混合液（泛影葡胺與亞甲藍(lán)比例為9：1），進(jìn)行椎間盤造影；⑤椎間孔擴(kuò)大成型，建立工作通道：取出22號(hào)穿刺針，采用18號(hào)穿刺針插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為中點(diǎn)切一條約8 mm長(zhǎng)的皮膚小切口，沿導(dǎo)絲插入2 mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)棒，并沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)棒逐級(jí)插入3.5、4.5、5.5 mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)管，以逐級(jí)擴(kuò)大手術(shù)通路。逐級(jí)取出3.5、4.5 mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)管，沿2 mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)棒置入4 mm直徑的環(huán)鋸絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，插入導(dǎo)絲，取出環(huán)鋸和擴(kuò)張導(dǎo)棒，再沿導(dǎo)絲插入3 mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)棒，取出導(dǎo)絲，在X線透視下將3 mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)棒緊貼上關(guān)節(jié)突的前下緣，經(jīng)椎間孔小心地扣擊入椎管內(nèi)，沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)棒分別插入5.0、6.5、7.5 mm直徑的環(huán)鋸，再絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，并置入7.5 mm直徑的工作套管；⑥椎間盤髓核摘除：經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，使用不同型號(hào)的髓核鉗摘除突出、脫出或游離的髓核組織，并探查和松解神經(jīng)。最后，在雙極射頻輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形，反復(fù)沖洗殘存的髓核組織，雙極射頻止血，拔除外套管，縫合包扎傷口。

1.5 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甘露醇脫水3 d，術(shù)后臥床休息24 h時(shí)后佩帶腰圍下床活動(dòng)，進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，腰圍護(hù)腰1月，術(shù)后3月內(nèi)避免腰部過(guò)度負(fù)重〔3〕。

1.6 隨訪及療效評(píng)價(jià)讓患者定期門診復(fù)查，術(shù)后1 d、1周及3月分別進(jìn)行VAS評(píng)分，術(shù)后3月采用改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，所有數(shù)據(jù)均以表示，治療前后VAS評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)中出血量30～60 mL，手術(shù)時(shí)間60～120 min，術(shù)后住院時(shí)間3～7 d。30例患者術(shù)前VAS評(píng)分為（6.83±0.80）分，術(shù)后1 d VAS評(píng)分為（0.50± 0.25）分、術(shù)后1周VAS評(píng)分為（1.05±0.45）分、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分為（0.90±0.30）分。術(shù)后1 d、1周及3個(gè)月的VAS評(píng)分值均較術(shù)前顯著降低（P＜0.01）。術(shù)后3月以改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)23例，良4例，可3例，優(yōu)良率90%，療效滿意。

3 討論

LDH是脊柱外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因〔4〕，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)需要廣泛分離椎旁肌，切除部分椎板和黃韌帶，手術(shù)損傷大，出血多，對(duì)脊柱骨性結(jié)構(gòu)破壞較多，影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后瘢痕和組織黏連可引起椎間盤切除術(shù)后并發(fā)癥〔5〕。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于LDH的治療已成為不可阻擋的趨勢(shì)〔6〕。PTED技術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)的一種，能夠進(jìn)入椎管內(nèi)直接對(duì)神經(jīng)根松解和減壓，手術(shù)不經(jīng)過(guò)狹窄的Kambin三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，有效降低了穿刺和置管過(guò)程中對(duì)神經(jīng)根的損傷〔7-8〕。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，PTED技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

