張 旭

(南通市第三人民醫(yī)院腎內科，江蘇 南通 226006)

老年血液透析患者低血壓并發(fā)癥防治的實踐與體會

張 旭

(南通市第三人民醫(yī)院腎內科，江蘇 南通 226006)

隨著社會發(fā)展及醫(yī)療水平的不斷提高，我國已步入老齡化社會，進行血液透析的老年患者也日益增多。血液透析作為一種替代性治療是治療腎臟疾病及某些免疫代謝和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的有效手段，但也會出現(xiàn)低血壓、高血壓、心律失常、肌肉痙攣等臨床并發(fā)癥，嚴重影響老年透析患者的情緒，打擊治療疾病的信心，降低了治療疾病的依從性和主動性，增加透析死亡率[1]。本文總結本院實施血液透析的老年患者最常見的低血壓并發(fā)癥，分析其原因并總結其治療現(xiàn)狀，談談自己的實踐與體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2016年9月間在我科行常規(guī)血液透析的36例老年患者作為研究對象，其中男性22例，女性14例，年齡在63～77歲之間，平均年齡(68.9±5.4)歲。基礎疾?。郝阅I小球腎炎13例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病5例，痛風性腎病3例，慢性腎炎2例，其它4例。

1.2 方法 36例老年患者常規(guī)血液透析2～3次/周，個別患者1次/周。

1.3 低血壓診斷標準 透析中低血壓是指透析中收縮壓 降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上并有低血壓的臨床癥狀。

2 結果

2547例次透析治療中低血壓發(fā)生694例次，發(fā)生率為27.25%。發(fā)生時間：治療2h內發(fā)生37例次，2～3h發(fā)生168例次，3～4h發(fā)生489例次。

3 低血壓并發(fā)癥防治的實踐與體會

3.1 要重視老年血液透析患者低血壓并發(fā)癥 老年人由于其特殊的生理原因，尤其是伴有心血管疾病的患者通常表現(xiàn)為血液動力不穩(wěn)定，機體耐受程度差等，很難達到充分性透析，所以老年患者血液透析心血管系統(tǒng)并發(fā)癥較多，也較為復雜。而低血壓老年透析患者最常見并發(fā)癥之一，有文獻報道其發(fā)生率約50%～75%，一般在透析3h后出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)常伴有出汗、頭暈、周身不適等癥狀，老年患者較年輕患者更易出現(xiàn)此并發(fā)癥，且后果也更為嚴重，并且容易同時合并其他并發(fā)癥，其后果也不堪設想[2]。因此對于老年患者尤其是有心血管基礎疾病的患者在血液透析的過程中首先應特別重視。

3.2 充分了解患者透析前的血壓情況，合理使用降壓藥物 血壓是影響血流量的最主要因素，透析前了解患者的血壓情況十分必要，對于常規(guī)服用降壓藥的老年患者指導其在透析當日停服降壓藥1次或減少降壓藥物量，采用短效藥物為宜。

對常規(guī)血壓較低者，除透析前停用或減少降壓藥的用量，也可在透析前用血漿代制品預沖整條血液通路，以避免引血時導致的低血壓。對于血壓偏低者，可運用高鈉、低溫透析或序貫透析。因高鈉透析可維持透析中血液溶質的穩(wěn)定以及增加血漿的再充填，進而維持透析中血壓的穩(wěn)定，透析中血壓較低患者可酌情使用紅細胞懸液、血漿、白蛋白、高滲糖等。而對于血液透析中存在高血壓需臨時給藥時，也需從最小劑量開始使用，同時透析中應嚴密觀察血壓的變化，根據(jù)患者情況合理安排監(jiān)測血壓的間隔時間。

3.3 根據(jù)個體差異制定透析方案 通常常規(guī)行血液透析的老年患者都采用每周2～3次的透析，每次約3～4.5h。因血漿再充盈時間慢，除了常規(guī)緩慢并均等超濾外，在透析一定時間暫停超濾10～20min再繼續(xù)進行超濾，可減少抽搐、心慌等癥狀。對于經(jīng)常反復出現(xiàn)低血壓的患者可根據(jù)實際情況選擇(1)序貫透析，即在透析前1h不透析單超，快速脫水，使血漿滲透壓得以維持；(2)低溫透析，即將透析液的溫度調至35.5～36.5℃，可防止熱應激引起的副作用；(3)高鈉透析，即在透析開始時將鈉濃度調至150mmol/L，在結束前1h調至140mmol/L[3]。

3.4 透析過程中嚴密觀察病情變化 安排有經(jīng)驗的護理人員一對一密切觀察患者生命體征，尤其是血壓的變化趨勢。由于老年患者血管反應能力差，在出現(xiàn)低血壓時仍沒有臨床癥狀，所以不能按常規(guī)1h測1次生命體征，應做到勤巡視，勤觀察、勤詢問，嚴密觀察患者的神志面色及有無低血壓先兆癥狀，如常見的打哈欠、背部發(fā)酸、部分患者表現(xiàn)為腸痙攣及便意等，這些癥狀都或多或少的提示了血容量不足及低血壓發(fā)生的可能，少部分患者沒有血壓逐步下降的過程，即出現(xiàn)血壓驟降。在透析中后期特別注意隨著超濾量的增加和快速超濾，應15～30min測量1次，如果遇有血壓下降、心率加快或脈壓差縮小趨勢時，更應密切觀察生命體征的變化，直至穩(wěn)定[4]。

3.5 注重飲食療法改善全身功能代謝狀態(tài) 老年患者胃腸功能減退，普遍存在營養(yǎng)不良，再加上血液透析治療患者常伴有蛋白質和氨基酸的丟失，所以日常膳食原則應適當放寬，比如蛋白質和能量攝入量應相對平時較高。但對營養(yǎng)不良，食欲差的患者及分解代謝亢進和外傷患者必須給予加用口服氨基酸制劑或輸入氨基酸和葡萄糖，患者的蛋白質狀態(tài)才能得到恢復，還應補充維生素和微量元素，指導患者記飲食日記，教給患者飲食計算方法，使患者能根據(jù)自己的飲食習慣合理安排飲食，從而改善全身功能代謝狀態(tài)。

4 總結

總之，對于老年患者，要重視老年血液透析患者低血壓并發(fā)癥，充分了解患者透析前的血壓情況并合理使用降壓藥物，積極控制好原發(fā)病，根據(jù)個體差異靈活制定透析方案，透析過程中嚴密觀察病情變化，注重飲食療法改善全身功能代謝狀態(tài)等，做好這些才能降低老年患者低血壓的發(fā)生率，改善老年患者的體質，提高生活質量。

[1] 趙袁圓，王毅，林萍，等. 112例老年糖尿病腎病血液透析患者家庭關懷度現(xiàn)狀及其影響因素研究[J]，《中國護理管理》，2016，16(4)：488-491.

[2] 李永剛.淺談進行血液透析的老年患者常見的并發(fā)癥及應對措施[J]，《當代醫(yī)藥論叢》，2016，14(18)：26-27.

[3] 莫繼安，艾俊英，魏蓉，等.血液透析濾過補液管用于血流量不足透析患者的體會[J]，《基層醫(yī)學論壇》，2014，18(25)：3453-3454.

[4] 王正康，劉麗，周莉，等.老年血液透析患者的臨床特點分析[J]，《華西醫(yī)學》，2015，30(2)：2212-2215.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.080

2095—9559(2017)05—3447—02

2016-10-17