韓淑花+周彩云+杜麗妍

【摘 要】 白塞病累及眼部者常表現(xiàn)為葡萄膜炎，預(yù)后不佳，需要局部或者全身運(yùn)用激素治療。房定亞教授為著名的風(fēng)濕病專家，臨床中根據(jù)白塞病血管炎的病理表現(xiàn)，以甘草瀉心湯加減治療白塞病合并葡萄膜炎急性期，以四妙勇安湯加減治療緩解期，取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】 白塞??；葡萄膜炎；甘草瀉心湯；四妙勇安湯；房定亞

白塞病又稱口-眼-生殖器綜合征，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，其病理表現(xiàn)為血管炎，全身大、中、小動(dòng)脈均可累及，是一種全身性、慢性、血管炎癥性疾病。眼部受累者預(yù)后不佳，常表現(xiàn)葡萄膜炎，反復(fù)發(fā)作，最終致盲，值得臨床重視。

房定亞教授長期從事風(fēng)濕性疾病的臨床研究，中醫(yī)藥理論造詣深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證中廣泛汲取和采納現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的研究成果，中西醫(yī)結(jié)合，善于運(yùn)用中醫(yī)理論重新認(rèn)識疾病的病理改變，深入探討疾病的本質(zhì)，現(xiàn)介紹房定亞教授治療白塞病合并葡萄膜炎經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1 分期論治

葡萄膜炎是白塞病常見的表現(xiàn)之一，發(fā)生率為70%以上[1]，通常在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)發(fā)生，一般發(fā)病年齡約30歲，多雙眼受累，男性葡萄膜炎的發(fā)病率明顯高于女性，臨床若不及時(shí)治療，容易失明，文獻(xiàn)報(bào)道約25%的患者視力下降，未經(jīng)治療的患者通常在5年內(nèi)視力永久喪失[2]。白塞病屬中醫(yī)學(xué)“狐惑病”范疇，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》中指出：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面乍赤乍黑乍白；蝕于上部則聲暍，甘草瀉心湯主之?！边€指出：“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當(dāng)歸散主之?！迸R床治療選方以甘草瀉心湯及赤小豆當(dāng)歸散較多。房定亞教授認(rèn)為，根據(jù)患者口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼部充血疼痛等表現(xiàn)，屬于濕熱蘊(yùn)毒成瘀之證，且其病理表現(xiàn)為血管炎，分期采用四妙勇安湯聯(lián)合甘草瀉心湯及赤小豆當(dāng)歸散治療白塞病，效果較好。

在本病的急性期，主要表現(xiàn)為前房炎癥浸潤，出現(xiàn)睫狀肌炎引起的調(diào)節(jié)障礙造成眼的損傷，進(jìn)一步出現(xiàn)眼內(nèi)壓升高，引起角膜水腫，虹膜、周邊角膜及晶體的粘連，通過房水動(dòng)力學(xué)的改變而影響視力[3]。此期降低眼壓為第一要?jiǎng)?wù)。房定亞教授認(rèn)為，眼壓高病理在于炎癥引起的房水生成過多或排出不暢，中醫(yī)學(xué)考慮為水液運(yùn)行不暢，且目赤如鳩眼，房定亞教授擅用大黃、芒硝合甘草瀉心湯加減治療?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃、芒硝具有類似輸液治療的血液稀釋作用，通過藥物的滲透壓作用，調(diào)動(dòng)機(jī)體的自身體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而達(dá)到解除微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織和細(xì)胞正常代謝及正常血流供給的目的。房定亞教授根據(jù)甘草瀉心湯應(yīng)用，選擇生甘草、炙甘草合用，治療口腔潰瘍。甘草性平味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥等功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》指出：“甘草味甘平，無毒，主治五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力氣，金瘡腫，解毒?！闭f明甘草具有扶助正氣、祛除邪氣之功效?，F(xiàn)代藥理研究也表明，甘草的主要成分甘草甜素、甘草次酸和甘草苷、總黃酮等有防治潰瘍的作用，能促進(jìn)潰瘍面的愈合。此外，甘草的成分甘草酸苷、甘草黃酮還具有類糖皮質(zhì)激素樣抗炎作用，而無明顯糖皮質(zhì)激素的其他不良反應(yīng)，故臨床上可生甘草、炙甘草配合使用，生甘草清熱解毒，炙甘草顧護(hù)脾胃，協(xié)同增效。房定亞教授認(rèn)為，熱毒損傷絡(luò)脈，可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，加用赤小豆、蒲黃、牡丹皮、赤芍等活血通絡(luò)；蘇葉、薄荷清熱利濕解毒；兒茶收濕斂瘡，促進(jìn)潰瘍愈合；酌加生地黃補(bǔ)腎，對抗糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。諸藥合用，共奏清熱利濕、活血解毒之效。