PTED術(shù)中可采用的麻醉方式有3種，分別是局麻、硬膜外麻醉和全麻，3種麻醉方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前以局麻麻醉應(yīng)用較多。局麻麻醉下，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患者處于清醒狀態(tài)，術(shù)者與患者可進(jìn)行及時(shí)和必要的交流與溝通，患者將術(shù)中疼痛感受迅速地反饋給術(shù)者，以幫助醫(yī)生了解和判斷手術(shù)的安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。造影劑與亞甲藍(lán)混合液椎間盤注射可進(jìn)行疼痛復(fù)制和椎間盤造影，可以進(jìn)一步明確責(zé)任椎間盤，亞甲藍(lán)可將退變、受損的椎間盤組織染成藍(lán)色，對(duì)神經(jīng)根、纖維環(huán)、硬膜囊?guī)缀醪蝗旧?，從而在增加了需切除目?biāo)的精確性的同時(shí)，降低了手術(shù)損傷神經(jīng)根、脊髓的風(fēng)險(xiǎn)〔9-10〕。

各種脊柱微創(chuàng)手術(shù)有其各自的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)適應(yīng)證相輔相成，應(yīng)根據(jù)突出椎間盤的不同，選擇相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)方法，才能取得良好的手術(shù)效果，最大程度的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，最終使患者獲得滿意的療效。本研究所有患者均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，隨訪3月，療效滿意，結(jié)果令人鼓舞，證實(shí)PTED是治療LDH的有效方法之一，近期療效確切，確實(shí)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小，幾乎不影響脊柱自身的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定性，療效確切，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，極大地減少了患者痛苦。雖然PTED具有上述諸多優(yōu)勢(shì)，但仍存在不足與局限性，其學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)而陡峭，要求術(shù)者具備豐富的脊柱開(kāi)放手術(shù)及在內(nèi)窺鏡下手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中需反復(fù)利用C臂透視，增加了醫(yī)務(wù)人員的放射線暴露，對(duì)于髂嵴位置較高或脫垂游離型L5-S1段的椎間盤突出，因髂嵴阻擋、穿刺困難、操作空間狹小、難以達(dá)到靶點(diǎn)位置等原因，常常無(wú)法徹底摘除突出的椎間盤組織，手術(shù)療效不佳。但是相信在不久的將來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，PTED的學(xué)習(xí)曲線將不斷降低，更多的脊柱外科醫(yī)生將能夠掌握和運(yùn)用該技術(shù)，PTED將有更廣闊的應(yīng)用前景，遠(yuǎn)期療效也有待繼續(xù)研究和觀察。

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Short-term Efficacy of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy in the Treatment of the Single-segment Lumbar Disk Herniation

Yang Duming,Zhang Jiyuan,Xu Sanxiong,Zhang Shu
（Department of Orthopaedic,Dali Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000，China）

Objective：To evaluate the short-term efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disk herniation.Methods：This study selected randomly 30 patients with single-segment lumbar disk herniation on whom percutaneous transforaminal endoscopic nucleus pulposus discectomy was conducted from February 2015 to June 2016.The clinical efficacy of treatment was evaluated by using the pain visual analog scale（VAS score）and the criteria of the improved Macnab.Results：All the surgeries on the 30 patients were successfully completed with the operation time of 60-120 min and blood loss of 30-60 mL.The postoperative VAS score within one day,one week and three months after surgery was significantly lower than the preoperative one.The comparative result（P＜0.01）showed significantly statistical differences.According to the criteria of the improved Macnab evaluation,the excellence rate was much higher with excellent in 23 cases and good in 4 cases,and the rate of excellent and good was 90%.There were no complications such as dural rupture,nerve root injury,infection and other complications in all patients,and MRI examination showed that the protrusion of intervertebral discs basically disappeared.Conclusion：Percutaneous lumbar disc herniation is a safe and effective way to treat the patients with lumbar disc herniation with less trauma,less blood loss, faster rehabilitation,shorter postoperative hospital stay and other advantages alike.

lumbar disc herniation;transforaminal endoscopy;minimally invasive surgery

R681.5+3

B

2096-2266（2017）08-0041-03

10.3969∕j.issn.2096-2266.2017.08.010

（責(zé)任編輯 董杰）

2016-11-14

2017-01-20

楊杜明，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷外科、脊柱外科研究.