病情緩解期，緩則治本。從白塞病的基本病理表現(xiàn)血管炎出發(fā)，房定亞教授常采用四妙勇安湯治療。四妙勇安湯出自《驗(yàn)方新編》，具有清熱解毒、活血止痛之功效，原用于治療熱毒熾盛之脫疽，《中醫(yī)方劑臨床手冊》中指出：“本方重用銀花清熱解毒為主藥；玄參滋陰清熱為輔藥；當(dāng)歸和血和營為佐藥；甘草和中解毒為使藥。本方特點(diǎn)，藥味少，效用專。治療脫疽潰爛，熱毒正盛，而陰血耗傷者，甚為合適?！鼻椰F(xiàn)代藥理研究顯示，四妙勇安湯合方具有抗炎、解毒、擴(kuò)張血管的功效[4-5]。房定亞教授認(rèn)為，其熱毒病機(jī)與白塞病中醫(yī)病機(jī)相同，白塞病、大動(dòng)脈炎等疾病表現(xiàn)為熱毒壅盛之血管炎者，均可加減應(yīng)用[6]。熱毒癥狀明顯者，金銀花、當(dāng)歸、玄參量可加至30 g。此外在臨證中若患者表現(xiàn)以出血為主，伴有舌質(zhì)紅絳、脈細(xì)數(shù)時(shí)常選用犀角地黃湯（水牛角30 g、生地黃20 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g）清營涼血止血為治。根據(jù)癥狀，出血明顯者，加用槐花、黃芩、白茅根、紫草等止血藥；滲出、血瘀較為突出者，加用柴胡、大黃等化瘀藥[7]。

2 病案舉例

患者，男，28歲，2015年4月12日初診。間斷口腔潰瘍10年余，視力下降1年余?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍未予重視，未系統(tǒng)診治。此后間斷發(fā)作，熬夜及壓力大時(shí)明顯。2014年

4月無明顯誘因出現(xiàn)雙眼發(fā)紅，視力下降，就診于北京某醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)眼壓高，考慮白塞病、葡萄膜炎，予醋酸潑尼松片40 mg，每日1次，口服；環(huán)孢素50 mg，每日2次，口服，抑制免疫。服藥后眼部癥狀改善，激素逐漸減量。2014年8月因勞累后再次復(fù)發(fā)，并發(fā)現(xiàn)雙眼白內(nèi)障，行手術(shù)治療。術(shù)后繼續(xù)口服醋酸潑尼松片，每次15 mg，每日1次，口服；環(huán)孢素每次50 mg，每日2次，口服。病情不穩(wěn)定，間斷發(fā)作，為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合診治來本院就診。癥見：口腔潰瘍1處約1 cm×2 cm，雙眼結(jié)膜發(fā)紅，時(shí)有流淚，眼壓偏高[雙眼壓

25 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），左眼視力0.1，右眼視力0.4]，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無結(jié)節(jié)紅斑、無外陰部潰瘍，滿月臉，面部散在痤瘡，小便調(diào)，大便干結(jié)，3～4 d 1次。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：①白塞?。虎谄咸涯ぱ住Ｖ嗅t(yī)診斷：狐惑病，辨證濕熱蘊(yùn)毒。處方：生大黃（后下）8 g、芒硝（分沖）3 g、炙甘草8 g、生甘草8 g、赤小豆30 g、赤芍15 g、槐米10 g、牡丹皮10 g、生蒲黃10 g、蘇葉10 g、薄荷5 g、兒茶3 g、生地黃15 g。7劑，水煎，分2次早、晚溫服。并囑少熬夜，忌辛辣刺激飲食。

2015年4月19日二診，患者眼壓恢復(fù)正常

（18 mm Hg），仍有結(jié)膜發(fā)紅，口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，面部痤瘡，汗多。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：炙甘草8 g、生甘草10 g、車前草30 g、生石膏（先煎）60 g、赤小豆30 g、赤芍15 g、槐米10 g、牡丹皮10 g、生蒲黃10 g、蘇葉10 g、薄荷5 g、兒茶3 g、生地黃15 g。14劑。繼服醋酸潑尼松每次15 mg，每日1次，口服；環(huán)孢素每次50 mg，每日2次，口服。

2015年5月10日三診，患者結(jié)膜基本不紅，眼壓正常（20 mm Hg），口腔潰瘍不明顯，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：金銀花20 g、當(dāng)歸20 g、玄參20 g、甘草10 g、車前草30 g、

石斛20 g、槐米10 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、生蒲黃8 g、蘆根20 g、赤小豆30 g。

30劑，水煎，分2次早、晚溫服。醋酸潑尼松減至每次10 mg，每日1次，口服；環(huán)孢素每次

50 mg，每日2次，口服。

2015年6月7日四診，患者因熬夜加班后查眼壓較前升高（眼壓37 mm Hg，左眼視力0.1，右眼視力0.6），無明顯自覺癥狀，口腔潰瘍未犯，面部痤瘡，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：金銀花30 g、當(dāng)歸30 g、玄參30 g、生甘草10 g、槐米10 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、蘆根20 g、赤小豆30 g、生石膏60 g（先煎）、知母10 g、車前子（包煎）30 g。30劑。繼續(xù)醋酸潑尼松每次10 mg，每日1次，口服；環(huán)孢素減至每次25 mg，每日2次。囑患者避免熬夜，多休息，避免辛辣刺激飲食。

目前，患者間斷隨診1年，已將醋酸潑尼松及環(huán)孢素停用，規(guī)律口服中藥，眼壓恢復(fù)正常，口腔潰瘍發(fā)作次數(shù)明顯減少。

3 參考文獻(xiàn)

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南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，10（6）：27-29.

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[6] 張穎，曹玉璋，房定亞.房定亞教授對風(fēng)濕病病因病機(jī)的認(rèn)識及治療特色（續(xù)3）[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：44-46.

[7] 周婉瑜.從絡(luò)病治療葡萄膜炎的感悟[J].中醫(yī)雜志，2009，50（11）：977-978.

收稿日期：2016-11-24；修回日期：2017-01-06